錢倩 胡瑩 孫彥榮

食管癌為國內患病率較高的惡性腫瘤，威脅人類身心及生命安全，進展期癌存活率僅達到20%，而早期食管癌經治療后 5 年存活率達95%[1]。食管內鏡下黏膜剝離術（ESD）整塊切除率可達97%～100%，是現階段食管早期癌癥和癌前病變的首選治療方法[2]。食管ESD具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、術后恢復速度快的特點[3]。但內鏡下進行黏膜剝離術的技術要求比較高，操作難度較大，手術時間長，容易出現穿孔、出血等并發(fā)癥，因此有效的護理干預尤為重要[4]。臨床護理路徑是以循證醫(yī)學為依據，將護理工作以最為簡便易懂表格形式呈現出來，使護理工作更加規(guī)范化，減少了盲目性和隨意性，從而有效避免了護理工作中的疏忽和遺漏，提高了護理質量和效果[5]。該護理模式的應用效果已經在急性冠脈綜合征急診急救以及肺葉切除圍術期管理中得到認證[6-7]。本研究探討臨床護理路徑在食管內鏡下黏膜剝離術患者中應用效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院消化內科自2021年6月—2022年9月收治的64例行食管癌內鏡下黏膜剝離術患者為研究對象，其中疾病嚴重程度根據美國癌癥聯合會TNM分期系統(tǒng)（第8版）進行評估[8]。納入條件：經診斷滿足美國癌癥聯合會對早期食管癌及癌前病變的判定標準[9]；符合食管內鏡ESD手術指征；患者自愿配合。排除條件：合并淋巴結轉移或遠處轉移、合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；長期服用非甾體抗炎藥；凝血機制障礙，無法溝通精神障礙者。按組間基本資料匹配原則分為對照組和觀察組，各32例。對照組中男22例，女10例；年齡63.09± 11.38歲；疾病嚴重程度：Tis 8例，T1a22例，T1b2例。觀察組中男21例，女11例；年齡63.03±11.47歲；疾病嚴重程度：Tis 7例，T1a23例，T1b2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理模式。術前告知患者手術方法，注意事項，配合要點，指導患者禁食禁水，完善患者檢查；術后指導患者臥床休息、予心電監(jiān)護監(jiān)測病情、禁食補液等；告知患者出現不適癥狀及時告知，及時巡視，予以對癥支持治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用臨床護理路徑護理，具體方法見表1。

表1 內鏡下食管黏膜剝離術臨床護理路徑表

1.3 觀察指標

（1）并發(fā)癥發(fā)生率：包括急性腹痛、出血、發(fā)熱及穿孔 。

（2）負性情緒：采用漢密頓焦慮量表（HAMA）和漢密頓抑郁量表（HAMD）[10-11]進行評價，分數越高表示患者負性情緒越嚴重。

（3）護理滿意程度評價：自制護理滿意程度調查表，分值為0～100 分。90～100分為十分滿意；80～89分為滿意；70～79分為基本滿意；70分以下為不滿意。

1.4 數據分析方法

采用excel建立數據庫，運用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數據，計量資料用“均數±標準差”表示，組間均數比較用t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗；等級資料組間構成比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患并發(fā)癥發(fā)生率比較

采用臨床護理路徑護理干預后，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者負性情緒比較

護理干預前兩組患者焦慮情緒HAMA量表和抑郁情緒HAMD量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者HAMA和HAMD量表評分均降低，但觀察組患者兩各量表評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者護理滿意程度比較

