左建化

（大同市第三人民醫(yī)院，山西 大同 037046）

一、引言

公立醫(yī)院以醫(yī)療服務(wù)作為首要任務(wù)，把大部分精力用在醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展上，這可能會使公立醫(yī)院在內(nèi)部運營管理上有所懈怠，影響公立醫(yī)院的發(fā)展，而內(nèi)部控制建設(shè)可以有效彌補不足。將內(nèi)部控制融入醫(yī)院管理與醫(yī)療服務(wù)的各個方面，能保障資金安全、資金使用效率、資金運營、資金收支真實性，同時也能確保醫(yī)院經(jīng)濟活動的合法性，約束醫(yī)院的各項經(jīng)濟活動，提升醫(yī)療服務(wù)水平，增強公立醫(yī)院的公益性，提高競爭力，促進醫(yī)院長久發(fā)展。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制相關(guān)概述

公立醫(yī)院是中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，公立醫(yī)院具有公益性，是非營利性的事業(yè)單位，能解決基本醫(yī)療問題，解決人民群眾看病就醫(yī)的困難。公立醫(yī)院內(nèi)部控制是對醫(yī)院的經(jīng)濟活動進行規(guī)范管理，并對相關(guān)業(yè)務(wù)活動進行風(fēng)險管控，通過建立科學(xué)高效的內(nèi)部權(quán)力運行制約和監(jiān)管體系，使醫(yī)院內(nèi)部各層級之間相互制約、協(xié)調(diào)、促進，保障資金的合理配置和使用效益。公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的不斷優(yōu)化創(chuàng)新，有利于醫(yī)院健康、穩(wěn)定、高質(zhì)量發(fā)展［1］。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)對醫(yī)院的發(fā)展具有重要意義。

首先，能對醫(yī)院內(nèi)部進行有效的監(jiān)督管理，及時發(fā)現(xiàn)管理漏洞，并立刻采取應(yīng)對措施解決問題，確保醫(yī)院的正常運行，提升管理水平。

其次，在會計工作過程中能夠確保會計數(shù)據(jù)的真實完整性，規(guī)范會計流程，有利于會計效率的提升，增強數(shù)據(jù)準確性。

再次，建立健全內(nèi)控制度，可以為公立醫(yī)院創(chuàng)造健康的內(nèi)部環(huán)境，營造良好的工作氛圍，提高員工工作積極性，進而提升工作效率，實現(xiàn)效益的最大化。

最后，通過內(nèi)部控制建設(shè)可以防范風(fēng)險，對風(fēng)險進行預(yù)測評估，及時止損，將損失降到最低，確保醫(yī)院的正常運營。

三、公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

（一）組織架構(gòu)設(shè)置不合理

部分公立醫(yī)院存在組織架構(gòu)設(shè)置不合理、不科學(xué)的現(xiàn)象，究其原因是組織架構(gòu)模式的設(shè)計由上級主管部門負責，對院級領(lǐng)導(dǎo)的任命不盡相同，這造成了醫(yī)院組織架構(gòu)受限，醫(yī)院內(nèi)部組織分工、崗位設(shè)置、崗位職責不明確、不合理，產(chǎn)生管理交叉、職責交叉，造成醫(yī)院的運營困難，層出不窮的問題隨之而來。

首先，在財務(wù)管理方面，管理層的權(quán)限過于集中，在對下屬下達任務(wù)的過程中，下屬專業(yè)能力或綜合能力有限，無法應(yīng)對特殊情況，為逃避責任，一概呈交給上級決策，但上級組織結(jié)構(gòu)設(shè)置的低效率，造成對財務(wù)部門工作不能給出及時有效的指導(dǎo)，進而產(chǎn)生差錯。

其次，公立醫(yī)院職能分工設(shè)置的不合理，可能會造成分工過細、工作重復(fù)等問題，使得醫(yī)院人員增加、人力成本提高的同時辦事效率得不到提升，秩序混亂、推諉扯皮等問題接踵而至。

最后，公立醫(yī)院組織架構(gòu)設(shè)置不合理，各部門之間權(quán)力過于分散或集中，導(dǎo)致工作進程受阻或者徇私舞弊現(xiàn)象發(fā)生，嚴重影響醫(yī)院管理人員的工作效率和工作積極性［2］。

