陳禮榮 葉曉莉

腦卒中是老年群體的多發(fā)病、常見病[1],由于老年腦卒中病人機(jī)體內(nèi)各系統(tǒng)組織功能逐漸衰弱,易遺留不同程度的功能障礙,比如吞咽功能障礙、認(rèn)知功能障礙、肢體的痙攣、偏癱等,其中吞咽功能障礙發(fā)生率較高,約為30%～80%[2]。研究表明,引起吞咽功能障礙的病因很多,除了腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、神經(jīng)退行性變等因素,肌肉功能衰弱也是其重要高危因素[3-4]。2012年Kuroda等提出“肌少癥性吞咽障礙”這一名詞概念,其定義是指全身骨骼肌與吞咽相關(guān)肌群肌功能及容量減退引起的吞咽障礙。本研究旨在分析老年腦卒中病人肌少癥與卒中后吞咽功能障礙的關(guān)系,以期為臨床干預(yù)卒中后吞咽功能障礙提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年11月至2021年4月我院收治的119例老年腦卒中病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且經(jīng)CT或MRI檢查確診為單側(cè)腦梗死或腦出血;(2)首次發(fā)病,發(fā)病時(shí)間≤24 h;(3)NIHSS得分≤15分的輕中型卒中者;(4)年齡≥60歲;(5)均接受標(biāo)準(zhǔn)方案治療;(6)神志清楚,生命體征平穩(wěn);(7)知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有吞咽功能障礙史;(2)雙側(cè)多發(fā)病灶;(3)腦血管畸形、出血性腦梗死、凝血功能異常、精神類疾病者;(4)病灶同時(shí)累及前循環(huán)和后循環(huán);(5)無法配合完成肌少癥與吞咽功能等評估;(6)存在嚴(yán)重感染,多臟器功能損害或惡性腫瘤疾病者;(7)臨床資料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調(diào)查表:由研究者自制,內(nèi)容主要包括疾病相關(guān)資料與一般人口學(xué)資料等。

1.2.2 肌少癥評估:在最新的亞洲及歐洲肌少癥共識(shí)中均提出,針對特殊人群的研究應(yīng)選取特定的測量工具評估肌少癥[6-7],本研究在病人入院24 h內(nèi)選用簡易五項(xiàng)評分問卷(SARC-F)量表對肌少癥進(jìn)行篩查。SARC-F量表包含5個(gè)條目,即肌肉力量、攀爬樓梯、座椅起立、輔助行走、跌倒次數(shù),總分為0～10分,評分越高代表肌少癥越嚴(yán)重,臨床一般將SARC-F量表評分≥4分診斷為肌少癥。

1.2.3 吞咽功能障礙評估:在病人入院24 h內(nèi)及3個(gè)月隨訪時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(SSA)進(jìn)行評估[8]。第1步:首先對受試者頭部與軀干的控制、唇閉合、咽反射、意識(shí)、呼吸方式、自主咳嗽、聲音強(qiáng)弱(發(fā)a、i音)進(jìn)行測試,總分8～23 分,如無異常,可進(jìn)行下一步;第2步:重復(fù)3次飲約5 mL水,觀察受試者聲音質(zhì)量、有無口角流水、哽咽、咳嗽,吞咽時(shí)有無喉部運(yùn)動(dòng)及反復(fù)的喉部運(yùn)動(dòng)。總分5～11分,若完成2次以上,可進(jìn)行下一步;第3步:飲水60 mL,觀察受試者可否完全飲完、咳嗽、哽咽、聲音質(zhì)量,總分5～12分。SSA量表總分為18～46分,評分越高表明吞咽功能越差。若在評定過程中其中任意一項(xiàng)發(fā)生異常,評估即終止,后續(xù)未評估項(xiàng)目的分值均以最高分計(jì)算。SSA等級(jí)劃分:評分≤18分,判定為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級(jí),提示通過SSA評定過程;評分為19～25分,判定為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ級(jí),提示未通過60 mL吞水試驗(yàn);評分為26～31 分,判定為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅲ級(jí),提示未通過5 mL吞水試驗(yàn);評分為32～46分,判定為誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅳ級(jí),說明初步臨床檢查存在異常。評分越高,等級(jí)越高,發(fā)生誤吸的可能性越大。誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅰ級(jí)病人納入非吞咽功能障礙組,誤吸風(fēng)險(xiǎn)Ⅱ～Ⅳ級(jí)病人納入吞咽功能障礙組。

1.3 標(biāo)本采集和檢測 分別于入院24 h內(nèi)抽取肘部靜脈血5 mL置入抗凝負(fù)壓管,行離心處理,取血清后檢測血常規(guī)等指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 肌少癥與卒中后吞咽功能障礙發(fā)生情況 119例老年腦卒中病人發(fā)生肌少癥共25例,發(fā)生率為21.01%;發(fā)生卒中后吞咽功能障礙共42例,發(fā)生率為35.29%。

2.2 肌少癥與卒中后吞咽功能障礙的相關(guān)性分析 119例老年腦卒中病人SARC-F和SSA量表評分分別為(4.52±0.34)分和(28.34±3.28)分。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明,老年腦卒中病人肌少癥評分與卒中后吞咽功能障礙評分呈顯著正相關(guān)(r=0.624,P<0.01)。

2.3 吞咽功能障礙組與非吞咽功能障礙組基線資料比較 2組間性別、BMI,合并高血壓、高脂血癥、肝功能衰竭比例差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而年齡,合并糖尿病、慢性心辦衰竭(心衰)、腎功能衰竭、營養(yǎng)不良、每天活動(dòng)時(shí)間>30min、肌少癥比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 2組病人基線資料比較(n,%)

