“膜”理論在腹膜后腫瘤切除術中的應用

鄒瞭南 陳鈺榕 駱昱煜 何耀彬 黎國偉 陳國濱 馬偉杰 陳志強

(廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院 廣東省中醫(yī)院肛腸外科,廣州 510120)

腹膜后腫瘤是一種少見的發(fā)生在腹膜后間隙的軟組織腫瘤,瘤體一般大于10 cm[1,2]。傳統(tǒng)腹膜后腫瘤切除手術切口大,為顯露往往需要切斷腹壁肌肉,而且位置深,涉及重要臟器多,手術風險高,技術難度大,尤其是在肥胖等病例中操作尤為困難。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展,腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術成為腹膜后腫瘤手術的優(yōu)先選擇[3,4]。以往在結腸系膜的解剖中,結腸系膜附著點發(fā)現(xiàn)有一層菲薄的結締組織,沿著這層天然的分隔,能夠輕松將腸系膜和腹壁進行分離解剖,也就是Toldt的筋膜理論[5],但直至腹腔鏡微創(chuàng)手術興盛的今天才得到進一步的重視和應用。篠原尚等[6]提出的“膜的解剖”,Coffey等[7]提出的“系膜解剖”、“腸系膜器官論”,龔建平等[8]提出的外科“膜”解剖理念和“第五轉移”,對手術層面及各間隙的游離技巧進行了詳細的闡述,優(yōu)化手術步驟,使腹部臟器切除進入“膜”外科時代[9]?；谖覀兗韧罅康母骨荤R腹腔手術(胃腸肝膽胰)的臨床實踐及對“膜”理論指導下的手術解剖理解,我們體會以尋找“膜間隙”與“融合筋膜”平面為基礎的腹膜后腫瘤切除術,解剖標志明顯,層次清晰,出血量少,切除率高。2012年3月～2023年3月我們在“膜”理論指導下切除20例腹膜后腫瘤,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例,男11例,女9例。年齡31～76歲,平均57歲。腹部不適4例,發(fā)現(xiàn)腹部腫物伴血壓升高1例,查體發(fā)現(xiàn)腹部腫物6例,其余9例均為體檢腹部CT提示腹膜后腫瘤。6例腹膜后惡性腫瘤切除后復發(fā)(1例術后第3次復發(fā)入院,術后病理為脂肪肉瘤;其余5例均為術后第1次復發(fā)入院,術后病理分別為脂肪肉瘤3例,腺癌1例,平滑肌肉瘤1例)。術前B超、CT或MR檢查提示腹膜后間隙實性占位,腫瘤直徑≤5 cm 5例,>5～10 cm 4例,>10～15 cm 5例,>15 cm 6例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ級12例,Ⅲ級8例。合并癥:2例糖尿病,4例原發(fā)性高血壓,3例心腦血管疾病。1例有腦梗死史,11例有腹部手術史。

開腹手術病例選擇標準:①腹腔腫瘤瘤體較大(>10 cm);②與周圍組織粘連不清;③侵犯腹膜后大血管;④反復多次腹部手術史。腹腔鏡手術病例選擇標準:①術前檢查提示腹膜后腫瘤包膜完整、邊界清晰;②未侵犯腹膜后大血管;③無遠處轉移;④有腹腔操作空間條件,如無嚴重腹腔粘連、瘤體較小(<10 cm)。