（二）內(nèi)控風(fēng)險評估機制不完善

首先，公立醫(yī)院屬于事業(yè)單位，受計劃經(jīng)濟的影響，一些醫(yī)院會忽略風(fēng)險管控的意義，風(fēng)險評估意識薄弱，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部風(fēng)險評估機制不完善。如果醫(yī)院沒有及時識別、全面分析、預(yù)測和評估業(yè)務(wù)活動中潛在的風(fēng)險，會極大地影響業(yè)務(wù)活動的開展甚至造成活動失敗。

其次，風(fēng)險評估機制不完善，會導(dǎo)致在財務(wù)管理方面產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險。例如，醫(yī)生開藥之前沒有對患者進行全面的評估，開具過多或過貴的處方藥，患者因為經(jīng)費有限而退費；患者在用藥后產(chǎn)生不良反應(yīng)導(dǎo)致退費，或開具的藥品中有用藥禁忌而產(chǎn)生的退費等退費情況都可能存在漏洞，出現(xiàn)患者逃費、欠費的問題，造成醫(yī)院賬款不清、賬目缺失，產(chǎn)生資金風(fēng)險。一些醫(yī)院僅注重收費，對退費環(huán)節(jié)的內(nèi)部控制較薄弱，一些素質(zhì)不高的人員通過退費漏洞私吞資金，導(dǎo)致國有資金流失，增加醫(yī)院的財務(wù)管理風(fēng)險，影響醫(yī)院的正常運營。

最后，風(fēng)險評估機制不完善，可能會使醫(yī)院的資金使用不合理，對購進的儀器與設(shè)備缺乏可行性分析，無法有效利用資金，造成經(jīng)濟虧損，產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險。這些問題如果不能通過完善的風(fēng)險評估機制一一解決，便會成為醫(yī)院的毒瘤，影響醫(yī)院的發(fā)展［3］。

（三）預(yù)算業(yè)務(wù)控制不全面

預(yù)算是醫(yī)院建設(shè)內(nèi)部控制體系的基礎(chǔ)，預(yù)算管理可以控制業(yè)務(wù)成本，對經(jīng)濟活動實施精細化管理，能優(yōu)化醫(yī)院的長期戰(zhàn)略目標，完善醫(yī)院內(nèi)部的考核機制等，是一種能夠貫穿始終的重要管控手段。公立醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)控制不全面體現(xiàn)在以下幾點。

第一，公立醫(yī)院的性質(zhì)特殊，因此在預(yù)算管理中不僅受到自身機制的影響，還受到外部機制的影響，例如地方財務(wù)部門的監(jiān)管以及醫(yī)保支付、藥品定價等一系列國家政策的影響，預(yù)算控制的阻力較大，可能導(dǎo)致醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)產(chǎn)生思想偏差，認為預(yù)算會限制管理的自主性，未及時設(shè)置科學(xué)合理的預(yù)算指標，最終使預(yù)算管理流于形式，未有效實施。

第二，公立醫(yī)院沒有建立有效的監(jiān)督評價機制，對預(yù)算業(yè)務(wù)控制的執(zhí)行沒有進行實時監(jiān)督管理，對預(yù)算執(zhí)行情況沒有做到定期考察探究，導(dǎo)致預(yù)算控制失效，產(chǎn)生財務(wù)風(fēng)險，造成醫(yī)院經(jīng)濟損失。

第三，預(yù)算流程不規(guī)范、不科學(xué)，未全面系統(tǒng)地分析醫(yī)院內(nèi)部、外部因素，根據(jù)以前的收支水平進行預(yù)算編制，未從實際出發(fā)建立起適合自身的預(yù)算流程，加上財務(wù)部門未全面考慮其他部門的具體情況，在預(yù)算編制上必然會出現(xiàn)偏差。同時，預(yù)算編制沒有與長期戰(zhàn)略規(guī)劃相結(jié)合，缺乏可行性評估，導(dǎo)致預(yù)算的準確性、可行性不足。

第四，預(yù)算績效考核激勵機制不健全。建立完善的預(yù)算績效考核機制，可使各科室的預(yù)算執(zhí)行透明化、公開化，但目前部分公立醫(yī)院缺乏考核機制，無法對醫(yī)院內(nèi)部人員的預(yù)算執(zhí)行進行公平、公正、合理的判斷。

