以癥狀限制性心肺功能運(yùn)動試驗結(jié)局設(shè)計心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練方案治療心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)患者的應(yīng)用研究

李 夢

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院·河南省兒童醫(yī)院·鄭州兒童醫(yī)院門診，河南 鄭州 450018

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈堵塞、供血不足導(dǎo) 致的心肌缺血壞死，誘因為過勞、酗酒等，45歲以下人群發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重者極易并發(fā)心力衰竭、心律失常及休克等［1-2］，盡早實施經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療是臨床較高效、最常見的血運(yùn)重建方案［3］。但臨床上僅行PCI 及藥物干預(yù)，可有效降低AMI 病死率但無法持續(xù)改善預(yù)后，術(shù)后不良心血管病復(fù)發(fā)風(fēng)險、致殘率較高，醫(yī)療開支較大［4-5］。既往研究表明，運(yùn)動訓(xùn)練利于改善AMI 心肺功能，降低不良事件發(fā)生率，但我國心臟康復(fù)發(fā)展現(xiàn)狀不容樂觀［6-7］。由于罹患疾病、PCI有創(chuàng)性等因素，患者出現(xiàn)生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其心理彈性水平、自護(hù)能力、參與率及依從性低，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)效果［8-9］。傳統(tǒng)護(hù)理模式護(hù)士多以健康宣教方式、完成任務(wù)為導(dǎo)向?qū)颊哒J(rèn)知水平進(jìn)行干預(yù)，護(hù)患溝通、信任不足。因此，本研究主要探究以癥狀限制性心肺功能運(yùn)動試驗（Cardiopulmonary exercise test，CPET）結(jié)局設(shè)計心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練方案在心肌梗死PCI 治療患者中的應(yīng)用效果，旨在為臨床有效改善預(yù)后對策提供理論支持，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年2 月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院收治的106 例行PCI 的心肌梗死患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組各53例。觀察組男31 例， 女22 例；年齡21～73 歲，平均年齡（48.92±3.07）歲；Killip 心功能分級Ⅰ級44 例、Ⅱ級9 例；患者發(fā)病至入院時間3～10 h，平均發(fā)病至入院時間（4.70±0.25）h。對照組男30 例， 女23 例；年齡23～74 歲，平均年齡（47.26±2.87）歲；Killip 心功能分級Ⅰ級45 例、Ⅱ級8 例；發(fā)病至入院時間4～11 h，平均發(fā)病至入院時間（4.59±0.21） h。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》有關(guān)AMI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，且在我院經(jīng)冠狀動脈造影診斷確診為心?；颊撸唬?）首次行PCI 治療；（3）意識清醒，具有基本閱讀、溝通能力；（4）年齡18～75 歲；（5）患者和家屬自愿參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腦肺等嚴(yán)重器質(zhì)損傷、惡性腫瘤等［12］；（2）存在先天性心臟病或Ⅳ級勞累心絞痛；（3）重度酗酒、有藥物依賴史；（4）依從性或配合度低；（5）重要臨床資料缺失或因自身原因中途退出研究。兩組患者性別、年齡、Killip 心功能分級等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，責(zé)任護(hù)士密切觀察病情變化，指導(dǎo)健康教育、心理疏導(dǎo)，針對康復(fù)訓(xùn)練過程適應(yīng)期、恢復(fù)期及鞏固期采取階段性康復(fù)運(yùn)動方案，指導(dǎo)患者用藥，合理膳食及胸痛、胸悶等并發(fā)癥監(jiān)測等。

觀察組給予以癥狀限制性CPET 結(jié)局設(shè)計心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練方案，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊 自愿報名與擇優(yōu)選拔結(jié)合，選取本科室5 名資深心梗PCI 術(shù)圍術(shù)期療護(hù)護(hù)士為方案實施干預(yù)核心成員，其中1 名護(hù)士（主管護(hù)師以上）為組長，另4名護(hù)士各自負(fù)責(zé)2～3 名PCI 術(shù)后心臟康復(fù)鍛煉患者。組織全體成員學(xué)習(xí)King互動達(dá)標(biāo)理念、心臟康復(fù)訓(xùn)練核心內(nèi)容及模式，最終經(jīng)理論和操作考核優(yōu)良后可入組。

1.2.2 心功能評估 針對以往PCI 術(shù)后患者特征，結(jié)合紐約心臟病協(xié)會心功能評估結(jié)果及冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識進(jìn)行危險分級［13］，包括低危（Ⅰ級）、中危（Ⅱ級）、高危（Ⅲ～Ⅳ級），其中低、中危患者術(shù)后3 d開始進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練，高?；颊吒鶕?jù)自身情況循序漸進(jìn)實施。

