王淼 黃娟 吳許雄 石榮

【摘 要】 大便失禁是肛腸科的難治病，極大影響了患者的工作效率和生活質量。文章基于中醫(yī)“臟腑虛寒”理論，探討大便失禁的病因病機及治法。其基本病機是臟腑有虛，因虛致寒，病位以大腸、肛門為主，涉及脾、腎、肺三臟。治療原則以益氣升提、溫補固澀為主，內治法和外治法并用，以期為其臨床診療提供思路。

【關鍵詞】 大便失禁；臟腑虛寒；中醫(yī)療法

【中圖分類號】R228? ?【文獻標志碼】A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）14-0013-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202314004

大便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）是一種以大便控制功能出現(xiàn)障礙，無法自主控制直腸內容物（糞便和氣體），且不能忍受延遲排泄為臨床表現(xiàn)的疾?。?］，屬于肛腸科的難治病。根據(jù)研究方法及目標人群的不同，發(fā)病率相差較大，波動于1.4%～18%之間［2］，且近幾年逐漸升高［3］，嚴重影響患者的生活質量和工作效率。FI根據(jù)臨床癥狀嚴重程度，分為完全性失禁、不完全性失禁和感覺性失禁，因其臨床表現(xiàn)和病情程度差異較大，迄今缺乏系統(tǒng)規(guī)范的診療和管理方案［4］。中醫(yī)學認為大便失禁屬“遺矢”“大便滑脫”“腸滑”“滑泄”等范疇?！端貑枴れ`蘭秘典》云：“大腸者，傳道之官，變化出焉”，又云“魄門亦為五臟使”，說明大腸和肛門是機體重要組成部分，其功能不僅在于對水谷糟粕的排出，同時肛門的啟閉和五臟功能緊密聯(lián)系［5］。中醫(yī)對大便失禁的認識源遠流長，對治療本病有著明顯的優(yōu)勢。本文試從“臟腑虛寒”理論出發(fā)，探討大便失禁的診療特點，為臨床診療提供理論依據(jù)。

1 病因病機

西醫(yī)學認為，大便失禁是盆底功能障礙相對嚴重的表現(xiàn)［6］，可由多種因素引起，如肛門括約肌功能缺損、直腸順應性異常、直腸感覺下降、炎癥性腸病、結締組織疾病及神經系統(tǒng)疾病以及其它繼發(fā)性疾病等任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導致不同程度的FI［7-8］。目前，中醫(yī)學對大便失禁病因病機的描述可追溯至隋代，《諸病源候論·大便病諸候》中記載：“病源大便失禁者，大腸與肛門虛弱冷滑故也。肛門，大腸之候也，俱主行糟粕，既虛弱冷滑，氣不能溫制，故使大便失禁?！保?］《普濟方·大腸府門》亦言：“夫大腸為傳導之官，掌化糟粕，魄門為之使。若其臟寒氣虛，不能收斂，致糟粕無所制約?！保?0］均指出“虛”“寒”是導致肛門失禁的基本病機，此外還與人體陰陽、臟腑、氣血以及外邪密切相關。或因素體虛弱或產后元氣不足，致中氣下陷，升提無力，氣血俱虛，因虛致寒，腸腑肛門虛寒傳送固攝無力則魄門不閉，大便失禁?；蛞蚓貌【昧　⒛昀象w衰或房勞傷腎，致腎陽衰微，溫煦無權。脾主肌肉，腎司二便，脾虛肌肉萎軟，腎虧二陰失固，氣血灌注不足，肛門啟閉無力則二便遺溺?；蛞蝻L寒外襲，肺臟受寒，久咳肺虛，大腸與之相表里，肺虛腸寒，發(fā)為遺矢。綜上可知，肛門失禁病位以大腸、肛門為主，涉及脾、腎、肺三臟，主要由于正虛下陷、脾腎陽虛及肺虛腸寒所致。

