胡姣姣 王鶴云 郭亞崴

慢性腎功能衰竭是腎臟疾病發(fā)展的終末階段，主要表現(xiàn)為毒物潴留、酸堿平衡紊亂[1]。腹膜透析是其主要治療手段，具有操作簡(jiǎn)單、透析效率高等特點(diǎn)，可有效清除體內(nèi)毒性物質(zhì)，糾正酸堿平衡紊亂[2-3]。但其是一種創(chuàng)傷操作，且治療周期長(zhǎng)，易加重患者身心負(fù)擔(dān)，引發(fā)睡眠障礙。且行腹膜透析的腎衰竭患者的免疫功能、內(nèi)分泌功能均較差，如果護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥，不利于病情恢復(fù)[4]。風(fēng)險(xiǎn)防控護(hù)理是通過(guò)循證方法，結(jié)合過(guò)往臨床和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，探討疾病進(jìn)展的規(guī)律和治療過(guò)程可能發(fā)生的各種風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)見(jiàn)性的風(fēng)險(xiǎn)防控護(hù)理方案，降低各種臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，改善患者的療效和預(yù)后[5]。目前風(fēng)險(xiǎn)防控在急診搶救、和手術(shù)患者護(hù)理中廣泛應(yīng)用，并取得滿意效果，但其用于腹膜透析患者中的相關(guān)研究報(bào)告較少?；诖?，本研究探討基于風(fēng)險(xiǎn)防控的全方位護(hù)理干預(yù)在腹膜透析的老年慢性腎功能衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2021年3月—2022年3月收治的老年慢性腎功能衰竭患者92例，按照組間基線資料可比原則分為觀察組和對(duì)照組，各46例。納入條件：均符合慢性腎功能衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；經(jīng)腎功能、腎臟B超、CT、MRI等檢查確診；年齡＞60歲；認(rèn)知功能正常；具有腹膜透析指征。排除條件：肝、腦、心功能不全；精神病史；腹膜透析禁忌證者；合并惡性腫瘤；伴有新冠肺炎等傳染性疾?。蛔陨砻庖咝约膊?。對(duì)照組男28例，女18例；年齡62～76歲，平均69.83±2.05歲；病程1～10年，平均5.83±1.53年；文化水平：小學(xué)23例，中學(xué)14例，高中以上9例。觀察組男26例，女20例；年齡61～78歲，平均70.14±2.37歲；病程1～11年，平均6.14±1.75年；文化水平：小學(xué)25例，中學(xué)13例，高中以上8例；兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，入選患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 基于風(fēng)險(xiǎn)防控的全方位護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于風(fēng)險(xiǎn)防控的全方位護(hù)理干預(yù)。具體如下。

（1）成立風(fēng)險(xiǎn)防控小組：小組成員包括1名主治醫(yī)師、1名心理醫(yī)師、1名護(hù)士長(zhǎng)和若干名護(hù)理人員。護(hù)士長(zhǎng)向護(hù)理人員培訓(xùn)腹膜透析風(fēng)險(xiǎn)防空的重要性、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、護(hù)理要點(diǎn)等。

（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)防控小組成員根據(jù)《腹膜透析感染防治指南》《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，并通過(guò)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫(kù)查找循證證據(jù)，結(jié)合以往的臨床治療和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，患者的具體病情，經(jīng)過(guò)小組會(huì)議討論，論證腹膜透析中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，如操作環(huán)境消毒和手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)、口罩佩戴不合格、操作過(guò)程中使用手機(jī)、一次性的用品反復(fù)使用、潛在并發(fā)癥（置管的瘺口可能發(fā)生出血、引流障礙、滲漏、感染等）、營(yíng)養(yǎng)不良（不良飲食）、患者對(duì)腹膜透析認(rèn)知錯(cuò)誤、患者有焦慮和抑郁等負(fù)性情緒等。

