腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)在宮頸機(jī)能不全治療中的應(yīng)用及時(shí)機(jī)選擇

高 鷹, 張艷馨

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院/揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 婦產(chǎn)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

宮頸機(jī)能不全(CI)又稱子宮頸口松弛癥,是在無(wú)宮縮狀態(tài)下子宮頸出現(xiàn)解剖或者功能缺陷而導(dǎo)致妊娠后足月前宮頸管縮短、消退、擴(kuò)張而無(wú)法維持妊娠,其發(fā)生率為0.1%～1.0%[1-2], 是20%～25%孕中期反復(fù)流產(chǎn)以及早產(chǎn)的重要原因[3]。宮頸環(huán)扎手術(shù)是治療CI的主要有效方法,傳統(tǒng)的宮頸環(huán)扎手術(shù)主要是經(jīng)陰道進(jìn)行,但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及,腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)以其損傷小、住院時(shí)間短和恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸在臨床上受到重視[4-5]。腹腔鏡宮頸環(huán)扎手術(shù)可選擇在孕前和孕期進(jìn)行,但目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭(zhēng)議。本研究擬通過(guò)與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行比較,分析腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)治療CI的優(yōu)勢(shì),探討孕前和孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的安全性及療效,為臨床手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2022 年12月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院就診的120例CI患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn): 既往有孕中期、孕晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)病史者,并診斷為CI。所有孕婦既往均無(wú)宮頸環(huán)扎手術(shù)史。腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的排除標(biāo)準(zhǔn): ① 子宮內(nèi)膜粘連或在黏膜下有子宮占位病變者; ② 有盆腔手術(shù)史者,或可能存在盆腔粘連; ③ 術(shù)前有先兆流產(chǎn)病史者,或診斷為不可避免的流產(chǎn)病史。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的排除標(biāo)準(zhǔn): ① 陰道炎、急性或亞急性羊膜炎、盆腔炎者; ② 胎膜早破者。

根據(jù)患者的具體病情及意愿,選擇合適的手術(shù)類型。若患者處于妊娠中期,建議行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù); 若患者處于妊娠早期,建議在妊娠早期進(jìn)行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù),或者在妊娠中期進(jìn)行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù); 若患者未懷孕,可在孕前或者妊娠早期行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù),或者在妊娠中期進(jìn)行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。

最終在120例患者中, 45例在孕前行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(孕前腹腔鏡組), 42例在孕早期行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)(孕早期腹腔鏡組), 33例在妊娠中期行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)(經(jīng)陰道組)。3組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào): J-2019001), 所有入組患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)操作方法

孕前腹腔鏡組: 患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪單后,于臍孔及左、右下腹共做3 個(gè)穿刺孔; 置入腹腔鏡器械,然后置入杯狀舉宮器將子宮上推,使用超聲刀將膀胱反折腹膜打開; 適當(dāng)下推膀胱,充分暴露雙側(cè)子宮血管和子宮峽部,將宮頸環(huán)扎線縫針由彎曲變直,在子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣與子宮峽部外側(cè)緣之間進(jìn)針,于骶韌帶和子宮血管之間出針,然后在宮腔鏡下探查并確定環(huán)扎線在肌肉層,未穿透宮頸管; 最后于子宮峽部后方打結(jié),松緊度以能夠通過(guò)6號(hào)擴(kuò)宮棒最佳。

孕早期腹腔鏡組: 于臍孔,左、右下腹以及恥骨聯(lián)合上方共做4個(gè)穿刺孔; 使用超聲刀斷開左側(cè)圓韌帶,然后向下分開闊韌帶前后葉,暴露子宮動(dòng)脈,相同方法處理右側(cè)。宮頸環(huán)扎線縫針于子宮動(dòng)脈及子宮峽部之間進(jìn)針,繞過(guò)直腸窩,由后向前穿出,在子宮前壁下端、近宮頸內(nèi)口的位置打結(jié)、拉緊; 再于子宮峽部上方約0.5 cm處進(jìn)針,然后打結(jié)。