1.2 方法

1.2.1 開腹腹膜后腫瘤切除術(12例) 氣管插管全身麻醉,平臥位。6例取腹部正中切口,6例因腫瘤巨大(>15 cm)取臍為中心的大“十”字形切口,大小以腫瘤暴露良好為準。進入腹腔,按膜解剖理念尋找腫瘤四周所在腹膜反折處。切開腹膜反折處,進入Toldt’s間隙,游離所需分離的融合筋膜平面,強調重視腫瘤外圍所存在的“系膜床”,保護腫瘤所在的臟層筋膜,合并或不合并聯(lián)合臟器切除,達到腫瘤完整、整塊R0切除為宗旨(圖1)。腫瘤前壁往往推擠腎臟、結腸、小腸等臟器組織,術中如見推擠腎臟者應充分分離腹膜后腫瘤周圍組織,往往會打開腎周筋膜。瘤體未侵襲腎臟者可以沿腹前壁的腹膜下筋膜深層延續(xù)到腹后壁(即腎前筋膜)與瘤體臟層筋膜之間“膜橋”結構,亦或者瘤體侵襲腎臟者可以沿腹前壁的腹膜下筋膜淺層延續(xù)到腹后壁(即腎后筋膜)與瘤體臟層筋膜之間“膜橋”結構,通過術者切開分離后“膜橋”結構漸漸顯現(xiàn),最終在腎周筋膜與腎周脂肪之間的無血管膜間隙平面完成該部分腫瘤根治。術中如見推擠結腸、小腸,應尋找結腸、小腸的系膜固有筋膜,系膜固有筋膜與瘤體臟層筋膜之間亦是潛在、無血管、易擴展的疏松結締組織(即分離系膜與系膜床的“神圣平面”),而且結腸、小腸的Toldt’s筋膜是連續(xù)性結構,可根據(jù)瘤體實際侵犯推擠范圍,在此筋膜間隙中繼續(xù)游離到根治瘤體所需距離完成該部分腫瘤根治。

圖1 開腹腹膜后腫瘤切除術 A.CT示腹膜后巨大腫瘤,腫瘤與下腔靜脈、右側髂總動脈、右腎、右側輸尿管、膀胱右側壁分界不清;B.顯露腹膜后巨大腫瘤;C.完成瘤體切除后顯露腹主動脈、輸尿管及腰大肌等 圖2 腹膜后嗜鉻細胞瘤的腹部CT表現(xiàn) A.增強CT動脈期示胰頭后方、十二指腸降段及水平段后方見一巨大軟組織影,腫塊密度欠均勻,病灶包膜光整,血供豐富,動脈期實性CT值約55 HU,囊性CT值約25 HU;B,C.冠狀面、矢狀面CT 圖3 腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術 A.trocar位置;B.黃白交界線(腹膜返折線);C.以腹膜返折線為手術切開入路,“融合筋膜”間隙為分離平面;D.顯露十二指腸降段及胰頭部;E.腹膜后主要血管懸吊,如下腹靜脈和右腎靜脈;F.顯露腹膜后間隙,位于橫膈以下、盆隔以上、腹后壁和后腹膜之間;G.腹膜后腫瘤;H.術中結扎瘤體營養(yǎng)血管;I.瘤體切除后瘤床 圖4 腹膜后嗜鉻細胞瘤術后病理 A.瘤體大體標本;B.顯微鏡下腫瘤細胞圓形或卵圓形,細胞漿豐富,胞漿內見較多小顆粒,弱嗜堿性(HE染色 ×200);C.顯微鏡下腫瘤細胞核圓形或卵圓形,核異型性較明顯,易見小核仁(HE染色 ×400)

1.2.2 腹腔鏡腹膜后腫瘤切除術(8例) 均在“膜”理論指導下經(jīng)前腹腔入路進行手術。氣管插管全身麻醉,平臥分腿位。術者、助手、持鏡手站位根據(jù)腫瘤位置而定,trocar分布采用改良五孔法,原則上,對于上腹部腫瘤,觀察孔位于下腹部正中線距離腫瘤最近邊緣至少10 cm的腹壁;對于下腹部腫瘤,觀察孔位于上腹部正中線距離腫瘤最近邊緣至少10 cm的腹壁,主、副操作孔的布局以腫瘤在體表在投影為圓形呈弧形放置。氣腹壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。以腹膜后腫瘤在胰頭后方、十二指腸降段及水平段后方為例(圖2、3A),充分暴露腹膜后腫瘤手術區(qū)域。助手右手提起回盲部,左手提起小腸系膜根內側緣,向頭側、腹側牽拉,充分暴露近端小腸系膜,尋找小腸系膜背側“膜橋”,即小腸系膜背側與后腹膜愈著形成的“腹膜反折線”。以“腹膜反折線”為入口,切開并進入融合筋膜間隙(Toldt’s間隙)(圖3B,C),鑒于Toldt’s筋膜是連續(xù)性結構特點,術者能充分并容易拓展Toldt’s間隙,向內側至腸系膜上靜脈側緣,向外側至生殖血管、升結腸側韌帶后方,向上分離至十二指腸降段及胰頭部(圖3D),充分顯露右腎、下腔靜脈、右側腎上腺及肝腔靜脈間隙。游離顯露肝下至腎門水平段下腔靜脈、雙側深靜脈,并分別予血管吊帶懸吊(圖3E)。將升結腸及其系膜、胰頭十二指腸向內側、左側翻轉,暴露出該腫瘤區(qū)域的完整封口(即腹膜后腫瘤的腹側面),從尾側開始沿腫瘤包膜四周的融合筋膜游離腫瘤,并沿途分別結扎右側生殖血管及滋養(yǎng)血管,可見斜向右側生殖血管及滋養(yǎng)血管的皺褶(即腸間隙腹側膜橋),沿該皺褶向內分離,可有效剝離血管等組織以及保護重要臟器及血管,如右側輸尿管、右側腎動靜脈、下腔靜脈,沿包膜外完整切除腫瘤(圖3F～I),也要保證系膜完整性,避免腹膜后腫瘤淋巴結遺漏在腸系膜側(即避免該區(qū)域腹膜后腫瘤“第五轉移”)。

