邱錦媚 蘇培穎 吳柳歡 黎東眉 莫綺雯 甘志梅 劉蔚艷 蘇若瓊

血糖監(jiān)測(cè)對(duì)糖尿病患者血糖控制十分重要，其結(jié)果有助于評(píng)估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，反映降糖治療的效果，也是制訂和調(diào)整降糖方案的重要依據(jù)，血糖監(jiān)測(cè)的目的是改善臨床行為和結(jié)局，提高治療的有效性和安全性[1-2]。目前健康手機(jī)和連續(xù)血糖監(jiān)測(cè)智能設(shè)備開始問世，但費(fèi)用較貴，尚未在糖尿病患者中普及，血糖監(jiān)測(cè)的基本形式仍然是應(yīng)用血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)[3-4]。手指指尖是毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)最常用的采血部位，由于手指指尖部位神經(jīng)末梢分布密集，同一部位頻繁穿刺會(huì)增加患者的疼痛而對(duì)血糖監(jiān)測(cè)產(chǎn)生心理恐懼，部分患者出現(xiàn)疼痛、皮下淤血甚至感染而不能堅(jiān)持血糖監(jiān)測(cè)，嚴(yán)重影響患者血糖監(jiān)測(cè)的依從性[5-6]。為了減輕手指指尖采血穿刺部位的疼痛，緩解焦慮情緒，達(dá)到提高患者血糖監(jiān)測(cè)依從性的目的,本研究通過運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的輪換提示卡（ZL201720-765386.4）[7]，結(jié)合微課視頻教學(xué)方法，應(yīng)用于糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)，獲得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院內(nèi)分泌科2020年7月—2021年10月收治的糖尿病患者420例為研究對(duì)象。納入條件：符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，每天指尖采血血糖監(jiān)測(cè)≥7次；年齡16～65歲，住院時(shí)間≥7 d；感覺功能正常，意識(shí)清楚，具有一定溝通及認(rèn)知能力；知情同意，自愿參加本項(xiàng)研究。排除條件：精神異常，嚴(yán)重感染；意識(shí)障礙，合并糖尿病周圍神經(jīng)病變。退出條件：依從性差，患者要求，其他特殊情況。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組210例。觀察組中男116例，女94例；年齡22～65歲，平均53.01±9.54歲；學(xué)歷：初中及以下35例，高中73例，大專及以上92例；住院時(shí)間7～39 d，平均12.43±5.10 d；空腹血糖（FBG）7.2～10.9 mmol /L,平均 9.10±1.12 mmol/L；餐后2 h血糖（2hPBG）8.9～15.8 mmol /L,平均12.35±2.03 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%～10.5%，平均 8.50%±1.18%；每天指尖采血血糖監(jiān)測(cè)7～8次，平均7.66±0.47次。對(duì)照組中男123例，女87例；年齡20～65歲，平均53.89±8.97歲；學(xué)歷：初中及以下31例，高中81例，大專及以上98例；住院時(shí)間7～37 d，平均11.89±5.36 d；FBG 7.4～11.1 mmol/L,平均9.12 ±1.05 mmol/L；2hPBG 9.1～15.9 mmol/L,平均12.44±2.01 mmol/L；HbA1c 6.7%～10.6%，平均8.62%±1.14%；每天指尖采血血糖監(jiān)測(cè)7～8次，平均7.60±0.49次。兩組患者上述資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加并簽訂知情同意書。

1.2 采血方法

對(duì)照組遵循患者的意愿選擇采血穿刺點(diǎn)，觀察組采用自行設(shè)計(jì)的輪換提示卡，對(duì)采血部位根據(jù)血糖檢測(cè)時(shí)間輪換采血穿刺點(diǎn)，并結(jié)合微課視頻學(xué)習(xí)和現(xiàn)場(chǎng)示教講解的方法，具體方法如下。

