胡蓉 呂艷

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是危及生命的心血管突發(fā)事件，盡早實(shí)施再灌注治療可縮小心肌梗死面積、改善患者預(yù)后[1-2]?！?019年中國(guó)成人急性ST段抬高型心肌梗死醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告》顯示，2016年我國(guó)農(nóng)村和城市急性心肌梗死病死率分別為每10萬有74.72例和每10萬有58.69例，STEMI致殘率和病死率居高不下[3]，建立完善的STEMI患者臨床護(hù)理治療路徑刻不容緩。標(biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理路徑的主要目標(biāo)是利用最循證方法和最新的管理方案，減少?gòu)脑\斷到血運(yùn)重建的缺血時(shí)間，通過及時(shí)治療手段來挽救心肌組織，進(jìn)而挽救患者的生命[4-5]。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，STEMI治療的首要原則是冠狀動(dòng)脈的血運(yùn)重建，直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）作為STEMI首選治療手段[6-8]，它有效縮短冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建時(shí)間，從而降低STEMI患者的病死率，患者的預(yù)期后果越佳。國(guó)家胸痛中心評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及2017 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì) STEMI指南均推薦入門至球囊擴(kuò)張（DtoB）時(shí)間作為評(píng)價(jià)血運(yùn)重建關(guān)鍵指標(biāo)，且DtoB時(shí)間應(yīng)小于或等于90 min[9-10]。本研究旨在評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理途徑構(gòu)建對(duì)心肌梗死患者的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年8月—2021年8月心內(nèi)科收治，符合STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)并接受PPCI治療的患者142例為研究對(duì)象。納入條件：年齡≥20周歲；癥狀為胸痛胸悶患者；符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2019）[11]中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；就診前有心肌梗死癥狀；對(duì)本研究知情同意。排除條件：拒絕PCI；在外院診斷為STEMI；院內(nèi)發(fā)生的STEMI；繞行急診；溶栓患者。其中2020年8月—2021年1月為優(yōu)化前階段，實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理路徑患者65例設(shè)為對(duì)照組；2021年2—8月為優(yōu)化后階段，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理路徑的77例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組中男38例，女27例；年齡62.45±13.23歲；BMI 27.74±4.51；既往病史：PCI史15例，心律失常14例，腦卒中15例，心肌梗死8例，其他13例。觀察組中男42例，女35例；年齡59.26±15.54歲；BMI 24.64±3.82；既往病史：PCI史20例，心律失常14例，腦卒中13例，心肌梗死4例，其他26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2020078）。

1.2 資料收集

由徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院心內(nèi)科和急診科的醫(yī)護(hù)人員共同組成小組，予以統(tǒng)一培訓(xùn)后，記錄患者的一般臨床資料包括年齡、性別、BMI、主要癥狀，危險(xiǎn)因素、既往病史等，同時(shí)記錄并比較流程優(yōu)化前后患者自到達(dá)急診開始到接受治療的各項(xiàng)指標(biāo)流程，包括各環(huán)節(jié)時(shí)間指標(biāo)：首份心電圖時(shí)間、服藥時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果時(shí)間、入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間等；臨床診療結(jié)果指標(biāo)為住院時(shí)間、住院期間死亡及出院后30 d主要不良心臟事件發(fā)生。

1.3 護(hù)理路徑

（1）優(yōu)化前的STEMI患者急救護(hù)理臨床路徑：患者到診后護(hù)士分診給內(nèi)科醫(yī)生接診—急診內(nèi)科醫(yī)生接診—護(hù)士遵醫(yī)囑行心電圖檢查后，醫(yī)生結(jié)合臨床癥狀作出STEMI診斷—啟動(dòng)救治程序（包括心電監(jiān)護(hù)、給氧、開通靜脈通路、抽血、給藥等）—聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診—確診后由心內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)系導(dǎo)管室準(zhǔn)備行急診PCI術(shù)—護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備—準(zhǔn)備完畢將患者送介入室。