經(jīng)陰道組: 患者取截石位,常規(guī)消毒鋪單。應(yīng)用圓針由宮頸11點(diǎn)位置經(jīng)宮頸內(nèi)口進(jìn)針,穿過(guò)子宮頸黏膜下層,避免穿透黏膜,逆時(shí)針于宮頸4個(gè)象限環(huán)繞縫合,在宮頸1點(diǎn)位置出針打結(jié),松緊度以容指尖為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并分析3組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及孕期保胎率。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪,記錄患者的妊娠結(jié)局,包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月分娩、分娩孕周、產(chǎn)后24 h出血量、剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量以及分娩費(fèi)用等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析; 計(jì)數(shù)資料采用率或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

孕早期腹腔鏡組與孕前腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、住院時(shí)間、孕期保胎率、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率以及分娩費(fèi)用等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但2組分別與經(jīng)陰道組相比時(shí),術(shù)中出血量更少,住院時(shí)間更短,孕期保胎率更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。3組患者手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患者手術(shù)情況比較

與經(jīng)陰道組相比,孕前腹腔鏡組和孕早期腹腔鏡組均有較低的流產(chǎn)率和早產(chǎn)率,并且足月產(chǎn)的數(shù)量以及分娩孕周增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。孕前腹腔鏡組與孕早期腹腔鏡組在流產(chǎn)率、足月產(chǎn)率以及分娩孕周方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但孕前腹腔鏡組有較低的早產(chǎn)率,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)。3組患者在新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后24 h出血量、分娩費(fèi)用等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的2組患者剖宮產(chǎn)率均高于經(jīng)陰道組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 3組妊娠結(jié)局比較

3 討 論

CI是引起孕中晚期宮頸無(wú)痛性擴(kuò)張、胎囊脫出以及導(dǎo)致晚期流產(chǎn)與早產(chǎn)的重要原因,早產(chǎn)發(fā)生率約為50%, 同時(shí)也增加了圍產(chǎn)兒約10%的死亡率[6]。宮頸環(huán)扎術(shù)是治療CI 的主要方式,可增強(qiáng)患者宮頸管張力,抑制宮頸內(nèi)口擴(kuò)張,同時(shí)增加宮頸內(nèi)口的承受力,包括經(jīng)陰道和經(jīng)腹兩種手術(shù)方式[7]。經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是較為傳統(tǒng)的一種手術(shù)方式,但是CI患者多存在宮頸擴(kuò)張、縮短等情況,從而導(dǎo)致環(huán)扎位置低于宮頸內(nèi)口,支撐力不足,縫合位置過(guò)高反而又會(huì)增加胎膜破裂的風(fēng)險(xiǎn),因此有約13%的患者出現(xiàn)環(huán)扎失敗,導(dǎo)致胎兒丟失[8-9]。

近年來(lái),隨著腹腔鏡技術(shù)的普及,腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)作為一種新型術(shù)式,具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)[2, 10]。該術(shù)式可下推膀胱,能夠充分暴露子宮峽部,可在宮頸內(nèi)口上方精準(zhǔn)環(huán)扎,從而彌補(bǔ)了宮頸結(jié)構(gòu)缺陷的不足; 環(huán)扎帶較粗,不易引起宮頸損傷,同時(shí)更能承受及支撐妊娠子宮。此外,環(huán)扎線位于盆腔內(nèi),并未穿透宮頸管黏膜層,因此與生殖道不相通,從而降低了宮腔感染的發(fā)生率[11]。ADES A等[12]對(duì)121例CI患者在孕前行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù),結(jié)果顯示平均孕周為37.1周,圍產(chǎn)兒存活率為98.5%, 在34周后的分娩率為79.7%。本研究結(jié)果顯示,腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)在術(shù)中出血量、住院時(shí)間以及孕期保胎率方面顯著優(yōu)于經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù),而且在妊娠結(jié)局如流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、足月產(chǎn)率以及分娩孕周等方面也顯著優(yōu)于經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)。因此,腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)是一種可行、安全、有效的治療方案。