1.1 正虛下陷，因虛致寒 《圣濟總錄·大小便門》云：“論大腸為傳導之官，掌化糟粕，魄門為之候，若其臟器虛寒，不能收斂，致糟粕無所制約，故遺矢不時?！保?1］表明了大腸肛門虛寒致固攝無權是大便失禁的主要病機?！鹅`樞·百病始生》曰：“卒然逢疾風暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨傷人。”《素問·刺法論》亦曰“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，即正氣充足，體安無疾，正氣虧虛，則百病叢生。大便失禁患者多為素體虛弱之人，正氣不足，漸致臟腑虧虛，成為本病反復發(fā)作、纏綿難愈的原因之一?！督浗j全書·魄門》言“賁門上主往來，魄門下主收閉”［12］，正虛不固，致氣溫煦無權，氣血運行不暢，腸腑失于濡養(yǎng)，氣虛下陷，魄門失約，啟閉失常，因虛致寒，大腸虛冷滑脫，傳送約束無力，腸腑虛寒，故見大便稀爛不禁，魄門不閉或墜脹不適。

清代傅山則認為大便失禁會繼發(fā)于婦人產后，《傅青主女科·產后編下卷·痢》曰：“產后久瀉，元氣下陷，大便不禁，肛門如脫?！保?3］《景岳全書·婦人規(guī)》亦云：“產后氣血俱去，誠多虛證?！保?4］婦人產后，耗氣傷血，氣血俱虛，中氣失承，胞宮、肛門虛寒，加之產傷破壞盆底肌導致盆底功能障礙，故見肛門不固，時而遺矢。

1.2 脾腎陽虛，溫化無權 亦有醫(yī)家認為大便失禁是由脾腎陽虛所引起?！端貑枴ち?jié)藏象論》把大腸等腑歸到“至陰之類”而“通于土氣”［15］，說明大腸肛門與脾功能密切相關，脾主升清，脾氣為升，若久痢氣虛，脾失升提，則清陽不升，氣陷于下，脾腎陽虛而寒從內生，中陽不振，清濁不分，則溏泄日久，大便滑脫，脫肛不收?！夺t(yī)貫·瀉利并大便不通論》：“腎既主大小便而司開闔，故大小便不禁者責之腎。”［16］《醫(yī)碥》言“大小便不禁，為腎敗”［17］，《傷寒瘟疫條辨·卷五》曰：“經云：腎主二便，腎寒則大便失禁而為利?！保?8］腎為先天之本，開竅于二陰，久病久痢、年老體衰或房勞傷腎，腎陽虧虛，命門火衰，無法上溫后天之脾土，脾陽虛衰，氣血生化無源，無以充養(yǎng)腎陽，以致脾腎陽虛，陰寒內生，大小腸失于溫化，傳化失司?！额惤洝ぞ砦濉费裕骸捌⒅鬟\化水谷以長肌肉，五臟六腑皆賴其養(yǎng)，故脾主為衛(wèi)。衛(wèi)者，臟腑之護衛(wèi)也?！保?9］脾主四肢肌肉，脾陽虛則肌肉萎弱不用，無法固護諸臟腑，加之腎氣虧虛，后陰失固，日久可見肛門無力收縮或無法控制，排出糞便稀溏，最終二便失約，可見大便滑泄，小便清長。

1.3 肺虛腸寒，咳而遺矢 《黃帝內經》提出“五臟之久咳，乃移于六腑”，六腑之咳狀中大腸咳為“咳而遺矢”，故有“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢”?！队卓谱C治準繩》中指出“肺與大腸為表里，肛者大腸之門，……或稟賦怯弱，易于感冷，亦致大腸虛脫。”［20］《經穴解》曰：“卒遺矢無度者，肺與大腸相為表里，肺氣弱不能收澀也?！保?1］皆認為肺與大腸相表里。久咳則肺氣虛，虛則致寒，肺臟受寒，大腸承之，肺虛腸寒，肺宣發(fā)肅降失調，大腸失于固攝，肛門為大腸之門戶亦啟閉失司。日久致金不生水，腎水無以上滋于肺，肺腎兩虛，而腎司二便，腎虛則大便不固，最終發(fā)為遺矢。