1.2.3 計劃 評估每位患者心功能，設(shè)定3 個月的訓(xùn)練周期，參照相關(guān)文獻(xiàn)從自我管理能力、運(yùn)動耐力與心功能、生活質(zhì)量水平3 個方面制定基于累計目標(biāo)增加（或減少）值的個性化心肺運(yùn)動目標(biāo)單計劃，具體內(nèi)容如下：（1）自我管理能力［14］。患者健康知識水平、自我概念、自我責(zé)任感及自我護(hù)理技能評分增加值分別為≥15 分、≥9 分、≥8分、≥15 分。（2）運(yùn)動耐力與心功能［15］。6 min 步行試驗（6-minutes walk test，6WMT）增加值≥40 m，心率減少值≥16 次/min，左室壓力上升最大速率增加值≥245 mmHg/s （1 mmHg=0.133 kPa），左室射血分?jǐn)?shù)增加值≥20%，每搏量≥20 mL。（3）生活質(zhì)量水平［16］。患者癥狀部分、活動部分、影響部分評分減少值分別為≥22分，≥24分，≥20分。

1.2.4 康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容 以CPET 結(jié)局設(shè)計心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練方案，包括熱身運(yùn)動、有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動及放松運(yùn)動4 個方面，具體內(nèi)容如下：（1）熱身運(yùn)動。指導(dǎo)患者進(jìn)行低水平有氧運(yùn)動，以放松并拉伸患者肌肉、改善心血管適應(yīng)性及關(guān)節(jié)活動度，為進(jìn)一步運(yùn)動訓(xùn)練做準(zhǔn)備，持續(xù)時間5 min。（2）有氧運(yùn)動。運(yùn)動類型包括踏車、快走。運(yùn)動強(qiáng)度：計算目標(biāo)心率為（最大心率-靜息心率）×運(yùn)動強(qiáng)度+靜息心率，采取心率儲備法評估運(yùn)動強(qiáng)度，即起始運(yùn)動強(qiáng)度=最大運(yùn)動強(qiáng)度×50%，體能升高1 次，運(yùn)動強(qiáng)度提升10%，至最大運(yùn)動強(qiáng)度×80%；同時以Borg 評分法評估患者自我感知勞累程度，保持運(yùn)動期Borg 評分13～14 分。持續(xù)時間40～50 min/次，4～5 次/周。（3）抗阻運(yùn)動。運(yùn)動類型包括啞鈴、彈力帶。運(yùn)動強(qiáng)度：保持運(yùn)動期Borg評分11～12分。持續(xù)時間，核心肌群（包括胸部、肩部、腰背部、腹部和臀部）、上肢肌群和下肢肌群交替訓(xùn)練，8～10個肌群/次，每個肌群訓(xùn)練2組/次，10～15次/組，組間休息2～3 min，3 次/周，忌2 d 連續(xù)訓(xùn)練。（4）放松運(yùn)動。運(yùn)動方式包括靜力拉伸法，以肩部、腰背部和腿部肌肉為主。持續(xù)時間，各部位拉伸8～16 s，并逐漸延長至50～85 s，運(yùn)動期可正常呼吸，每個動作重復(fù)3～5 次，6～10 min/次。運(yùn)動強(qiáng)度：有牽拉感但無疼痛感，建議隨病情加重延長放松運(yùn)動時長。

整個運(yùn)動過程責(zé)任護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者血壓、心率，并詢問是否存在心悸、頭暈、胸悶胸痛、乏力及呼吸困難等癥狀，指導(dǎo)調(diào)整呼吸節(jié)奏，無憋氣或Valsalva 動作，出現(xiàn)任何不適立即終止運(yùn)動。

1.2.5 互動平臺與頻率 微信平臺搭建：將所有心肌梗死PCI術(shù)后病友加入至“PCI康復(fù)之家”微信群中，護(hù)士每天09：00—11：00要求全體患者陸續(xù)發(fā)送“新的一天，新的開始，加油”標(biāo)語進(jìn)行報道打卡；15：00—17：00要求每位患者以文字或語音形式發(fā)送至少1 段有關(guān)心肌梗死PCI治療的心得體會于群內(nèi)，責(zé)任護(hù)士對內(nèi)容進(jìn)行審核；18：00—21：00家屬監(jiān)督患者于每晚入睡前拍攝一張自己笑臉照片上傳至微信群，護(hù)士調(diào)動群內(nèi)病友點贊。每2 周護(hù)士對微信群內(nèi)笑臉照片進(jìn)行整理并以LOGO 形式印制于樂扣杯中寄送給患者作為紀(jì)念。住院期間20～30 min/次，2～3 次/d；出院后采用微信平臺支持、電話隨訪（10～15 min/次，1 次/2 周）并結(jié)合家庭訪視（20～40 min/次，1次/2月）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察記錄兩組患者干預(yù)前和干預(yù)2 周后血流動力學(xué)指標(biāo)情況，包括舒張壓、收縮壓、心率、平均動脈壓、心輸出量等。（2）比較兩組患者術(shù)后心臟不良事件發(fā)生情況，包括再發(fā)心絞痛、非致死性心梗、嚴(yán)重心率失常、缺血性心率衰竭等。（3）統(tǒng)計兩組患者干預(yù)2 周后生活質(zhì)量水平及其達(dá)標(biāo)率，采取SF-36量表［16］評估患者PCI術(shù)后生活質(zhì)量水平，該量表共含8 維度、23 條目，每個維度評分0～100 分，計算8 個維度平均得分為總生活質(zhì)量水平得分值，評分越高，患者生活質(zhì)量水平越高。生活質(zhì)量達(dá)標(biāo)率=指標(biāo)評分均達(dá)標(biāo)例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)情況

