李清會(huì) 李燕萍

（菏澤市第六人民醫(yī)院普外科，山東 菏澤，274000）

甲狀腺癌（TC）是頭頸部常見的惡性病變，乳頭狀癌是TC的主要病理類型，現(xiàn)主要治療方式為外科手術(shù)，通過處理原發(fā)灶與頸部淋巴結(jié)，以期清除腫瘤病灶，抑制疾病復(fù)發(fā)[1]。然而，甲狀腺位于喉結(jié)下前方，由于手術(shù)部位特殊，術(shù)中視野較小，不僅增加了手術(shù)難度，且頸淋巴結(jié)清掃后易遺留頸肩功能損傷，表現(xiàn)為頸肩痛、頸肩部僵硬、頸部牽拉感，甚至手臂活動(dòng)受限、肩無力、肩下垂等癥狀，給患者日常工作與生活造成了不良影響[2]。同時(shí)，TC淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者頸周組織明顯水腫，加之手術(shù)創(chuàng)傷與術(shù)后瘢痕組織攣縮，也會(huì)干擾頸部肌群功能與頸部外觀恢復(fù)[3]。因此，探尋合理且安全的措施促進(jìn)TC淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者的頸肩功能恢復(fù)，保障患者預(yù)后十分必要。常規(guī)TC患者術(shù)后護(hù)理中主要將病情與引流觀察等作為工作重點(diǎn)，缺少對(duì)于患者頸肩部康復(fù)的全方位支持[4]。頸肩操是一種新型的護(hù)理模式，其通過循序漸進(jìn)的頸肩訓(xùn)練動(dòng)作，可以預(yù)防瘢痕攣縮與關(guān)節(jié)僵硬[5]。目前，頸肩操已成為改善臨床患者頸椎、肩周活動(dòng)度的重要手段，但早期頸肩操在TC淋巴清掃術(shù)患者中的應(yīng)用報(bào)道甚少[6-7]。為了進(jìn)一步完善TC患者的護(hù)理方案，本研究旨在探討早期頸肩操訓(xùn)練法在此類患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年10月—2022年9月菏澤市第六人民醫(yī)院收治的102例TC淋巴結(jié)清掃術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組，分為對(duì)照組與研究組，每組51例。對(duì)照組男性20例，女性31例；年齡25～68歲，平均年齡（45.60±4.65）歲；病程3個(gè)月～24個(gè)月，平均病程（10.28±2.40）個(gè)月；其中甲狀腺癌雙側(cè)手術(shù)30例，單側(cè)21例；病理分期（TNM分期）為Ⅱ期20例，Ⅲ期20例，Ⅳ期11例。研究組男性18例，女性33例；年齡27～69歲，平均年齡（45.65±5.85）歲；病程3個(gè)月～24個(gè)月，平均病程（10.25±2.62）個(gè)月；其中甲狀腺癌雙側(cè)手術(shù)31例，單側(cè)20例；TNM分期為Ⅱ期20例，Ⅲ期21例，Ⅳ期10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊吲c其家屬對(duì)于本研究?jī)?nèi)容完全知曉并簽署知情同意書。本研究方案取得菏澤市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》[8]中對(duì)于TC的標(biāo)準(zhǔn)診斷，且經(jīng)病理檢查證實(shí)為乳頭狀癌；②成功實(shí)施TC根治術(shù)聯(lián)合功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)；③術(shù)后生命體征平穩(wěn)，具有良好的溝通能力。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后創(chuàng)口出血或臂叢神經(jīng)損傷；②合并肩周炎、風(fēng)濕或類風(fēng)濕性疾??；③既往存在頸肩部創(chuàng)傷；④合并嚴(yán)重心腦血管病變；⑤合并肝腎功能不全；⑥有出血傾向；⑦合并其他惡性腫瘤；⑧患有精神疾病。

1.3 方法

對(duì)照組術(shù)后接受常規(guī)護(hù)理措施，主要包括：密切觀察患者的病情，以及引流液的性狀與引流量；指導(dǎo)患者避免頭頸部過度后仰，術(shù)后第2天離床活動(dòng)，并在生命體征平穩(wěn)的狀態(tài)下，患者根據(jù)自覺情況進(jìn)行頸肩部活動(dòng)；向患者與家屬講解與TC相關(guān)手術(shù)知識(shí)，以及術(shù)后注意事項(xiàng)，囑患者定期到院復(fù)診。