（3）風(fēng)險(xiǎn)防控的實(shí)施：①增強(qiáng)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防意識(shí)。采用定期授課形式宣教風(fēng)險(xiǎn)防控的知識(shí)，如加強(qiáng)口罩正確佩戴、手衛(wèi)生、嚴(yán)格執(zhí)行腹膜透析無(wú)菌操作、護(hù)理患者負(fù)性情緒的技巧等，1次/周，30 min/次。②并發(fā)癥預(yù)防：護(hù)理前，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)集體授課、案例分析等方式講解腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥，并通過(guò)模擬演練進(jìn)行考核，以增強(qiáng)護(hù)理人員并發(fā)癥防護(hù)意識(shí)。同時(shí)將并發(fā)癥護(hù)理效果與績(jī)效掛鉤。密切觀察引流情況，若發(fā)生阻塞，及時(shí)用生理鹽水沖管；規(guī)范透析管的管理，避免導(dǎo)管出現(xiàn)牽拉、扭曲；密切觀察切口滲血、水腫、滲液等情況，若發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理；密切監(jiān)測(cè)患者呼吸狀況，了解患者呼吸道、口腔、鼻腔通暢情況，對(duì)于呼吸不暢者，及時(shí)進(jìn)行排痰指導(dǎo)，教授患者正確咳痰方式，必要時(shí)進(jìn)行吸痰處理；進(jìn)食前后用漱口液漱口，以避免發(fā)生呼吸道感染。③向患者宣教腹膜透析相關(guān)知識(shí)：通過(guò)與患者溝通交流，了解患者對(duì)腹膜透析的了解程度，采用院內(nèi)自制腹膜透析動(dòng)畫(huà)展示腹膜透析過(guò)程、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)等內(nèi)容，并根據(jù)患者文化水平，借助視頻、圖片等工具針對(duì)性解答患者疑問(wèn)，糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知，加強(qiáng)患者對(duì)腹膜透析的正確認(rèn)識(shí)。通過(guò)視頻講解、仿真模型、模擬練習(xí)等方式教授患者及其家屬腹膜透析的操作方法、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法。④飲食護(hù)理：全面評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，為其制訂個(gè)性化飲食方案，嚴(yán)格控制碳水化合物、鹽、蛋白質(zhì)、微量元素、糖等的攝入，囑患者戒煙戒酒，禁食辛辣刺激性食物，同時(shí)將飲食宜忌以圖文結(jié)合的形式發(fā)送至患者微信，為患者提供飲食指導(dǎo)。⑤焦慮、抑郁負(fù)性心理疏導(dǎo)：了解患者不良情緒產(chǎn)生原因，結(jié)合負(fù)性情緒程度給予針對(duì)性心理指導(dǎo)，如針對(duì)負(fù)性情緒較輕者，由護(hù)理人員通過(guò)音樂(lè)療法、移情療法、支持療法等方式放松患者身心；負(fù)性情緒嚴(yán)重者由心理咨詢師通過(guò)正念減壓療法、精神分析療法等方式改善患者情緒狀態(tài)。邀請(qǐng)既往恢復(fù)良好的榜樣患者分享經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)患者疑問(wèn)提出針對(duì)性建議及指導(dǎo)，增強(qiáng)患者治療信心；邀請(qǐng)患者加入病友交流群，囑患者有任何問(wèn)題可隨時(shí)在群內(nèi)咨詢，病友及護(hù)理人員會(huì)及時(shí)解答。向患者家屬講解簡(jiǎn)單易操作的心理疏導(dǎo)方法，囑其密切關(guān)注患者情緒狀態(tài)，必要時(shí)進(jìn)行針對(duì)性情緒疏導(dǎo)；囑家屬多關(guān)心陪伴患者，為患者提供有力的情感支持。⑥運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者病情程度為其制訂個(gè)性化運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，如散步、爬樓梯、太極拳、八段錦等。兩組患者均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腎功能指標(biāo)：干預(yù)前、出院當(dāng)天（干預(yù)后），抽取患者靜脈血約3 ml（晨起空腹），2500 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），留取上層血清待檢。采用肌氨酸氧化酶法檢測(cè)患者的血肌酐水平，采用酶偶聯(lián)速率法檢測(cè)患者的尿素氮水平。

（2）營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：干預(yù)前后，抽取患者靜脈血3 ml（晨起空腹），以全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀（型號(hào)：Dx H8000）檢測(cè)血清蛋白、血紅蛋白。

（3）心理狀態(tài)：干預(yù)前后，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[7]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[7]評(píng)估患者的焦慮、抑郁心理狀態(tài)，總分均為0～100分，得分與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。

（4）自我護(hù)理能力和睡眠質(zhì)量：干預(yù)前后，以自我護(hù)理能力測(cè)定表（ESCA）[8]評(píng)估患者的自護(hù)能力，ESCA總分0～172分，得分與自護(hù)能力呈正相關(guān)，以理查茲-坎貝爾睡眠量表（RCSQ）[9]評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，RCSQ總分0～100分，得分與睡眠質(zhì)量呈正相關(guān)。

（5）并發(fā)癥發(fā)生率：包括干預(yù)期間發(fā)生出血、引流障礙、滲漏、感染等并發(fā)癥。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者血肌酐、尿素氮水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者血肌酐、尿素氮水平均低于干預(yù)前，且觀察組患者血肌酐、尿素氮水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者血清蛋白、血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者血清蛋白、血紅蛋白水平均高于干預(yù)前，且觀察組患者血清蛋白、血紅蛋白水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較（g/L）

2.3 兩組患者心理狀態(tài)比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組患者SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SAS、SDS評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者自我護(hù)理能力和睡眠質(zhì)量

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者ESCA、RCSQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者ESCA、RCSQ評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組ESCA、RCSQ評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者ESCA、RCSQ評(píng)分比較（分）

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為2.17%，低于對(duì)照組的17.39%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 腎功能并發(fā)癥