（1）輪換提示卡的設(shè)計(jì)及使用方法：輪換提示卡由板體、擋板、支撐件、時(shí)間顯示屏組成；板體正面貼有左、右手掌模型，在手掌模型的掌心分別標(biāo)識(shí)單號(hào)日期和雙號(hào)日期，左、右手掌的小指、無名指、中指及示指的根部標(biāo)識(shí)“早、中、晚、睡”文字，代表早餐、中餐、晚餐、睡前的時(shí)間標(biāo)識(shí)，每個(gè)指尖兩側(cè)對(duì)稱設(shè)紅色標(biāo)志為采血部位點(diǎn)，與根部時(shí)間標(biāo)識(shí)對(duì)應(yīng)，分別代表三餐前、三餐后2 h、晚睡前及凌晨2:00、3:00或隨機(jī)時(shí)間測(cè)血糖的穿刺部位；板體正面中軸用旋轉(zhuǎn)螺釘連接1個(gè)擋板，下部嵌入日期顯示屏，擋板的大小以能遮住手掌模型即可，不能遮蓋日期顯示屏；板體背面鉸接支撐件（見圖1）。對(duì)患者進(jìn)行指尖穿刺采血時(shí)，對(duì)照輪換提示卡板體正面標(biāo)識(shí)的文字，按當(dāng)天所在日期，順時(shí)針或逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)檔板，露出相應(yīng)單號(hào)或雙號(hào)日期的手掌模型，雙號(hào)日期對(duì)應(yīng)右手，單號(hào)日期對(duì)應(yīng)左手，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間，按照“早、中、晚、睡”的時(shí)間標(biāo)識(shí)進(jìn)行餐前、餐后穿刺采血，從小指2個(gè)標(biāo)識(shí)點(diǎn)（早餐）開始，逐步輪轉(zhuǎn)到無名指（中餐）、中指（晚餐）及示指（睡前及凌晨2:00、3:00或隨機(jī)時(shí)間） 均勻輪換采血穿刺點(diǎn)，1 d內(nèi)每次手指采血穿刺點(diǎn)輪換無重復(fù)穿刺。

圖1 “末稍血采血部位輪換提示卡”結(jié)構(gòu)示意圖

（2）微課視頻學(xué)習(xí)：把輪換提示卡指尖采血穿刺輪換部位的方法和操作規(guī)范、血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知技能、注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)制作成視頻，附上二維碼；護(hù)士在向患者宣教時(shí)，發(fā)放輪換提示卡以實(shí)物的形式展示給患者，結(jié)合視頻內(nèi)容講解血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)知識(shí)，模擬患者手掌，演示具體操作流程、技能、輪換的方法等，并指導(dǎo)患者輪換提示卡的使用視頻可掃二維碼，進(jìn)行觀看學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知率：查閱相關(guān)文獻(xiàn)，自行設(shè)計(jì)血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知技能評(píng)價(jià)表，評(píng)價(jià)內(nèi)容有：①知曉血糖監(jiān)測(cè)的重要性；②掌握血糖控制目標(biāo)范圍；③注重血糖達(dá)標(biāo)值動(dòng)態(tài)變化；④識(shí)別低血糖預(yù)防與處理；⑤了解糖尿病的相關(guān)知識(shí)，知曉血糖監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng)；⑥掌握血糖監(jiān)測(cè)頻率和時(shí)間點(diǎn)意義；⑦掌握血糖儀的正確使用和性能要求，知曉影響血糖結(jié)果的因素；⑧知曉指尖穿刺采血部位輪換血糖監(jiān)測(cè)的優(yōu)勢(shì)；⑨掌握指尖穿刺采血操作及輪換方法。評(píng)價(jià)由責(zé)任護(hù)士在患者出院前1 d查看患者自行血糖監(jiān)測(cè)操作方法，對(duì)患者進(jìn)行提問，根據(jù)患者回答進(jìn)行打分（了解=1，不了解=0），分值越高表示血糖監(jiān)測(cè)信念越好和技能越高。統(tǒng)計(jì)患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知技能各項(xiàng)條目的認(rèn)知率。

（2）血糖監(jiān)測(cè)依從程度：參考相關(guān)文獻(xiàn)[8-10]，設(shè)計(jì)血糖監(jiān)測(cè)依從性評(píng)價(jià)單，內(nèi)容包括遵從醫(yī)囑血糖監(jiān)測(cè)、關(guān)注血糖值變化，主動(dòng)做好血糖監(jiān)測(cè)記錄、因其他原因或外出漏測(cè)血糖后能主動(dòng)告知醫(yī)護(hù)人員、出現(xiàn)低血糖癥狀能及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員、主動(dòng)觀看微課視頻學(xué)習(xí)、對(duì)指尖采血時(shí)間點(diǎn)和采血頻率無異議、重視血糖控制，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果合理飲食、運(yùn)動(dòng)、積極配合指尖采血部位有序輪換、按照指尖穿刺采血的血糖檢測(cè)流程進(jìn)行操作。依從性評(píng)價(jià)分為完全依從、部分依從、不依從3個(gè)等級(jí)。完全依從：9個(gè)項(xiàng)目均滿足；部分依從：滿足5～8個(gè)項(xiàng)目；不依從：滿足1～4個(gè)項(xiàng)目。由責(zé)任護(hù)士出院前1 d對(duì)患者住院期間對(duì)指尖采血配合程度的依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（3）指尖采血疼痛程度：每例患者入院的第1天開始連續(xù)3 d在三餐前、三餐后2 h及睡前這7個(gè)時(shí)間點(diǎn)，參照面部表情疼痛評(píng)定法[11-12],評(píng)價(jià)兩組患者指尖采血穿刺時(shí)的疼痛感，分為4個(gè)等級(jí)。無痛：穿刺時(shí),局部無疼痛感，面部表情無改變；輕度疼痛：穿刺時(shí)表情輕微改變,穿刺結(jié)束后局部輕微痛感；中度疼痛：穿刺時(shí)表情緊張、皺眉，穿刺結(jié)束后局部刺痛感；重度疼痛：穿刺時(shí)縮手甚至呻吟,穿刺結(jié)束后局部疼痛較劇烈。兩組各210例患者，每組收集4410例次。

