蔡孌鸞 張麗芹 杜景景 吳迎春

臨床中對于分娩創(chuàng)傷的解讀，是反映女性在進(jìn)行生產(chǎn)分娩過程中因分娩所帶來的痛苦感受以及因分娩所產(chǎn)生的焦慮、消極心態(tài)，而這種心理上的焦慮、消極心態(tài)，能夠影響產(chǎn)婦正常生活[1-2]。拉瑪澤呼吸法是在產(chǎn)婦分娩過程中對產(chǎn)婦呼吸進(jìn)行指導(dǎo)，來減輕產(chǎn)婦分娩疼痛感，從而疏解其心理負(fù)性情緒[3-4]。曼陀羅繪畫療法是對產(chǎn)婦在分娩后進(jìn)行干預(yù)的一種方式，通過繪畫的方式，讓產(chǎn)婦自身的壓抑情緒得以釋放，對負(fù)性情緒進(jìn)行宣泄，從而將負(fù)性情緒進(jìn)行剔除，達(dá)到對自身心理創(chuàng)傷進(jìn)行修復(fù)的效果[5]?；诖耍狙芯刻接懧恿_繪畫療法聯(lián)合拉瑪澤呼吸法在分娩心理創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年7月南通市婦幼保健院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦82例。納入條件：城市分娩創(chuàng)傷量表心理分娩創(chuàng)傷評估表總分大于30分；年齡19～44歲；有一定的閱讀能力，可以獨(dú)立完成量表。排除條件：已加入其他相關(guān)研究；陰道助產(chǎn)、有新生兒窒息、會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷；描述的經(jīng)歷與研究目的不符合；存在其他精神疾病，如精神病、情感障礙、人格障礙、嚴(yán)重抑郁障礙；患者臨床病例資料不齊全。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各41例。對照組年齡29.58±3.45歲；產(chǎn)程8.33±4.64 h；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；學(xué)歷：中學(xué)21例，大專及以上20例。觀察組年齡30.02±3.38歲；產(chǎn)程8.80±3.96 h；初產(chǎn)婦28例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；學(xué)歷：中學(xué)24例，大專及以上17例。兩組患者上述資料的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過，批準(zhǔn)文號：（2021）年倫審（005）號。入組患者對研究均知情同意。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予拉瑪澤呼吸法進(jìn)行干預(yù)。在產(chǎn)婦孕28周時進(jìn)行拉瑪澤呼吸法練習(xí)，產(chǎn)程過程中產(chǎn)婦使用拉瑪澤呼吸法，在進(jìn)行分娩時助產(chǎn)士不對產(chǎn)婦會陰進(jìn)行保護(hù)，當(dāng)產(chǎn)婦宮縮較為強(qiáng)烈以及胎兒頭部娩出速度加快時，助產(chǎn)士囑產(chǎn)婦使用拉瑪澤呼吸法進(jìn)行呼吸。再進(jìn)行拉瑪澤呼吸法時，需要產(chǎn)婦將嘴巴張開，進(jìn)行喘息式急促呼吸，在呼吸的過程中讓全身保持放松狀態(tài)，避免使用腹壓。在分娩過程中助產(chǎn)士對產(chǎn)婦分娩胎兒頭部的娩出速度進(jìn)行觀察，在宮縮期以及產(chǎn)婦在進(jìn)行用力時助產(chǎn)士左手手掌虛罩于胎兒頭部上方位置，對產(chǎn)婦的呼吸、腹壓力量進(jìn)行指導(dǎo)，控制胎兒娩出速度，從而防止胎兒頭部娩出過快，以胎兒頭部娩出增大1 mm為宜，避免每次用力時胎頭娩出＞1 cm。待胎兒胎頭娩出后，助產(chǎn)士需要將其呼吸道分泌物進(jìn)行清理，對胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)情況不進(jìn)行干預(yù)，在進(jìn)行分娩過程中自然完成復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)。在下次出現(xiàn)宮縮時，雙肩隨宮縮來進(jìn)行娩出，若宮縮較強(qiáng)，囑患者使用拉瑪澤呼吸法進(jìn)行哈氣，避免過快分娩而對產(chǎn)婦產(chǎn)道造成嚴(yán)重撕裂，整個過程不需要助產(chǎn)士對患者會陰施加外力。分娩后適當(dāng)調(diào)整患者呼吸頻率，讓患者保持正常呼吸頻率，減少自身疼痛程度。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，分娩后對患者進(jìn)行曼陀羅繪畫療法進(jìn)行干預(yù)方式。采取一對一的干預(yù)方式?？梢哉Z音電話視頻或者居家干預(yù)。在保證患者充分休息的前提下，每周開展2次繪畫活動，于16:00—17:00進(jìn)行，時間為每次30～45 min，干預(yù)持續(xù)6周，共12次繪畫干預(yù)活動。具體內(nèi)容見表1。