1.3 隨訪

采用門診和電話相結合的方式隨訪有無復發(fā)或新發(fā)病灶,每3～6個月至少隨訪1次,隨訪內容包括血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標志物及胸腹部增強CT,隨訪截止時間2023年6月。

2 結果

20例在“膜”理論指導下均順利完成手術。8例腹腔鏡手術時間中位數(shù)143(68～230)min,術中出血量中位數(shù)75(10～300)ml;2例聯(lián)合器官切除(單側腎上腺切除1例,子宮切除1例);全部R0切除;1例術中出現(xiàn)一過性血壓升高,血壓176/91 mm Hg,硝普鈉靜脈注射降壓后血壓可控制波動在97～105/59～66 mm Hg,無術后并發(fā)癥;術后中位住院時間6(2～9)d。12例開腹手術時間中位數(shù)269(85～515)min,術中出血量中位數(shù)375(50～3500)ml;5例聯(lián)合器官切除(結腸、小腸切除2例,腎、腎上腺切除2例,子宮、附件切除1例);R0切除11例;術后中位住院時間10(6～16)d;1例術后13 d因急性腦血管事件而死亡。腹腔鏡手術患者術后均未入住ICU,4例開腹手術后入住ICU。術后病理診斷:脂肪肉瘤6例,平滑肌肉瘤2例,腺癌1例,嗜鉻細胞瘤5例(圖4),平滑肌瘤1例,腺肌瘤1例,畸胎瘤1例,節(jié)細胞神經(jīng)瘤1例,副神經(jīng)節(jié)瘤1例,神經(jīng)鞘瘤1例。9例惡性除1例脂肪肉瘤術后行腹腔熱灌注化療和1例脂肪肉瘤術后定期化療外,其余7例術后未行放、化療。除1例死亡外,余19例隨訪3～60個月,中位數(shù)12個月,1例脂肪肉瘤術后腫瘤復發(fā)再次行開腹手術治療,余患者無瘤生存。

3 討論

外科解剖學家Toldt提出膜解剖理論已近百年之久,但直至腹腔鏡微創(chuàng)手術興盛的今天才得到進一步的重視和應用。隨著Toldt’s筋膜被重新認識和廣義化,無論直腸癌全直腸系膜切除術(total mesorectal excision,TME)還是結腸癌的全結腸系膜切除術(complete mesocolic excision,CME),學者們將關注點從過去的器官及血管網(wǎng)解剖轉移到系膜的解剖上,開始重新審視除器官和血管網(wǎng)以外的第3種解剖學元素——“膜”解剖。膜間是沒有或少有血管的,從而走向“微出血”甚至“零出血”,完整的系膜切除和更少的副損傷以及術后更低的腫瘤復發(fā)率。如今在“膜”解剖理念指導下,對手術層面及各間隙的游離技巧進行了詳細的闡述,優(yōu)化手術步驟,腹部臟器切除進入“膜”外科時代,使“膜”與“系膜”解剖理論得到史上前所未有的重視與臨床應用,豐富的外科解剖內涵,推動著腹部外科的發(fā)展。