（4）指尖采血疼痛產(chǎn)生的焦慮程度：指尖穿刺采血7 d后，在患者指尖穿刺采血的第8天，應(yīng)用Zung焦慮自評(píng)量表（SAS）[13-14]進(jìn)行評(píng)價(jià)，由護(hù)士發(fā)放問卷調(diào)查量表，監(jiān)測(cè)患者過去7 d內(nèi)的焦慮狀態(tài)。該量表共有20個(gè)條目，每個(gè)條目分為4個(gè)等級(jí)：沒有或很少時(shí)間有（1分）、小部分時(shí)間有（2分）、大部分時(shí)間有（3分）、絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間有（4分）。15個(gè)條目是正向記分（按1～4分記分），5個(gè)條目是反向記分（按4～1順序反向記分）。20個(gè)條目得分相加得到總粗分，總粗分乘以1.25取整數(shù)部分即得標(biāo)準(zhǔn)分，滿分100分。無焦慮：＜50分；輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：≥ 70分，分值越高表示焦慮越明顯。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知率比較

干預(yù)后，觀察組患者對(duì)各項(xiàng)血糖監(jiān)測(cè)的認(rèn)知率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知率比較

2.2 兩組患者血糖監(jiān)測(cè)依從程度比較

干預(yù)后，觀察組患者血糖監(jiān)測(cè)依從程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖監(jiān)測(cè)依從程度比較

2.3 兩組患者指尖采血疼痛程度的比較

干預(yù)后，觀察組患者指尖采血疼痛程度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者指尖采血疼痛程度的比較

2.4 兩組患者指尖采血疼痛產(chǎn)生的SAS評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者因指尖采血導(dǎo)致的SAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組指尖采血疼痛產(chǎn)生的SAS評(píng)分比較（分）

3 討論

3.1 指尖采血部位有序輪換方法能提高患者血糖監(jiān)測(cè)的依從性

指南和專家共識(shí)建議[15-16],所有糖尿病患者均需進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)不僅為治療方案提供依據(jù)，也為患者自我管理、改變生活方式及降低并發(fā)癥發(fā)生率等方面發(fā)揮重要作用。一些調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[17]，在我國的自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）的達(dá)標(biāo)率僅24.63%,有75.37%的患者SMBG不達(dá)標(biāo)。既往研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀不理想[18-19],表明血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于血糖管理具有重要意義；我國糖尿病患者的SMBG頻率和達(dá)標(biāo)率均低于指南的建議,說明患者對(duì)血糖監(jiān)測(cè)的認(rèn)識(shí)嚴(yán)重不足，導(dǎo)致血糖監(jiān)測(cè)依從性差。本研究模擬人體手掌模型制作的輪換提示卡，患者在進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè)穿刺采血時(shí)，只要參照輪換卡，露出板面上的手掌模型，按照日期和時(shí)間標(biāo)識(shí)，就能做到采血部位有序輪換，彌補(bǔ)目前三餐前后采血穿刺點(diǎn)不明確、采血部位隨意的現(xiàn)象；將輪換提示卡以實(shí)物的形式展示給患者，現(xiàn)場(chǎng)示教講解血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知技能和輪換的方法，使患者能充分認(rèn)識(shí)手掌區(qū)域劃分，掌握指尖采血部位的輪換方法，為患者和護(hù)士提供簡單易掌握的指尖穿刺部位輪換工具，更便于患者出院后的SMBG，得到護(hù)士和患者的一致認(rèn)可；而拍攝的微課視頻，更適合目前手機(jī)、電腦電子信息化和智能化時(shí)代，為患者隨時(shí)進(jìn)行自我學(xué)習(xí)提供血糖監(jiān)測(cè)的知識(shí)指導(dǎo)和正確的技術(shù)指導(dǎo)，從而有效提高患者血糖監(jiān)測(cè)的認(rèn)知技能，增強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)意識(shí)，提高血糖監(jiān)測(cè)的依從性。