表1 曼陀羅繪畫療法

1.3 觀察指標(biāo)

（1）產(chǎn)婦分娩相關(guān)癥狀：于干預(yù)前當(dāng)天、干預(yù)后6周及干預(yù)后第3個月，采用城市分娩創(chuàng)傷量表（City BiTS）[6]評估產(chǎn)婦分娩相關(guān)癥狀情況。該量表中涵蓋了分娩相關(guān)癥狀和一般癥狀兩個維度，兩個維度共涵蓋29個條目，對產(chǎn)婦產(chǎn)后分娩創(chuàng)傷情況進(jìn)行評估。根據(jù)是否經(jīng)歷創(chuàng)傷事件（第1～2條目，0=否，1=是）、相關(guān)癥狀的出現(xiàn)頻率（第3～22條目，0=完全沒有，1=1次，2=2～4次，3=5次以上）、是否存在分離癥狀（第23～24條目，0=完全沒有，1=1次，2= 2～4次，3=5次以上）、癥狀出現(xiàn)時間（第25條目，0=分娩前，1=產(chǎn)后6個月內(nèi)，2=產(chǎn)后6個月以上）、癥狀持續(xù)時間（第26條目，0=不足1個月，1=1～3個月，2=3個月以上）、是否存在痛苦和社會功能障礙（第27～28條目，0=否，1=有時，2=是）及癥狀是否與藥物有關(guān)（第29條目，0=否，1=有時，2=是）評定產(chǎn)婦是否存在分娩后心理創(chuàng)傷。該量表總分0～60分，其分值越高表明分娩后心理創(chuàng)傷癥狀越嚴(yán)重。

（2）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙：于干預(yù)前當(dāng)天、干預(yù)后6周及干預(yù)后第3個月，采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查量表平民版（PCL-C）[7]評估分娩后產(chǎn)婦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況。該量表中涵蓋了再體驗、麻木和回避、過度喚起3個癥候群，而在每一癥候群內(nèi)又涵蓋了17個條目。每個條目的評分采用1～5分評分的方式進(jìn)行評估，其分值越高則說明分娩后產(chǎn)婦創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙情況越嚴(yán)重。

（3）社會支持度：于干預(yù)前當(dāng)天、干預(yù)后6周及干預(yù)后第3個月，采用社會支持評定量表（SSRS）[8]對分娩后產(chǎn)婦在社會中的支持度進(jìn)行評估。該量表涵蓋客觀支持、主觀支持和支持利用度3個維度，其中涵蓋了10小項條目。該量表具有良好的信度和效度。客觀支持維度最高分值為22分；主觀支持維度最高分值為32分；支持利用度維度最高分值為12分?？偡肿罡邽?6分。其分值越高說明社會支持度越好。

（4）抑郁情況：于干預(yù)當(dāng)天、干預(yù)后6周及干預(yù)后第3個月，采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）[9]評定患者抑郁情況，該量表涵蓋10個條目，每一條目的分值30分，0～9分為患者未出現(xiàn)抑郁情緒，處于正常；10～13分為患者已經(jīng)出現(xiàn)輕度的抑郁情緒，須向相關(guān)醫(yī)師尋求幫助；＞13分為患者自身出現(xiàn)較為嚴(yán)重的抑郁傾向，并且篩查結(jié)果為陽性，急需進(jìn)行相關(guān)干預(yù)。其分值越高說明患者抑郁情況越嚴(yán)重。

（5）睡眠質(zhì)量：于干預(yù)當(dāng)天、干預(yù)后6周及干預(yù)后第3個月，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[10]對患者睡眠質(zhì)量情況進(jìn)行評定。該量表由睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個因子，每個因子0～3分，總分0～21分。分值越高則說明患者睡眠質(zhì)量越差。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間及各時點(diǎn)均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后City BiTS量表評分比較

觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后6周、3個月時的CCity BiTS評分，結(jié)果顯示，兩組三個時點(diǎn)City BiTS量表評分呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；干預(yù)后6周、3個月時City BiTS量表評分均以觀察組低于對照組（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后City BiTS量表評分比較（分）

2.2 兩組患者干預(yù)前后PCL-C量表評分比較

觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后6周、3個月時PCL-C評分，結(jié)果顯示，兩組三個時點(diǎn)PCL-C量表評分均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；干預(yù)后6周、3個月時PCL-C量表評分均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PCL-C量表評分比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后SSRS量表評分比較

觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后6周、3個月時的SSRS評分，結(jié)果顯示，兩組三個時點(diǎn)SSRS量表評分呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；干預(yù)后6周、3個月時SSRS量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后SSRS量表評分比較（分）

2.4 兩組患者干預(yù)前后EPDS量表評分比較

觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后6周、3個月時的EPDS評分，結(jié)果顯示，兩組三個時點(diǎn)EPDS量表評分均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；干預(yù)后6周、3個月時EPDS量表評分均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后EPDS量表評分比較（分）

2.5 兩組患者干預(yù)前后PSQI量表評分比較

觀察兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后6周、3個月時的PSQI量表評分，結(jié)果顯示，兩組三個時點(diǎn)PSQI量表評分均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；干預(yù)后6周、3個月時PSQI量表評分均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者干預(yù)前后PSQI量表評分比較（分）

3 討論

3.1 分娩心理創(chuàng)傷

分娩心理創(chuàng)傷在全球已經(jīng)成為一個普遍現(xiàn)象，尤其是在落后國家，這一情況的發(fā)生率更高，部分患者還會出現(xiàn)產(chǎn)后應(yīng)激障礙[11]。分娩心理創(chuàng)傷成為近年來研究的重點(diǎn)，我國對于孕產(chǎn)婦的心理健康問題也在不斷的進(jìn)行關(guān)注，認(rèn)為及時有效地干預(yù)和支持是降低創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙風(fēng)險的關(guān)鍵[12]。

3.2 分析各量表對產(chǎn)婦分娩心理的情況

City BiTS量表是對產(chǎn)婦分娩相關(guān)癥狀情況進(jìn)行評估，PCL-C量表是對患者自身創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生情況進(jìn)行評估，SSRS量表評估患者自身社會支持度，從而反映產(chǎn)婦自身的社會支持程度，而社會支持度是對產(chǎn)婦提升自信心不可缺失的一部分，能顯著改善產(chǎn)婦心理創(chuàng)傷，使其負(fù)性情緒逐漸消失。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)曼陀羅繪畫療法、拉瑪澤呼吸法聯(lián)合干預(yù)后6周的分娩心理創(chuàng)傷患者的City BiTS量表、PCL-C量表評分水平均降低，SSRS量表評分水平升高。干預(yù)后3個月的分娩心理創(chuàng)傷患者的City BiTS量表、PCL-C量表評分減低更為顯著，SSRS量表評分水平升高更為顯著。沈子晨等[13]研究得出，采用City BiTS量表對產(chǎn)后患者進(jìn)行分娩相關(guān)癥狀評估，成為我國診斷產(chǎn)婦分娩相關(guān)癥狀的主要評估方式。并且通過City BiTS量表能較為準(zhǔn)確的對產(chǎn)婦產(chǎn)后的相關(guān)癥狀出現(xiàn)頻率、癥狀出現(xiàn)時間以及癥狀持續(xù)時間等情況進(jìn)行反饋，幫助產(chǎn)婦了解自身癥狀的發(fā)生原因，了解相關(guān)支持性資源，從而提高產(chǎn)婦心理健康水平。Alt?ntoprak F[14]學(xué)者在經(jīng)研究后得出，將PCL-C量表應(yīng)用于產(chǎn)后產(chǎn)婦應(yīng)激障礙篩查中發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后應(yīng)激障礙陽性檢出率為12%左右，由此得出，PCL-C量表能夠較好地篩查出產(chǎn)后產(chǎn)婦應(yīng)激障礙發(fā)生情況。而曼陀羅繪畫療法、拉瑪澤呼吸法均為緩慢型護(hù)理干預(yù)方式，讓產(chǎn)婦全身心地完全進(jìn)入至曼陀羅繪畫狀態(tài)以及拉瑪澤呼吸之中，應(yīng)用于產(chǎn)婦的過程中能減輕產(chǎn)婦自身緊張情緒，平衡心理，從而對自身所出現(xiàn)的應(yīng)激障礙情況進(jìn)行改善。石彥[15]對妊娠晚期孕婦采用SSRS量表進(jìn)行評估，能夠?qū)ι鐣С侄冗M(jìn)行反映，從而對產(chǎn)婦自身整體情況進(jìn)行體現(xiàn)，而SSRS量表評分的升高能夠改善患者的社會支持度。相關(guān)研究證實(shí)[16-17]，拉瑪澤呼吸法在產(chǎn)婦分娩過程中能夠起到關(guān)鍵性作用，助產(chǎn)士在產(chǎn)婦分娩時只需指導(dǎo)產(chǎn)婦用力和呼吸方法進(jìn)行配合，由于助產(chǎn)士沒有刻意的保護(hù)會陰，克服了對會陰體人為施加壓力的缺點(diǎn)，而是利用分娩機(jī)轉(zhuǎn)中胎頭枕骨以恥骨弓為支點(diǎn)的仰伸動作，充分伸展以會陰體為核心的盆底組織，使陰道口得以最大化，最后達(dá)到胎頭雙頂徑娩出的徑線，會陰整體的充分緩慢的伸展擴(kuò)張及均勻受力，從而保護(hù)了會陰，進(jìn)而減少了撕裂傷的發(fā)生，減少了出血，從而緩解產(chǎn)婦自身疼痛程度，減低產(chǎn)后出現(xiàn)心理創(chuàng)傷發(fā)生情況。而曼陀羅繪畫療法能夠通過投射、表達(dá)、象征、升華、外化等原理的非語言性心理性的治療方式，讓分娩后產(chǎn)婦心理情緒通過繪畫來進(jìn)行發(fā)泄，達(dá)到宣泄、改善負(fù)性情緒的作用，從而降低產(chǎn)后產(chǎn)婦應(yīng)激障礙的發(fā)生率，提高社會支持度。社會支持度主要來源于家庭，較高的社會支持度能夠降低產(chǎn)婦自身的垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，從而減少心理應(yīng)激反應(yīng)。所以本研究將以上兩種方法進(jìn)行聯(lián)合，能夠降低分娩心理創(chuàng)傷和產(chǎn)后應(yīng)激障礙，提高社會支持度，從而恢復(fù)患者正常生活。