腹膜后間隙是一個在壁層腹膜與橫筋膜之間潛在的、疏松的充滿結締組織間隙,而腹膜后腫瘤絕大部分為膨脹性生長推擠,少部分為浸潤生長[10],即使瘤體巨大,周邊仍存在“膜”樣間隙,歐洲膜解剖專家Coffey將整個腹膜后腔定義為廣義的Toldt’s筋膜間隙[11]。因此,在“膜”理論指導下,對于腹膜后腫瘤切除,無論是傳統(tǒng)開腹手術或腹腔鏡手術均可以找到手術游離所需要的“膜”間隙,而腎周間隙的脂肪組織內有纖細的纖維分隔,稱為橋隔(bridging septa)[12],與我們臨床手術實踐是相符合的。在胃腸道手術中,腹膜反折是橋接成人腸系膜或腸管表面與腹壁的間皮,Coffey認為Toldt筋膜以及腹膜反折是連續(xù)的,目前認為兩側腎周間隙是潛在相通的,因此,更加佐證在對于尋找腹膜反折結構相當于腹膜后腫瘤手術中解剖腹膜下間隙的臨床實踐。另外,腎筋膜其實是多層膜結構,是具潛在擴展性的平面或間隙?，F(xiàn)如今用筋膜間平面理論很好的解釋腹膜后疾病,主要鑒于筋膜間平面借助橋隔與腎周間隙相通,而結直腸手術的核心是腹膜反折切開和系膜筋膜平面的分離,而腹膜后腫瘤手術操作也可以借鑒筋膜間平面理論。

開腹手術切除仍是腹膜后腫瘤最佳及最主要的治療手段[13]。尋找正確的手術層面(手術入路)最為關鍵,羅成華等[14]認為關于腹膜后腫瘤的手術入路,需始終牢記側方入路的原則。李成鵬等[15]報道采用Cattell-Braasch入路。這些入路是尋找腫瘤四周的“膜”間隙、“膜”平面,從而達到R0切除目的,而“膜”間隙、“膜”平面的尋找和游離就是“膜”解剖的核心理念之一。在“膜”理論指導下腹膜后腫瘤切除手術,追求的是微創(chuàng)最大化,無論是開腹手術還是腹腔鏡手術,都遵循沿融合筋膜平面游離,追求瘤體完整切除、瘤體R0切除的同時,盡可能沿融合筋膜間隙進行游離,盡可能減少組織創(chuàng)傷[16～18]。

腹膜后腫瘤往往瘤體巨大,傳統(tǒng)開腹手術方仍具有優(yōu)勢,為良好暴露完整切除瘤體,需要取大或超大“十”字形切口,甚至不惜橫斷多層肌肉,創(chuàng)傷十分大,術后疼痛劇烈,增加術后并發(fā)癥的風險,導致患者術后機體恢復慢,增加住院時間及住院費用[19,20]。本組12例開腹手術在膜解剖指導下R0切除率為91.7%(11/12),驗證了在膜解剖指導下能夠更好地完整切除腫瘤。

考慮到腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少、康復更快等優(yōu)點,我們開始嘗試全腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術或腹腔鏡聯(lián)合開腹手術。對于一些瘤體大小、部位適宜的病例,邊界較清晰,且腹腔粘連不嚴重,無明顯重要臟器也無大血管侵犯的腫瘤,手術團隊操作熟練,暴露良好,可行全腹腔鏡下行腹膜后腫瘤切除術,在隱蔽、創(chuàng)傷小的腹部甚至是自然腔道取出標本。對于一些瘤體大小適中,形態(tài)較好,雖擠壓重要血管、神經(jīng)及器官,但有腹腔操作空間,也可以嘗試微創(chuàng)與開腹手術聯(lián)合使用,先腹腔鏡解剖游離瘤體周邊組織和臟器,再在關鍵部分取精準、大小適宜的腹部切口進行解剖、切除并取出腫瘤標本。對于多次手術、瘤體巨大缺乏腹腔空間以及術中情況復雜(如術中嚴重粘連、術中組織結構嚴重缺失),需要銳性分離或聯(lián)合臟器切除,直接開腹大切口手術較為適宜。

綜上,“膜”理論指導下進行腹膜后腫瘤切除術,游離平面清晰、瘤體易完整切除、手術可重復性高,可提高腹膜后腫瘤R0切除率。腹腔鏡手術或開腹手術選擇在腹部合適的位置取出標本,盡可能避開重要肌肉、血管、神經(jīng)等密集分布的腹壁組織,從而減少出血、創(chuàng)傷及疼痛,實現(xiàn)創(chuàng)傷最小化。