干預(yù)2 周后，兩組患者舒張壓、收縮壓、心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組平均動脈壓、心輸出量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)情況（±s）

組別對照組（n=53）觀察組（n=53）舒張壓（mmHg）81.93±5.08 80.47±5.63收縮壓（mmHg）132.79±13.52 133.16±12.94心率（次/min）73.78±6.15 74.29±6.43平均動脈壓（mmHg）87.85±8.16 82.31±7.97心輸出量（L/min）5.39±0.94 7.04±0.85

2.2 兩組患者PCI術(shù)后心臟不良事件發(fā)生情況

干預(yù)2 周后，觀察組心臟不良事件總發(fā)生率為5.66%，明顯低于對照組的22.64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PCI術(shù)后心臟不良事件發(fā)生情況

2.3 兩組患者生活質(zhì)量水平及其達(dá)標(biāo)情況

干預(yù)2 周后，觀察組總生活質(zhì)量水平評分明顯高于對照組；觀察組生活質(zhì)量達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量水平及其達(dá)標(biāo)情況

3 討論

心肌梗死是指由冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的冠狀動脈堵塞及心肌缺血缺氧，引發(fā)心肌細(xì)胞死亡、心肌灌注供給與需求失衡，常見誘因包括過量體力勞動、情緒變化、吸煙飲酒、寒冷刺激等，具有起病急、進(jìn)展快、致死率高等特征［17］。PCI 具有安全性高、創(chuàng)傷小、療效佳等優(yōu)勢，但術(shù)中操作仍會導(dǎo)致血栓、出血、血腫等并發(fā)癥，加之疾病疼痛、長期服藥、恐懼等因素造成患者焦慮抑郁等不良心理情緒，易導(dǎo)致心臟不良事件，增加預(yù)后風(fēng)險。以癥狀限制性CPET結(jié)局設(shè)計心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練方案［18］基于不同病例癥狀限制性CPET 結(jié)局，幫助護(hù)士全面了解并制定針對性心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練對策，促進(jìn)患者自我管理能力提升及護(hù)理方案可行性實施，更好地執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練計劃。

本研究以癥狀限制性CPET 結(jié)局為重要指標(biāo)，將家屬、病友納入宣教進(jìn)程，并為患者病情康復(fù)制定個性化心肺運(yùn)動計劃自我管理能力、運(yùn)動耐力與心功能及生活質(zhì)量水平目標(biāo)單，設(shè)計對應(yīng)心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練處方，提升患者學(xué)習(xí)主動性積極性，結(jié)果說明，本研究護(hù)理模式可有效保障護(hù)患及家屬間溝通對話，強(qiáng)化患者自我護(hù)理能力，改善其心功能康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量，顯著降低不良事件發(fā)生率。分析其原因在于：一方面上述方案用于心肌梗死PCI 術(shù)患者康復(fù)運(yùn)動計劃，借助自我管理能力量表、6WMT、SF-36量表將患者上述指標(biāo)總體目標(biāo)值量化，提升了患者及家屬康復(fù)期待，同時設(shè)計了包括熱身運(yùn)動、有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動及放松運(yùn)動4 個方面心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練計劃，起到了良好的功能鍛煉效果；另一方面微信等集中病友平臺的搭建，為患者營造良好與親友溝通交流、相互分享臨床療護(hù)經(jīng)驗的平臺，傾訴內(nèi)心焦慮抑郁負(fù)面情感途徑，護(hù)士作為中間協(xié)調(diào)者有效督導(dǎo)患者每日信息，改善依從性，也促使患者激發(fā)主觀能動性。

綜上所述，對心肌梗死PCI 患者實施以癥狀限制性CPET 結(jié)局設(shè)計心臟康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練方案，有助于改善患者各項血流動力學(xué)指標(biāo)，降低心臟不良事件發(fā)生率，提升其生活質(zhì)量水平。