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，研究組于術(shù)后24 h患者生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行早期頸肩操訓(xùn)練。護(hù)理人員向患者分組講解頸肩操的訓(xùn)練動(dòng)作與要領(lǐng)，訓(xùn)練期間對(duì)整組動(dòng)作進(jìn)行監(jiān)督與糾正，直至患者完全掌握。同時(shí)在坐位狀態(tài)下進(jìn)行整套頸肩操訓(xùn)練，避免患者術(shù)后早期活動(dòng)發(fā)生體力不支等意外情況。具體方法包括：（1）面部操（術(shù)后1～2 d）。采用“由上至下”的原則，使用兩手大魚際對(duì)面部下頜角沿線進(jìn)行按摩；并攏無名指、中指與食指，以指腹“由下至上”按摩對(duì)側(cè)下頜骨沿線；使用大小魚際輕緩地拍擊面部咬肌。訓(xùn)練時(shí)間15 min/次，2次/d。（2）頸部操（術(shù)后3 d～術(shù)后1個(gè)月）：下頜角向胸骨柄靠近，之后以“左前45 °-正中”“左側(cè)90 °-正中”“右前45 °-正中”“右側(cè)90 °-正中”的方式進(jìn)行活動(dòng)；下頜與左右肩靠近后進(jìn)行180 °交替旋轉(zhuǎn)。訓(xùn)練時(shí)間10～15 min/次，2次/d。（3）肩部操（術(shù)后3 d～術(shù)后1個(gè)月）：左右肩交替聳肩；肩關(guān)節(jié)交替旋轉(zhuǎn)360 °；屈肘90 °，雙手握拳，從胸前向兩側(cè)進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)。訓(xùn)練時(shí)間10～15 min/次，2次/d。（4）放松運(yùn)動(dòng)（術(shù)后3 d～術(shù)后1個(gè)月）：雙手握拳，分別以小魚際敲打?qū)?cè)合谷穴。訓(xùn)練時(shí)間3～5 min/次，2次/d。上述訓(xùn)練均以循序漸進(jìn)為原則，患者出院后護(hù)理人員每周進(jìn)行2次電話隨訪，隨訪期間首先了解患者的頸肩操訓(xùn)練情況，如訓(xùn)練頻次、幅度、恢復(fù)情況等，以及訓(xùn)練過程中遇到的問題，對(duì)于配合良好者予以表揚(yáng)，對(duì)于配合不佳者則及時(shí)明確影響因素，之后根據(jù)患者康復(fù)現(xiàn)狀進(jìn)行針對(duì)性的動(dòng)作指導(dǎo)，認(rèn)真解答患者提出的相關(guān)疑問，督促患者堅(jiān)持訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間均為1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①頸部活動(dòng)度?；颊甙纬鞴芎?，采用平面照相法測(cè)量并比較兩組患者的頸部活動(dòng)度，包括向患側(cè)屈、健側(cè)屈、健側(cè)旋轉(zhuǎn)、患側(cè)旋轉(zhuǎn)、前屈、后伸的角度。②肩功能。術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月時(shí)，采用中文版Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表（CMS）[9]對(duì)兩組患者的肩功能進(jìn)行比較。量表包括日常生活維度（20分）、疼痛程度維度（15分）、肌力維度（25分）、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（40分），評(píng)分為0～100分，分值與肩功能呈正相關(guān)性。③記錄并比較兩組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的引流量。④頸部疤痕情況。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，采用溫哥華疤痕量表（VSS）[10]觀察并比較兩組患者的頸部疤痕情況，量表包括色澤（3分）、柔軟度（5分）、血管分布（3分）、厚度（4分），評(píng)分0～15分，分值與頸部疤痕嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。⑤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄并比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括頸部僵硬、聲音嘶啞、頸肩痛、手臂活動(dòng)受限、肩下垂。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=（頸部僵硬+聲音嘶啞+頸肩痛+手臂活動(dòng)受限+肩下垂）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)資料以軟件SPSS 23.0處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頸部活動(dòng)度比較

研究組頸部活動(dòng)度中向患側(cè)屈、健側(cè)屈、健側(cè)旋轉(zhuǎn)、患側(cè)旋轉(zhuǎn)角度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組頸部活動(dòng)度中前屈、后伸角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者頸部活動(dòng)度比較 （±s，°）

表1 兩組患者頸部活動(dòng)度比較 （±s，°）

組別例數(shù)患側(cè)屈健側(cè)屈健側(cè)旋轉(zhuǎn)患側(cè)旋轉(zhuǎn)前屈后伸角度研究組5135.30±8.7835.18±7.1250.32±4.6052.80±4.4039.40±4.5029.50±4.05對(duì)照組5127.20±8.1226.40±8.4545.50±4.5048.55±5.0537.50±5.8429.62±5.95 t 4.666 5.466 5.135 4.3501.7670.114 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.0010.0810.909

2.2 兩組患者術(shù)后引流量比較

兩組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后引流量比較 （±s，mL）

表2 兩組患者術(shù)后引流量比較 （±s，mL）

注：與同組術(shù)后24 h比較，※P＜0.05。

組別例數(shù)術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h研究組5152.56±5.8922.02±5.56※15.65±3.56※對(duì)照組5153.40±6.0223.05±4.89※15.60±3.47※t 0.7120.9930.072 P 0.4780.3230.943

2.3 兩組患者肩功能與頸部疤痕情況比較

術(shù)前，兩組患者CMS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組CMS評(píng)分均較術(shù)前有所降低（P＜0.05），但研究組CMS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組VSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者肩功能與頸部疤痕情況比較 （±s，分）

表3 兩組患者肩功能與頸部疤痕情況比較 （±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，※P＜0.05。