采用臨床護理路徑護理干預后，觀察組滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

3.1 臨床護理路徑的應用能降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率

內鏡黏膜剝離術治療消化道早期癌癥已成為趨勢，對于其圍術期的全程護理，不僅對醫(yī)生要求高，對醫(yī)護的配合默契、護士的專業(yè)素養(yǎng)同樣要求高[12-13]。食管ESD技術難度較大,操作時間較長,易出現出血、腹痛、穿孔等并發(fā)癥,影響預后，有效護理干預有利于減少并發(fā)癥發(fā)生,改善患者預后情況[14-15]。護理路徑是一種全新的護理模式，綜合性強，強調醫(yī)護合作，制訂臨床工作指引路徑表，實施個體化、科學化的護理措施，體現循證、科學、規(guī)范、精細的護理思維[16]。本研究應用路徑化護理干預，將內鏡下食管黏膜剝離術患者分為入院、術前、術后及出院前四個主要時間段，針對每個時間段重點問題進行護理干預，化繁為簡，讓臨床護士護理思路更清晰。臨床護理路徑指引也避免了護士工作的遺漏。全程關注患者的術前宣教掌握情況，查看患者飲食是否符合要求，能否準確用藥，對手術過程是否了解，術前能否適應床上排便排尿；術后做好體位管理，并發(fā)癥的觀察，飲食過渡等環(huán)節(jié)，保質保量。內鏡下食管黏膜剝離術患者常見并發(fā)癥為出血、穿孔、感染，為預防術后并發(fā)癥發(fā)生，患者術后回室予患者床頭搖高30°～45°；心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，根據患者情況調整頻次，至少4 h監(jiān)測1次；對于帶入胃腸減壓患者則嚴格巡視患者胃腸減壓在位、通暢、有效引流及引流液色、量、質，一旦出現咖啡色甚至是鮮紅色引流液，予患者頭偏向一側，及時遵醫(yī)囑予質子泵抑制劑、冰腎上腺素鹽水口服或靜脈注射凝血酶原等處理，必要時內鏡下止血，關注患者血常規(guī)、凝血功能結果；關注患者有無劇烈疼痛，皮下氣腫、吞咽困難、呼吸困難、高熱、嘔吐等表現，如有發(fā)現及時對癥處理，必要時及時行手術治療。術后及時予抑酸護胃等補液治療。術后第2天加強口腔清潔指導，強化暫時禁食，予靜脈營養(yǎng)。術后3 d溫涼流質飲食，后逐漸過渡到軟食。路徑化飲食指導提高患者遵醫(yī)行為。為護理工作提供指引，規(guī)范患者住院期間日常習慣、行為，避免因患者不配合而導致傷口出血、穿孔、感染。本研究結果顯示觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明臨床護理路徑規(guī)范護士工作流程，加強醫(yī)護間緊密合作，可以降低食管ESD術后急腹痛、出血、感染、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 護理路徑的應用提高了患者的滿意度

食管癌是一種身體和精神疾病，患者會經歷嚴重的壓力和情緒反應[17]。研究表明患者因疾病知識缺乏，擔心手術風險，擔心疾病預后等因素，在ESD治療前普遍伴隨強烈的負性情緒[18]。給予患者提供舒適的護理及科學有用的健康教育工作, 能減輕患者及家屬的心里負擔, 提高手術質量, 減少并發(fā)癥的發(fā)生[19]。臨床護理路徑重點關注患者心理評估和健康教育情況。對患者進行負性情緒評估，根據評估分值以及重點項目，針對性采用病友分享、人文溝通、播放宣傳視頻、發(fā)放宣教手冊等措施進行健康知識宣教及心理干預。做到讓患者知曉疾病相關知識，手術過程，做好回饋教育,提高患者對疾病相關知識掌握情況，緩解患者的焦慮[20]，拉近患者和醫(yī)務人員之間的距離，提升信任感。醫(yī)護共同參與管理模式為患者搭建了醫(yī)護患交流平臺，讓患者有需求和異常情況時能得到及時反饋和跟進。多種途徑健康宣教，形象真切，讓患者知曉術前術后配合要點，按照路徑標準化指引進行配合，觀察組負性情緒HAMA和HAMD評分低于對照組。表明實施護理路徑加強術前患者心理評估及干預，可以改善患者負性情緒。通過對患者實施臨床路徑護理，強調對患者進行心理評估以及完善圍手術期健康宣教、醫(yī)護共同參與，評估患者掌握和依從情況并持續(xù)跟進，復評患者心理狀態(tài)，讓患者感受到醫(yī)護人員的重視、關心、共同參與其疾病管理的責任心，患者護理滿意程度較對照組提高了[21]。

綜上所述，臨床護理路徑可以改善內鏡下食管黏膜剝離術患者負性情緒，降低術后急性腹痛、感染、出血、穿孔并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理滿意程度，本研究不足之處為觀察患者例數較少，可能會對結果有一定程度的影響。今后會加大樣本量深入研究。