本研究采用基于風(fēng)險(xiǎn)防控的全方位護(hù)理干預(yù)用于老年慢性腎功能衰竭腹膜透析患者中，結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者血肌酐、尿素氮水平低于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。與孫錦珠等[10]研究結(jié)果相似，表明基于風(fēng)險(xiǎn)防控的全方位護(hù)理干預(yù)可進(jìn)一步減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的腎功能?？赡苁且?yàn)?，老年慢性腎功能衰竭患者本身腎功能和免疫功能均較差，易發(fā)生各種并發(fā)癥，加上腹膜透析時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生出血、感染等多種并發(fā)癥。常規(guī)護(hù)理中因并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)薄弱，部分護(hù)理人員的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高。而本研究提前論證腹膜透析中存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，并采取有效風(fēng)險(xiǎn)防控策略，護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)集體授課、案例分析等方式講解腹膜透析常見(jiàn)并發(fā)癥，并通過(guò)模擬演練進(jìn)行考核，以增強(qiáng)護(hù)理人員并發(fā)癥防護(hù)意識(shí)。同時(shí)將并發(fā)癥護(hù)理效果與績(jī)效掛鉤。并加強(qiáng)對(duì)患者腹膜透析知識(shí)宣教，可有效提升護(hù)患風(fēng)險(xiǎn)防控認(rèn)知水平及主觀能動(dòng)性，促使護(hù)患積極參與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防控中，在一定程度上降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，進(jìn)而改善患者腎功能。

3.2 營(yíng)養(yǎng)狀況

王冰等[11]在其研究中指出，腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為44.5%，臨床應(yīng)重視改善腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)狀況，以促進(jìn)病情恢復(fù)。本研究結(jié)果還證實(shí)，干預(yù)后，觀察組血清蛋白、血紅蛋白水平高于對(duì)照組，與秦菁[12]研究結(jié)果相似，表明基于風(fēng)險(xiǎn)防控的全方位護(hù)理干預(yù)可較好地改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況?？赡苁且?yàn)椋Ｒ?guī)護(hù)理僅依照臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，難以滿足患者個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)需求。本研究實(shí)施飲食護(hù)理時(shí)，則根據(jù)每個(gè)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況為其制訂個(gè)性化飲食方案，嚴(yán)格控制碳水化合物、鹽、蛋白質(zhì)、微量元素、糖等的攝入，及時(shí)滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.3 心理狀態(tài)自我護(hù)理能力和睡眠質(zhì)量

本研究中觀察組患者護(hù)理干預(yù)后SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，ESCA、RCSQ評(píng)分高于對(duì)照組，表明基于風(fēng)險(xiǎn)防控的全方位護(hù)理干預(yù)可進(jìn)一步改善患者的焦慮、抑郁等負(fù)性心理狀態(tài)，提升患者自護(hù)能力，改善睡眠質(zhì)量。可能是因?yàn)?，本研究進(jìn)行腹膜透析知識(shí)宣教時(shí)，首先與患者溝通交流，了解患者對(duì)腹膜透析的了解程度，采用院內(nèi)自制腹膜透析動(dòng)畫(huà)展示腹膜透析過(guò)程、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)等內(nèi)容，并根據(jù)患者文化水平，借助視頻、圖片等工具針對(duì)性解答患者疑問(wèn)，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，加強(qiáng)患者對(duì)腹膜透析的正確認(rèn)識(shí)，從而幫患者快速了解疾病、腹膜透析相關(guān)知識(shí)，消除內(nèi)心擔(dān)憂與恐懼。且本研究根據(jù)患者認(rèn)知不足之處進(jìn)行針對(duì)性講解，可充分滿足患者認(rèn)知需求，幫助患者以積極平和的心態(tài)面對(duì)疾病，配合治療。通過(guò)與患者溝通交流可明確患者所存在的身心問(wèn)題，再采取個(gè)性化、針對(duì)性心理干預(yù)措施，可最大程度滿足患者心理需求，改善患者情緒狀態(tài)。此外，高原等[13]在其研究中指出，有力的社會(huì)支持可改善患者負(fù)性情緒。本研究通過(guò)護(hù)理人員、病友、家庭相結(jié)合，可進(jìn)一步增強(qiáng)患者社會(huì)支持力度，從而進(jìn)一步減輕患者負(fù)性情緒[14-17]。此外，本研究還利用視頻講解、仿真模型、模擬練習(xí)等方式教授患者及其家屬腹膜透析的操作方法，以滿足患者自我實(shí)現(xiàn)的需求，提升患者自護(hù)能力及配合度，從而進(jìn)一步保障治療效果，促進(jìn)病情恢復(fù)。生理、心理等各方面需求的滿足可有效改善患者睡眠質(zhì)量[18-21]。

綜上所述，基于風(fēng)險(xiǎn)防控的全方位護(hù)理干預(yù)可改善老年慢性腎功能衰竭腹膜透析患者腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)負(fù)性心理狀態(tài)，提升患者自護(hù)能力，改善睡眠質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病情康復(fù)。但本研究存在觀察時(shí)間短、樣本量不足等缺陷，之后仍應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以做進(jìn)一步研究。