（2）標(biāo)準(zhǔn)化STEMI急救護(hù)理路徑：按圖1路徑進(jìn)行急救護(hù)理。護(hù)士初步評(píng)估患者生命體征，隨即根據(jù)評(píng)估情況實(shí)行先檢查后掛號(hào)，先診療后付費(fèi)的原則；急診科護(hù)士提前介入快速完成心電圖的采集，并標(biāo)明做心電圖時(shí)間及就診時(shí)間；若確診為STEMI患者，則立即走胸痛中心搶救流程并開通急診STEMI綠色通道，急診醫(yī)生通知心內(nèi)科會(huì)診醫(yī)生并告知病情，并要求會(huì)診協(xié)助診療；同時(shí)急診科護(hù)士對(duì)AMI患者迅速完成生命體征監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、口服急救藥物、完善肌鈣蛋白等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查；待會(huì)診醫(yī)生到達(dá)后，急診科護(hù)士負(fù)責(zé)跟進(jìn)落實(shí)住院事項(xiàng)，聯(lián)系相應(yīng)科室運(yùn)送，并做好交接，交接內(nèi)容包括患者的病情、用藥情況、血管通路情況、皮膚、相關(guān)異常實(shí)驗(yàn)室結(jié)果；填寫胸痛中心患者轉(zhuǎn)送表和胸痛時(shí)間表，記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)。加強(qiáng)與區(qū)域胸痛中心相關(guān)科室的例行會(huì)議，其中包括定期的聯(lián)合例會(huì)、典型病例討論會(huì)及質(zhì)量改進(jìn)會(huì)議，并且定期審查會(huì)議記錄，并在第2天實(shí)施糾正措施。急診室的2名專職護(hù)士和1名醫(yī)生以及心內(nèi)科導(dǎo)管室值班護(hù)士和醫(yī)生，每天對(duì)所有病例進(jìn)行分析和制表反饋。見圖1。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者接受檢查的指標(biāo)： ①首次醫(yī)療接觸至首份心電圖時(shí)間（FMCtoECG）；②替格瑞洛和阿司匹林服用時(shí)間；③靜脈通路完成時(shí)間；④實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間；⑤入門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（DtoB）時(shí)間。

（2）兩組患者的臨床效果：住院時(shí)間、院內(nèi)死亡、出院后30 d主要不良心臟事件發(fā)生率。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與處理,計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,其中均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者接受檢查的各項(xiàng)指標(biāo)完成時(shí)間比較

結(jié)果顯示，觀察組的FMCtoECG、替格瑞洛和阿司匹林服用時(shí)間、靜脈通路完成時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查、DtoB時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者接受檢查的各項(xiàng)指標(biāo)完成時(shí)間比較

2.2 兩組患者的臨床結(jié)果比較

結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組院內(nèi)病死率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出院后30 d主要不良心臟事件（心力衰竭、惡性心律失常、再次血運(yùn)重建）發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床診療結(jié)果比較

3 討論

區(qū)域胸痛中心是一個(gè)多部門、多學(xué)科參與的綜合管理平臺(tái)。在標(biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理路徑建立前，我們查閱了相關(guān)機(jī)構(gòu)的診療路徑，我們對(duì)所有在時(shí)間窗內(nèi)的STEMI患者均采用PPCI治療方案，標(biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理路徑于2020年1月由心內(nèi)科科主任及護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)，然后由胸痛中心委員會(huì)審核通過，且每3個(gè)月審查1次，對(duì)現(xiàn)有路徑進(jìn)行更新及改進(jìn)。針對(duì)于胸痛中心的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，每3個(gè)月審查1次合規(guī)性并統(tǒng)計(jì)。在胸痛中心醫(yī)療總監(jiān)、急診科科主任在場(chǎng)的情況下，每個(gè)病例的結(jié)果都在部門會(huì)議上進(jìn)行了討論，評(píng)估胸痛診療過程和臨床護(hù)理路徑的實(shí)施。通過審查團(tuán)隊(duì)每季度對(duì)該臨床路徑的合規(guī)性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并實(shí)時(shí)記錄和反饋。同時(shí)為了提升急診科與心內(nèi)科的通訊效率，在急診科及心內(nèi)科同時(shí)配備胸痛聯(lián)系手機(jī)，方便急診科與心內(nèi)科實(shí)時(shí)聯(lián)系。對(duì)患者護(hù)理的一致性、資源效率的提高、成本的降低以及患者醫(yī)療質(zhì)量提高的需求日益增長(zhǎng)，導(dǎo)致了標(biāo)準(zhǔn)化胸痛急救護(hù)理路徑的發(fā)展。與傳統(tǒng)護(hù)理相比，標(biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理路徑提供了一個(gè)結(jié)構(gòu)化、標(biāo)準(zhǔn)化的行動(dòng)時(shí)間表，目的是識(shí)別高危STEMI患者，從而提高診療、救治效率，對(duì)患者預(yù)后有積極的作用[12-13]。標(biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理路徑旨在提高可能危及生命的患者護(hù)理質(zhì)量和保障患者的安全，最終降低因治療延遲等原因而導(dǎo)致的死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理路徑的應(yīng)用提高了護(hù)理人員對(duì)STEMI患者規(guī)范化治療與護(hù)理能力