2 治法

大便失禁病程日久，病情相對復雜，病機涉及多個臟腑，病位在大腸、肛門，常與脾、腎、肺相關。基于中醫(yī)學對大便失禁以臟腑虛寒為基本病機的認知，遵循《黃帝內經》“虛則補之”“寒則溫之”及《景岳全書》“大便不禁者，宜固其腸臟”［14］6，歷代醫(yī)家在治療上以益氣升提、溫補固澀為主。同時結合臨床證候特點及患者先天稟賦差異，內外并治。

2.1 內治法

2.2.1 益氣升提，澄源正本 針對正虛致寒引起的大便失禁，治當益氣升提，澄源正本。臨床癥見大便滑脫不禁，肛門墜脹不適，神疲氣怯，面色萎黃，納谷欠佳，舌質淡，苔薄，脈濡細，可選健脾益氣，升提固脫的方劑。《婦科秘書八種》載：“如久瀉元氣下陷，大便不禁，肛門如脫，宜加味六君子湯?！保?2］《時病論·備用成方三》言：“惟東垣補中益氣獨超，每遇脾氣虛陷而作痢者，用之屢效。”［23］《精選治痢神書》提出：“若久瀉腸胃滑泄不禁但脾胃虛寒下陷者，用補中益氣湯加木香肉豆蔻補骨脂。”［24］方選六君子湯、補中益氣湯等，正氣充則氣機提，正氣實則內寒消?，F(xiàn)代藥理研究［25-26］表明，補益類中藥可以雙向調節(jié)人體腸道免疫功能，起到益氣升提的作用的同時，還能夠促進平滑肌收縮，提高肌張力，增加筋膜中膠原纖維含量，加強盆底組織的支撐力，重建已松弛的直腸粘膜，促進肛門的正常功能的恢復。

2.2.2 補腎健脾，溫化陽氣 若此病遷延日久，氣去陽衰，腎陽不足，無法溫煦中焦脾土，水谷精微不得受納，寒從中生，則成脾腎陽虛之證，癥見大便滑泄，小便清長，兼有納谷欠佳，腰膝酸軟，舌淡，苔白，脈沉遲。遵循《景岳全書》“虛寒冷利者，當溫補下元”［14］之法，可選用補腎健脾，溫陽散寒為主的方劑?！镀諠健分刑岬健俺嫱柚翁摀p泄瀉大便失禁”“大理中丸治大便虛滑不禁”［10］，薛立齋言：“法當專主補腎，故先生既用六君，即兼送四神丸，其理自可見也。”認為脾腎陽虛所致大便失禁宜健脾氣，壯腎氣。武之望在《濟陰綱目·產后門》中提出治療脾腎虛寒引起的大便失禁，當用加味補中益氣湯［27］?！豆沤衩t(yī)匯粹·卷八》：“大便不禁，呃逆不食。余曰：此脾腎復傷，用六君子加吳茱萸，肉果、骨脂、五味數(shù)劑……”［28］若見大便失禁、呃逆不能飲食時，多為脾腎虧損，當以六君子湯為主，配伍吳茱萸、補骨脂、肉果等溫陽、固攝之品。若兼見大便軟爛者，加五味子、訶子，兼小便清長者，加益智仁、煅龍牡等。研究表明，溫陽藥能提高脾虛泄瀉大鼠十二指腸黏膜分泌型IgA分泌量和IL-2含量，共同恢復細胞免疫和體液免疫功能［29］，具有良好的止瀉作用［30］。