3.2 指尖采血部位有序輪換方法能減輕疼痛，降低焦慮程度

糖尿病是威脅人類健康的疾病之一，隨著發(fā)病率持續(xù)上升，糖尿病從少見病變成一個(gè)流行病，迅速成為全球最流行和昂貴的慢性疾病，血糖監(jiān)測(cè)已成為現(xiàn)代糖尿病治療“五駕馬車”的重要組成部分，被學(xué)術(shù)界譽(yù)為自胰島素發(fā)現(xiàn)后糖尿病領(lǐng)域的主要成就之一[20-21]。以往的研究大多關(guān)注指尖血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性，對(duì)血糖監(jiān)測(cè)進(jìn)行指尖采血穿刺產(chǎn)生的疼痛引起情緒改變?nèi)狈χ匾?。目前由于醫(yī)生開具的血糖監(jiān)測(cè)方案相對(duì)復(fù)雜，患者進(jìn)餐時(shí)段不同，采血護(hù)士有時(shí)不固定，導(dǎo)致穿刺采血點(diǎn)不明確和隨意的現(xiàn)象。綜合文獻(xiàn)報(bào)道[22-23]，國內(nèi)一些醫(yī)院對(duì)血糖監(jiān)測(cè)指尖采血穿刺部位輪換進(jìn)行了研究，包括使用手掌圖紙標(biāo)記圓點(diǎn)、彩色血糖監(jiān)測(cè)橡膠手套、手掌圖片區(qū)域劃分的方法，輪換穿刺部位和血糖監(jiān)測(cè)流程優(yōu)化措施等，對(duì)減輕糖尿病患者采血時(shí)的疼痛感有積極的作用,由于輪換工具無日期標(biāo)識(shí)和血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間，存在輪換部位難以記憶等問題。本研究表明，規(guī)范指尖采血部位血糖監(jiān)測(cè)的有序輪換方法，能做到輪換合理，1 d內(nèi)輪換三餐前、三餐后及睡前或隨機(jī)血糖穿刺部位無重復(fù)，有效減少患者皮膚的損害和減輕患者疼痛，減輕患者因疼痛產(chǎn)生焦慮心理而不能堅(jiān)持血糖監(jiān)測(cè)；同時(shí)本研究的輪換提示卡板面標(biāo)識(shí)的采血穿刺點(diǎn)、日期、時(shí)間標(biāo)識(shí)，形象直觀，無需復(fù)雜記憶，彌補(bǔ)目前一些醫(yī)院指尖采血輪換部位復(fù)雜難以記憶等問題。

3.3 實(shí)物展示與微課視頻相結(jié)合能激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣，提高認(rèn)知技能效果

相關(guān)研究表明[24-26]，學(xué)習(xí)興趣是推動(dòng)學(xué)習(xí)活動(dòng)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，技能的掌握需要經(jīng)過反復(fù)練習(xí)，才能規(guī)范、連貫，視頻或多媒體教學(xué)是對(duì)理論和技能培訓(xùn)的補(bǔ)充，能夠在提高教學(xué)效果的同時(shí)節(jié)省30%以上的教學(xué)時(shí)間，幫助學(xué)習(xí)者在有限的時(shí)間內(nèi)熟練掌握訓(xùn)練技能。本研究由?？谱o(hù)士將輪換提示卡通過模擬手掌進(jìn)行指尖采血穿刺部位演示和解說拍攝成的微課視頻，內(nèi)容全面，將視、聽、行有機(jī)地結(jié)合起來，將重要部分通過視頻生動(dòng)直觀的畫面展示出來，把傳統(tǒng)的示教方法和常規(guī)健康教育轉(zhuǎn)變?yōu)槎喔泄俚拇碳?；患者觀看視頻可以不受時(shí)間及其他因素的影響，隨時(shí)在手機(jī)、電腦等工具根據(jù)自己的需要，有選擇性對(duì)不熟練、記不清的相關(guān)知識(shí)和操作技能反復(fù)播放觀看，使患者形成清晰深刻的印象，彌補(bǔ)傳統(tǒng)方法進(jìn)行常規(guī)宣教和護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)展示操作結(jié)束后患者沒有很深的印象、抓不住重點(diǎn)、分不清主次的不足。

4 小結(jié)

指尖采血部位有序輪換和結(jié)合微課視頻學(xué)習(xí)的方法，為糖尿病患者血糖監(jiān)測(cè)提供正確的技術(shù)指導(dǎo)，減輕指尖采血疼痛及因疼痛產(chǎn)生的焦慮心理，增強(qiáng)患者血糖監(jiān)測(cè)的意識(shí)，提高患者血糖監(jiān)測(cè)認(rèn)知技能和依從性。但由于臨床觀察時(shí)間的限制，如何更好地控制微課視頻學(xué)習(xí)的實(shí)施時(shí)間，并選取最佳的指尖采血部位有待進(jìn)一步的研究證明。