目前,對(duì)于腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇還存在爭(zhēng)議。EBISAWA K等[13]認(rèn)為孕前行宮頸環(huán)扎術(shù)可能導(dǎo)致宮頸狹窄或?qū)m頸黏液改變,從而降低患者的生育能力。WHITTLE W L等[14]研究結(jié)果顯示,孕前和孕期腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)后分娩孕周無(wú)顯著差異,但是孕前手術(shù)的成功率會(huì)更高,術(shù)中失血量較少,中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的概率相對(duì)較低。DAWOOD F等[15]對(duì)62 例孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者和59例孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比分析,孕前組≥34周分娩率高達(dá)90%, 顯著高于孕期組的74%。因此,選擇孕前還是孕期進(jìn)行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)尚無(wú)統(tǒng)一的推薦。本研究結(jié)果顯示,孕前和孕期行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量方面比較無(wú)顯著差異,但是孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短,術(shù)中出血量相對(duì)較少,更重要的是孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)發(fā)生早產(chǎn)的概率較孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)顯著降低,因此孕前行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。分析原因可能為: 在手術(shù)操作方面,孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可能因增大的子宮對(duì)手術(shù)視野的暴露產(chǎn)生影響,使得部分手術(shù)器械的使用受到限制,也增大了手術(shù)操作的難度; 同時(shí),妊娠子宮血供豐富,宮旁的血管充盈增粗,子宮敏感度增高,孕期行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的術(shù)中出血量、胎兒丟失、子宮收縮、膀胱直腸損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率高于孕前腹腔鏡下宮頸環(huán)扎[16]。在受孕方面,雖然環(huán)扎帶對(duì)于人體來(lái)說(shuō)是一種異物,但其僅位于宮旁組織及子宮峽部宮頸組織中,并未穿透宮頸管或者達(dá)到子宮內(nèi)膜層; 此外,環(huán)扎的松緊度是不會(huì)影響精子通過(guò)宮頸,因此孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)在理論上是不影響受孕的。DEFFIEUX X等[17]研究結(jié)果顯示,環(huán)扎術(shù)后不孕并不是環(huán)扎術(shù)本身導(dǎo)致的,而是與患者年齡以及在術(shù)前就存在的一些不孕因素等有關(guān)。

與經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)相比,腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)是一種安全有效的治療方法,經(jīng)腹腔鏡行宮頸環(huán)扎手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)創(chuàng)傷小,更能恢復(fù)正常宮頸解剖結(jié)構(gòu),妊娠后對(duì)增大的子宮有足夠的支撐力,能提高分娩孕周及足月產(chǎn)率,降低早產(chǎn)率及流產(chǎn)率。此外,術(shù)后保胎時(shí)間顯著縮短,也能降低因術(shù)后繼發(fā)感染導(dǎo)致胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn),減少胎兒丟失的結(jié)局。但腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)亦有以下弊端: 手術(shù)費(fèi)相對(duì)較高,必須剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠,孕前或者孕早期未排除胎兒發(fā)育異常,環(huán)扎術(shù)后孕期胎兒發(fā)育異常也需要剖宮取胎術(shù)終止妊娠,對(duì)孕婦創(chuàng)傷大。故腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)更適合既往2次以上孕中期妊娠丟失,或者既往經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗的CI患者。與孕期腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)相比,孕前腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)能進(jìn)一步降低早產(chǎn)率,而且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更小。從手術(shù)方式來(lái)看,腹腔鏡適合孕前和孕早期采用,在孕前如果選擇經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù),容易導(dǎo)致繼發(fā)感染、宮頸粘連而增加不孕風(fēng)險(xiǎn); 如果孕早期選擇經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎,手術(shù)刺激容易引起胚胎流產(chǎn); 如果懷孕至孕中期,則適合選擇經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎,因?yàn)樵龃蟮淖訉m體會(huì)導(dǎo)致腹腔鏡操作困難。

本研究為單中心回顧性研究,后續(xù)工作中還需要繼續(xù)積累病例,并聯(lián)合多個(gè)診療中心進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,進(jìn)一步驗(yàn)證孕前進(jìn)行腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)的優(yōu)勢(shì)。