胸、腰交感神經(jīng)射頻毀損治療單側(cè)多汗癥復(fù)發(fā)及對側(cè)代償性出汗1 例*

韓紫芯 朱建軍 黃 冰 姚 明

（嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院疼痛科，嘉興314001）

代償性多汗癥 (compensatory hyperhidrosis, CH)是指經(jīng)過手術(shù)切斷或物理、化學(xué)毀損交感神經(jīng)后，原發(fā)部位以外出現(xiàn)汗液增多的現(xiàn)象[1]。各類文獻(xiàn)中報(bào)道的胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)后CH 的發(fā)生率從15%～90%不等[2,3]，其中超過一半病人經(jīng)歷中重度CH，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。國內(nèi)外學(xué)者已嘗試局部微波療法[4]、肋間神經(jīng)重建[5]等方式減輕CH 的不良影響，并通過改良手術(shù)方式預(yù)防CH[6]，取得了一定效果。近期我科收治了1 例胸腔鏡下交感神經(jīng)切除術(shù)后復(fù)發(fā)合并代償性多汗的病人，本例病人在嘗試口服藥物等治療后難以承受其不良反應(yīng)，因此尋求行射頻治療。入院后給予雙側(cè)胸交感神經(jīng)聯(lián)合雙側(cè)腰交感神經(jīng)射頻毀損治療，有效緩解其右手掌多汗復(fù)發(fā)及左下肢代償性多汗。目前文獻(xiàn)中尚無胸、腰交感神經(jīng)聯(lián)合射頻毀損治療原發(fā)性多汗癥合并代償性多汗癥的報(bào)道，本研究首次對該例病人治療中的射頻參數(shù)及療效進(jìn)行描述，為臨床提供參考。

1.一般資料

病例：女性，31 歲，主訴“右手、左下肢多汗10 年余”就診。病人10 年余前無明顯誘因出現(xiàn)雙手多汗，10 年前在米蘭行胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)，術(shù)后雙手多汗癥狀緩解，左下肢出現(xiàn)代償性出汗，近年來右手多汗癥狀逐漸復(fù)發(fā)，左下肢代償性出汗嚴(yán)重，激素和CT 檢查排除繼發(fā)因素，診斷為代償性多汗癥。多汗癥嚴(yán)重程度評分(hyperhidrosis disease severity scale, HDSS)左手掌II 級，右手掌III 級，左下肢I(xiàn)V 級，右下肢I(xiàn) 級，術(shù)前紅外熱成像顯示額頭最高溫度33.45℃，左右手掌最低溫度分別為25.66℃、25.01℃，左右足底最低溫度分別為28.72℃、30.06℃（見圖1）。

圖1 術(shù)前紅外線熱成像形成病人偽色彩熱圖

?？茩z查：右手掌面及左足趾面潮濕，靜置5分鐘后即可有汗滴滴下。疼痛數(shù)字分級評分法(numerical rating scale, NRS)評分0 分。完善相關(guān)檢驗(yàn)檢查后，擬在局部浸潤麻醉下先后行腰交感神經(jīng)射頻毀損術(shù) + 胸交感神經(jīng)射頻毀損術(shù)，術(shù)前充分告知病人及家屬，取得理解和同意并簽署知情告知書。

2.治療方法

（1）操作步驟：雙側(cè)腰交感神經(jīng)射頻毀損：雙側(cè)用22 號鈍頭射頻針(Inomed Health Ltd, Hopwood Lane, Halifax, UK)經(jīng)L2、L3椎旁間隙進(jìn)針至椎體前外側(cè)，拔出針芯，沿套管插入配套電極。調(diào)整針尖位置至測試電極尖端周圍組織的電阻在250～550Ω之間，再經(jīng)感覺、運(yùn)動(dòng)電刺激測試確認(rèn)射頻針尖位置無誤后，將溫度設(shè)定為90℃，熱凝持續(xù)60 s，并重復(fù)進(jìn)行3 個(gè)周期[7]，病人雙足的溫度由30℃、30.4℃升至30.9℃、32.6℃，灌注指數(shù) (perfusion index, PI) 由2、1.8 升至8.6、7.9（見圖2）。