組別例數(shù)CMS評(píng)分VSS評(píng)分術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后1個(gè)月5195.45±1.5090.50±2.03※7.05±2.05對(duì)照組5195.50±1.4987.08±2.45※7.09±1.98 t 0.162 7.3690.096 P 0.872＜0.0010.924

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

3 討論

現(xiàn)階段，外科根治性手術(shù)是治療TC的主要手段，但術(shù)中操作導(dǎo)致的頸周組織水腫、術(shù)后瘢痕等問題極易造成患者頸肩功能障礙，不僅延長(zhǎng)了康復(fù)進(jìn)程，且影響患者生活質(zhì)量。因此，通過合理且安全的訓(xùn)練措施促進(jìn)TC淋巴結(jié)清掃術(shù)后頸肩功能恢復(fù)十分必要。

3.1 早期頸肩操訓(xùn)練對(duì)TC淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者頸部活動(dòng)度的影響

TC術(shù)中不僅切除了甲狀腺組織，還需要清理病灶相關(guān)淋巴結(jié)、淋巴管，以及神經(jīng)、結(jié)締組織、肌肉與血管，術(shù)后切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，纖維細(xì)胞在TC術(shù)后24～48 h才能夠填充創(chuàng)面，形成新的組織[10]。頸肩操訓(xùn)練是一種新型的護(hù)理方法，能夠增強(qiáng)未定型瘢痕組織的柔韌性，抑制瘢痕攣縮、頸部僵硬等問題，繼而促進(jìn)頸部功能恢復(fù)[11]。本研究結(jié)果顯示，研究組頸部活動(dòng)度中向患側(cè)屈、健側(cè)屈、健側(cè)旋轉(zhuǎn)、患側(cè)旋轉(zhuǎn)角度均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明早期頸肩操訓(xùn)練法能夠有效改善患者的頸部活動(dòng)度。兩組患者頸部活動(dòng)度中前屈、后伸角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因?yàn)樾g(shù)后早期過度后仰易增大頸部張力，導(dǎo)致結(jié)扎線崩斷，所以早期頸肩操未對(duì)頸部前屈與后伸角度進(jìn)行訓(xùn)練[12]。

3.2 早期頸肩操訓(xùn)練對(duì)TC淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能的影響

TC手術(shù)中需要患者長(zhǎng)時(shí)間處于頸部后伸體位，過度后伸的頸部易壓迫椎體后肌肉及韌帶，加重頸肩處的疲勞感[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月，研究組CMS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明頸肩操采用面部操、頸部操、肩部操與放松運(yùn)動(dòng)等循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方法，利于促進(jìn)頸肩處的血液循環(huán)，調(diào)節(jié)相關(guān)肌群功能，緩解頸肩部不適癥狀，為術(shù)后康復(fù)提供有利的保障。

3.3 早期頸肩操訓(xùn)練對(duì)TC淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后引流量與疤痕的影響

TC根治術(shù)聯(lián)合功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)的創(chuàng)傷性較大，嚴(yán)重阻礙了手術(shù)區(qū)域靜脈及淋巴回流，繼而導(dǎo)致術(shù)后局部水腫，增加滲液量。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h的引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均采取高負(fù)壓持續(xù)引流，而在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用早期頸肩操訓(xùn)練法并未增加術(shù)后引流量，安全性較為理想。同時(shí)，手術(shù)瘢痕除了與術(shù)中縫合技術(shù)有關(guān)，還與個(gè)人體質(zhì)、切口部位、手術(shù)方法等因素密切相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月兩組患者VSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說明術(shù)后早期頸肩操訓(xùn)練引起的肌肉運(yùn)動(dòng)并不是引起創(chuàng)口瘢痕增生與影響創(chuàng)口恢復(fù)的原因。

3.4 早期頸肩操訓(xùn)練對(duì)TC淋巴結(jié)清掃術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響

術(shù)中功能性淋巴結(jié)清掃能夠增加術(shù)后組織滲出量，導(dǎo)致頸周組織水腫，加之術(shù)中操作創(chuàng)傷與術(shù)后瘢痕等原因的影響，若長(zhǎng)期不活動(dòng)則易引起頸肩部出現(xiàn)疼痛、僵硬、麻木，甚至功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期進(jìn)行頸肩操訓(xùn)練在一定程度上降低了TC淋巴結(jié)清掃術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。分析原因，考慮與頸肩操訓(xùn)練改善了頸肩部位的血液循環(huán)，促進(jìn)組織細(xì)胞修復(fù)有關(guān)，繼而降低頸部僵硬、頸肩痛等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，TC淋巴結(jié)清掃術(shù)患者應(yīng)用早期頸肩操訓(xùn)練法可以有效促進(jìn)術(shù)后頸部活動(dòng)度與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)手術(shù)疤痕無明顯影響，值得臨床應(yīng)用。由于本研究隨訪時(shí)間有限，所以關(guān)于早期頸肩操訓(xùn)練法對(duì)于TC淋巴結(jié)清掃術(shù)患者遠(yuǎn)期頸肩功能的影響，仍需要延長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)一步觀察與論證。