部分研究表明，發(fā)病急、進(jìn)展迅速、病死率高、預(yù)后不良是STEMI的主要特征[15-16]，縮短血運(yùn)重建時(shí)間對(duì)于挽救患者生命、提高患者預(yù)后是行之有效的。STEMI患者血運(yùn)重建時(shí)間延遲歸因于3個(gè)主要因素：①患者延遲；②轉(zhuǎn)運(yùn)延誤；③治療延誤?；颊哐诱`的主要原因是患者家屬未能及時(shí)到醫(yī)院就診，患者與家屬在手術(shù)過程中溝通困難。因此優(yōu)化后的流程為如果家屬未能及時(shí)到醫(yī)院，但患者可以自行簽字，家屬通過電話溝通并通知急診PCI，讓患者直接簽字，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處備案，家屬直接到醫(yī)院導(dǎo)管室再次簽字；如果患者及其家屬在手術(shù)過程中難以溝通，應(yīng)努力在盡可能短的時(shí)間內(nèi)通過各種形式，如使用教育手冊(cè)、教育視頻等，向患者及其家屬清楚說明病情和手術(shù)事宜。同時(shí)，盡量安排高年資醫(yī)生與患者家屬溝通，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)獲得患者及其家屬的信任。鑒于轉(zhuǎn)運(yùn)延誤，醫(yī)院加強(qiáng)了與宿遷市急救120的合作，提醒市民一旦出現(xiàn)胸痛立即撥打120急救電話。有研究表明，呼叫急救120的STEMI患者可以顯著縮短血運(yùn)重建時(shí)間，改善患者預(yù)后[17-18]。部分院前診斷為STEMI的患者，通過微信將STEMI患者的首份心電圖傳送至胸痛群中，以便心血管內(nèi)科值班人員進(jìn)行早期診斷和準(zhǔn)備，縮短血運(yùn)重建時(shí)間。治療延誤的原因有設(shè)備條件、患者病情與血管條件問題、手術(shù)醫(yī)師能力等。鑒于相關(guān)問題，早期再灌注治療策略的選擇應(yīng)基于患者的病情、醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平、設(shè)備條件等因素。通過對(duì)心血管內(nèi)科和急診科醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高STEMI患者的早期診斷和規(guī)范化治療與護(hù)理的能力，并與急診120、急診科、影像科等學(xué)科合作，對(duì)患者做好充分評(píng)估、分級(jí)治療及優(yōu)化醫(yī)療資源利用。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)花護(hù)理路徑的應(yīng)用縮短了冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建時(shí)間，提高了救治效果

直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PPCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的治療手段[19-20]?？s短STEMI患者的心肌缺血時(shí)間使患者獲得最佳的治療是救治的關(guān)鍵，這需要護(hù)士緊跟診療指南，主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，并針對(duì)護(hù)理薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行整改提高。本研究顯示區(qū)域胸痛中心成立后，采用標(biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理路徑，使STEMI患者DtoB平均時(shí)間從93 min降低到78 min，達(dá)到了指南的要求。相對(duì)于優(yōu)化前的急救護(hù)理路徑，優(yōu)化后的路徑不僅縮短了首份心電圖時(shí)間、替格瑞洛和阿司匹林服用時(shí)間、靜脈通路完成時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)間，在急診科停留的時(shí)間同樣也隨之減少，優(yōu)化后的路徑避免了優(yōu)化前多名醫(yī)生、護(hù)士交接的繁瑣，讓醫(yī)護(hù)人員的工作更加具有條理性、目的性。通過規(guī)范化的護(hù)理、急診綠色通道的開通以及導(dǎo)管室的一鍵啟動(dòng)等縮短了PPCI時(shí)間，有助于DtoB時(shí)間的改善。不僅如此，通過優(yōu)化STEMI患者的標(biāo)準(zhǔn)化急救護(hù)理路徑，可以使護(hù)士和管理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)和重視急救工作關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在的問題，并以此為出發(fā)點(diǎn)，不斷提高護(hù)理急救質(zhì)量，提高STEMI患者的治療效果及滿意度。

區(qū)域性胸痛中心模式下的標(biāo)準(zhǔn)化急救路徑可以縮短STEMI患者的治療時(shí)間，提高治療效率和效果。本研究為單中心小樣本研究，仍需多中心大樣本驗(yàn)證。鑒于區(qū)域性胸痛中心管理模式起步階段，應(yīng)建立區(qū)域性協(xié)同治療網(wǎng)絡(luò)，通過不斷整合醫(yī)療資源，縮短治療時(shí)間，改善STEMI患者預(yù)后。未來，我們將加強(qiáng)和完善區(qū)域胸痛中心建設(shè)，不斷優(yōu)化治療流程，加大培訓(xùn)及宣傳力度，加強(qiáng)胸痛數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，使區(qū)域胸痛中心惠及更多患者。