圖2 CT 引導(dǎo)下腰交感神經(jīng)射頻進(jìn)針情況（靶點(diǎn)為椎體前外側(cè)緣與腰大肌內(nèi)側(cè)緣之間）(A) L2 層面；(B) L3 層面；(C) 三維重建

雙側(cè)胸交感神經(jīng)射頻毀損：定位方法及射頻參數(shù)同前，靶點(diǎn)為椎體后外側(cè)T4肋骨小頭上緣，病人雙手溫度由30.6℃、29.0℃升至31.8℃、31.6℃，PI由1.2、0.5升至2.4、0.76，CT觀察肺窗無氣胸發(fā)生（見圖3）。

（2）術(shù)后觀察：腰交感射頻術(shù)后第1 日，左足趾面多汗癥狀明顯好轉(zhuǎn)，下肢無麻木，肌力、肌張力正常。雙下肢HDSS 均為I 級，NRS 評分1 分。右手掌面潮濕，左手掌面干燥。雙手掌HDSS 評分同前。胸交感射頻術(shù)后第1 日，雙手掌面多汗癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無呼吸困難。雙手掌HDSS 評分I 級，NRS 評分2 分。術(shù)后1 個(gè)月及6 個(gè)月隨訪，病人多汗情況明顯緩解且對稱，無穿刺點(diǎn)疼痛、麻木等不適，HDSS 為I 級。

3.討論

既往已有研究使用交感神經(jīng)化學(xué)調(diào)制治療多汗癥[8]，注射無水乙醇后毀損平面不可控，而射頻熱凝具有良好的可控性。本研究在CT 引導(dǎo)下可視化射頻針針尖，盡可能保證肋骨小頭上緣（交感神經(jīng)節(jié)的分布區(qū)）在射頻針的毀損半徑內(nèi)，同時(shí)采用鈍頭穿刺針按“安全距離”和“只進(jìn)不退”的原則進(jìn)針，可減少手術(shù)相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生[9,10]。治療的理論依據(jù)為交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)時(shí)有可能導(dǎo)致多汗癥[11]，通過阻斷交感神經(jīng)，去交感支配的區(qū)域汗腺分泌明顯減少。

關(guān)于代償性多汗的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，主要有兩種學(xué)說[12]：①體溫調(diào)節(jié)平衡，即身體出汗的總量固定，去交感支配部位補(bǔ)償至其余交感正常支配的區(qū)域；②交感神經(jīng)與下丘腦出汗調(diào)節(jié)中樞之間調(diào)節(jié)反射異常引起的反射性出汗。本例病人的表現(xiàn)更加符合第二種觀點(diǎn)，胸腔鏡術(shù)后左右手療效不等，而表現(xiàn)出雙下肢不同程度的代償性多汗。

本例病人在胸腔鏡術(shù)后發(fā)生原發(fā)部位單側(cè)復(fù)發(fā)合并對側(cè)下肢代償性多汗，我們首先通過雙側(cè)腰交感神經(jīng)射頻毀損[8]，有效緩解了雙下肢的出汗癥狀，同時(shí)規(guī)避了因一側(cè)神經(jīng)調(diào)理而至出汗轉(zhuǎn)移至對側(cè)的風(fēng)險(xiǎn)。該例病人下肢代償?shù)姆秶^廣，經(jīng)過多次嘗試調(diào)整針尖進(jìn)行L3毀損后PI 和體溫上升趨勢仍不明顯，因此征得病人同意后對L2、L3兩個(gè)節(jié)段均進(jìn)行了射頻毀損。但需注意的是，對于男性病人，當(dāng)毀損平面至L1、L2時(shí)，有可能引起射精障礙[13,14]，這在后續(xù)推廣與實(shí)踐中需權(quán)衡利弊。同時(shí)，病人雖僅右手嚴(yán)重復(fù)發(fā)，但是左手有出汗增多趨勢，為了減少不對稱代償性出汗的再次發(fā)生，與病人溝通后選擇行雙側(cè)胸交感毀損。

多汗癥在青少年中較為多見，這類人群往往會對術(shù)后的生活質(zhì)量提出更高的要求，這也提醒我們要關(guān)注術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，特別是代償性多汗的發(fā)生。如何減少代償性多汗的發(fā)生從而提高病人的生活質(zhì)量應(yīng)該得到臨床醫(yī)師的重視，希望通過本病例臨床實(shí)踐為代償性多汗的診療提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。