3.3 EPDS量表與PSQI量表聯(lián)含對產(chǎn)婦抑郁情緒分析

EPDS量表是對產(chǎn)婦抑郁情況進(jìn)行評估的量表；PSQI評分量表是對患者自身睡眠情況進(jìn)行精準(zhǔn)評估的常用量表[18-19]。經(jīng)研究證實(shí)[20]，產(chǎn)婦在進(jìn)行分娩過程中，因分娩所帶來的劇烈疼痛感，自身會出現(xiàn)恐懼感，從而造成產(chǎn)后出現(xiàn)抑郁癥狀，嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)曼陀羅繪畫療法、拉瑪澤呼吸法聯(lián)合干預(yù)后6周的分娩心理創(chuàng)傷患者的EPDS量表、PSQI量表評分均降低。干預(yù)后3個月的分娩心理創(chuàng)傷患者的EPDS量表、PSQI量表評分降低更為顯著。據(jù)相關(guān)研究證實(shí)[21-22]，拉瑪澤呼吸法是產(chǎn)婦在分娩過程中對產(chǎn)婦呼吸方式進(jìn)行嚴(yán)格指導(dǎo)要求，從而通過正確的呼吸減輕產(chǎn)婦生產(chǎn)疼痛程度，并且強(qiáng)調(diào)接產(chǎn)時讓胎兒緩慢自然娩出，充分伸展了會陰體組織，由于未人為的壓迫會陰體，無人為的干預(yù)，所以也不影響產(chǎn)婦產(chǎn)程時間。由此能夠降低產(chǎn)婦對生產(chǎn)的恐懼感，從而減輕產(chǎn)后抑郁癥狀。曼陀羅繪畫療法在繪制曼陀羅的過程中，患者通過在繪畫中對于繪畫線條、形狀、意境手法的形式，將自身心理的情緒進(jìn)行展現(xiàn)、表露，從而能夠達(dá)到較好的宣泄效果[23-24]；能夠?qū)颊弋a(chǎn)生一定的保護(hù)作用，讓患者在極安全的環(huán)境下進(jìn)行創(chuàng)作，讓內(nèi)心負(fù)性情緒以及矛盾狀態(tài)進(jìn)行消散、整合，從而達(dá)到抑制抑郁情況的發(fā)生，以此提高其睡眠質(zhì)量[25-26]。所以，將以上兩種方法進(jìn)行聯(lián)合，能夠降低產(chǎn)婦抑郁負(fù)性情緒，提高睡眠質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)曼陀羅繪畫療法、拉瑪澤呼吸法聯(lián)合干預(yù)后，避免分娩心理創(chuàng)傷患者產(chǎn)后出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生，提高社會支持度，降低產(chǎn)后抑郁程度，提高睡眠質(zhì)量。但因時間限制，本研究在進(jìn)行樣本量的選取上相對較少，所以在得出的結(jié)果上可能存在一定偏倚，后續(xù)還需進(jìn)一步研究證實(shí)，從而得到更為精準(zhǔn)的結(jié)果，為臨床提供切實(shí)可行的參考依據(jù)。