2.2.3 補肺澀腸，祛邪外出 若為肺虛腸寒所致大便失禁，亟需補肺澀腸?！端貑枴るx合真邪論》言“以上調下，以左調右”，即是言下病上治，腸病治肺。李時珍在《本草綱目》中借《潔古家珍》方：“大腸咳嗽，咳則遺矢者，赤石脂禹余糧湯主之。”［31］《證治準繩》曰：“肺咳不已，則大腸受之，大腸咳狀，咳而遺矢，赤石脂禹余糧湯、桃花湯，不止，用豬苓分水散。”［16］《圣濟總錄·大小便門》載：“治虛寒客于下焦，腸滑洞泄，困極欲死，石榴皮湯方。”［11］觀諸家治法，尤重補肺氣、澀大腸、壯腎氣，三者同調，補氣與固澀兼顧也［32］?，F(xiàn)代藥理研究表明，澀腸止瀉藥具有減緩糞便排泄作用［33］，還可以改善大便異常、結腸厚度異常、直腸出血等病理癥狀［34］。因風寒之邪是誘發(fā)甚至加重病情的外界條件，內外合邪，相干為病，兼外感風寒者，可在補肺澀腸基礎上佐以祛邪，治以逆流挽舟之法，可加用風藥如葛根、羌活、防風等祛風散寒，共收桴鼓。風藥多味辛性溫，能散能行，擅走弗守，入脾胃或大腸經，具有解肌達表之效，可治療內傷諸疾，引藥直達病所，兼具舟揖之效［35］。此外，土為金之母，久咳之人肺金不足，虛則補其母，治療時還應兼顧脾胃。

2.2 外治法

2.2.1 針灸療法 針灸療法是目前臨床治療大便失禁應用較多的方法，目前，以八髎穴為主穴，足三里、關元、氣海、百會等為配穴已經成為針灸治療盆底及肛腸問題的熱門組合。針刺八髎穴可直接刺激淺部和深層的神經纖維，通過對傳出、傳入神經的刺激作用，達到調節(jié)盆底部臟器功能的作用［36］，與西醫(yī)學骶神經電刺激術（SNS）作用機理相近。中醫(yī)學認為八髎穴能固攝二陰；足三里為足陽明胃經之合穴，補之可顧護胃氣，固本培元；關元為任脈與肝脾腎三經交會穴，三焦元氣發(fā)源處，又與命門真陽相關；氣海為諸氣之海，總調下焦氣機；百會為諸陽之會，能提升陽氣。操作上八髎穴下針后行捻轉補法，使酸麻脹及溫熱感向肛門或會陰處放射；配穴得氣后施予補法、灸法，百會則提插捻轉即可。若有外邪干擾，虛實夾雜，補虛瀉實，可瀉陰陵泉、足三里等。有研究［37］報道補中益氣湯聯(lián)合穴位刺激，可有效地改善盆底肌力，對中氣下陷臨床癥狀群亦有顯著緩解作用。有學者［38］認為口服中藥聯(lián)合針灸可以提高消化道平滑肌張力，加速直腸回縮，促進排便功能的恢復。補瀉手法及內外治法同用，體現(xiàn)了內外同治的思想。

2.2.2 其他療法 包括熏洗療法、藥物塞肛等治療。熏洗療法是通過藥物蒸汽對肛門部位的熏蒸和浸泡，刺激血管和神經，促進局部血液循環(huán)及周圍淋巴回流，以達到溫經通絡、補氣活血、收斂固腸、祛風散寒之效。臨床常用五味子、烏梅、明礬、威靈仙、龍骨、牡蠣、金櫻子等，先熏后洗?！夺t(yī)學綱目·脾胃部》中記載：“治痢，大便不禁，其大孔開如空洞不閉者，用蔥和花椒末，搗爛塞谷道中，并服酸澀固腸之劑收之，如御米殼、訶子皮之類是也，神效?！笨捎脺仃栄a腎之品搗爛或研磨塞肛，配合固澀作用的中藥口服治療。因此法制作及使用流程較為復雜，故臨床上少用。

3 結語

目前大便失禁仍然是肛腸疾病中對患者身心和經濟產生極大影響的疾患之一。我國對大便失禁患者的臨床評估和系統(tǒng)診療存在一定的問題和挑戰(zhàn)，缺乏長期、系統(tǒng)、規(guī)范的管理［39］。大便失禁病因病機繁雜，但究其本源多為臟腑虛寒所致，通過益氣升提、溫補固澀之法進行論治，同時內治法與外治法并用，可有效改善臨床癥狀，對治療大便失禁有著重要意義。

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（收稿日期：2022-11-04 編輯：劉 斌）