2.4 老年腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙的影響因素分析 以單因素分析篩選P<0.05的因素為自變量,以老年腦卒中后是否發(fā)生吞咽功能障礙為因變量,進(jìn)行多因素Logistic分析。結(jié)果顯示,年齡> 70歲、糖尿病、慢性心衰、營養(yǎng)不良、肌少癥是老年腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙的危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。

表2 老年腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肌少癥被認(rèn)為是老年綜合征的一種,伴有生活質(zhì)量降低、殘疾甚至死亡。臨床認(rèn)為肌少癥是除了老年癡呆、嚴(yán)重消耗性疾病、腦血管疾病、外傷等疾病外造成老年人功能受限的重要原因之一,可降低自理能力,影響其正常生活。肌少癥會(huì)降低全身肌肉功能與容量,同時(shí)也會(huì)累及與吞咽功能相關(guān)的肌肉,如腭咽肌、下頜舌骨肌、頦舌肌等,影響吞咽功能[9]。肌少癥性吞咽障礙廣泛存在于老年群體中,但容易被忽視,且無法獲得及時(shí)有效的治療。日本一項(xiàng)研究表明,肌少癥性吞咽障礙患病率高達(dá)35.1%[10];韓國一項(xiàng)研究顯示,老年人肌少癥性吞咽障礙發(fā)病率約為5.9%[11]?，F(xiàn)階段我國對于肌少癥性吞咽障礙的流行病學(xué)資料還缺乏全國范圍內(nèi)調(diào)查,李雯艷等[12]研究表明,60歲及以上的老年人肌少癥性吞咽障礙的患病率為4.0%;薄瑩瑩等[13]研究表明,老年肌少癥病人中并發(fā)吞咽功能障礙的檢出率為66.28%。

腦卒中會(huì)損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng),導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙和吞咽障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥,降低病人肌肉質(zhì)量及營養(yǎng)狀況,誘發(fā)或加重肌少癥。腦卒中會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能產(chǎn)生不同程度的缺損,一般情況下合并肌少癥可能會(huì)進(jìn)一步加重神經(jīng)功能缺損程度,影響腦卒中病人的預(yù)后及生命質(zhì)量,而腦卒中病人會(huì)降低活動(dòng)強(qiáng)度及耐量,縮短活動(dòng)時(shí)間,從而增加肌少癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Maeda等[14]研究報(bào)道,選取入院前無吞咽障礙的102例老年病人,入院第2天后禁止口服攝入,2個(gè)月后采用功能性口服攝入量表評估,證實(shí)骨骼肌指數(shù)下降是吞咽障礙的預(yù)測因素。此外,肌少癥相關(guān)因素,如活動(dòng)、認(rèn)知和營養(yǎng)也是預(yù)測吞咽障礙的重要因素?？谇粩z入量減低,認(rèn)知功能下降,全身活動(dòng)包括但不限于吞咽活動(dòng)減少,均可引起肌肉萎縮、營養(yǎng)不良,增加吞咽障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在腦卒中病人中,除了病灶部位與大小外,與增齡有關(guān)的肌肉萎縮和肌肉容量減少也與吞咽障礙密切相關(guān)[3]。

本研究基于多因素Logistic回歸分析篩選出了年齡> 70歲、糖尿病、慢性心衰、營養(yǎng)不良、肌少癥是老年腦卒中后發(fā)生吞咽功能障礙的危險(xiǎn)因素。隨著年齡增大,機(jī)體肌肉容量與力量會(huì)逐步減退,超過50歲后,肌肉量會(huì)以每年1%～2%的速度下降,約80歲時(shí)肌肉總量共下降約30%;同時(shí),在50～60歲時(shí),肌肉力量約下降1.5%,往后會(huì)下降3%[15]。吞咽障礙的發(fā)生發(fā)展與吞咽、咀嚼相關(guān)肌群肌量或力量減弱有著直接影響。Machida等[16]研究表明,舌肌質(zhì)量減退會(huì)降低張口力和舌的壓力,減弱舌肌運(yùn)送能力,產(chǎn)生口腔期吞咽障礙;同時(shí),咽部肌肉萎縮,也會(huì)減弱咽縮肌力量,造成口腔食物向下運(yùn)送困難,產(chǎn)生咽期吞咽障礙。此外,與年齡相關(guān)的腸道菌群變化、體內(nèi)激素變化、神經(jīng)功能退化也會(huì)對肌肉質(zhì)量與力量產(chǎn)生影響,進(jìn)一步引發(fā)吞咽障礙。石敏等[17]報(bào)道,糖尿病病人體內(nèi)存在糖代謝紊亂,可加快蛋白代謝分解,致肌肉含量下降;此外,糖尿病并發(fā)周圍神經(jīng)病變,可減少肌肉活動(dòng),導(dǎo)致肌肉量與力量減退。慢性心衰病人心臟射血分?jǐn)?shù)下降,會(huì)降低肌肉血供量,影響肌肉生成[18]。吞咽相關(guān)肌群的肌肉以Ⅱ型肌纖維為主,營養(yǎng)狀況易影響其生理功能,因此營養(yǎng)不良可降低吞咽肌群功能,誘發(fā)吞咽障礙[19]。肌少癥發(fā)展至后期會(huì)累及吞咽相關(guān)肌群,如頦舌骨肌和舌肌,影響吞咽功能。

綜上所述,肌少癥或許可以成為卒中后吞咽障礙相關(guān)的可干預(yù)因素,為卒中后吞咽障礙的防治提供了臨床線索。