（四）信息傳遞與內(nèi)部溝通不暢

醫(yī)院必須確保信息傳遞通暢，提高醫(yī)院管理水平，提升工作效率。目前，仍有部分公立醫(yī)院存在信息傳遞與內(nèi)部溝通不暢的問題，其主要原因首先是醫(yī)院的信息化建設(shè)意識薄弱，缺乏先進的管理理念或管理手段，醫(yī)院在醫(yī)療信息硬件或軟件方面的投入不足，導(dǎo)致信息交流存在障礙，或者醫(yī)院雖然認識到了信息化建設(shè)的重要性，但是經(jīng)費不夠，對信息化建設(shè)的投入有限，導(dǎo)致溝通不暢。

其次，專業(yè)人才能夠?qū)π畔⑦M行加工傳遞，因此在醫(yī)院信息化建設(shè)中專業(yè)人才有著不可或缺的作用，但部分醫(yī)院缺乏信息化建設(shè)的專業(yè)人才，只能應(yīng)對自身業(yè)務(wù)工作，對其他部門不了解，產(chǎn)生溝通障礙，嚴重阻礙信息的傳遞，甚至還有可能產(chǎn)生極大的危害。

再次，部分公立醫(yī)院沒有把內(nèi)部控制流程與信息化建設(shè)相聯(lián)系，信息采集、傳遞、分析技術(shù)落后，信息覆蓋不全面，公立醫(yī)院的資金預(yù)算、收支等方面的信息化建設(shè)發(fā)展不深入，造成各環(huán)節(jié)流程不清晰、信息無法互聯(lián)互通以及監(jiān)管不到位的問題時有發(fā)生。

最后，醫(yī)院沒有對信息化建設(shè)進行統(tǒng)一標準化管理，信息傳遞過程中容易產(chǎn)生軟件系統(tǒng)不統(tǒng)一的問題，導(dǎo)致部門信息溝通不暢，共享信息出現(xiàn)失真、缺失、篡改等問題。

四、提升公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性的建議

（一）構(gòu)建合理的組織架構(gòu)

組織架構(gòu)的合理設(shè)定，能夠明確醫(yī)院內(nèi)部的工作職責和工作目標，提高醫(yī)院的工作效率，使醫(yī)院的職責權(quán)力清晰化、任務(wù)分配合理化。

首先，構(gòu)建合理的組織架構(gòu)需要領(lǐng)導(dǎo)充分認識內(nèi)部控制體系，了解財務(wù)相關(guān)知識，理清財務(wù)部門相關(guān)職能，對財務(wù)部門加以重視，讓財務(wù)參與決策，保障資金安全，防范風(fēng)險的產(chǎn)生。并且領(lǐng)導(dǎo)要對自身有更高的要求，以身作則，提高管理能力，與時俱進，將先進的思想融入管理。另外，領(lǐng)導(dǎo)在設(shè)計組織架構(gòu)模式時，要注意權(quán)力分配，從各部門性質(zhì)、利害關(guān)系等多方面進行考量，合理分配，劃清各部門的職能界限，做到各司其職、各負其責。

其次，建立崗位績效評價機制。公立醫(yī)院的崗位設(shè)置要合理化，建立評價機制，可以優(yōu)化崗位設(shè)置，減少崗位交叉、重復(fù)等問題，梳理人員分工，在提高工作效率的同時減少醫(yī)院在人員方面的開支，提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平。

最后，通過“集中決策，分散經(jīng)營”的方式，將權(quán)力下放，增強員工的自主性、積極性和創(chuàng)造性，增強醫(yī)院的經(jīng)營適應(yīng)性，提高醫(yī)院的專業(yè)性，明確責任和權(quán)限，推動醫(yī)院發(fā)展［4］。

（二）健全內(nèi)部控制風(fēng)險評估機制

建立科學(xué)有效的內(nèi)部控制風(fēng)險評估機制，是醫(yī)院健康安全發(fā)展的重要保障。通過全面、系統(tǒng)地評估預(yù)測醫(yī)療活動，可以有效利用資源，防止資源浪費，并且能夠大幅降低風(fēng)險，對徇私舞弊行為也能起到一定的抑制作用。

公立醫(yī)院要不斷健全內(nèi)部控制風(fēng)險評估機制，首先，要制定科學(xué)合理的評估程序和評估方法，為風(fēng)險評估做好完善的準備工作，組建單獨的評估小組，通過探討和訪談的方式對醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動進行全面分析，識別可能發(fā)生的風(fēng)險，發(fā)現(xiàn)漏洞，及時進行整改，減少風(fēng)險對醫(yī)院運營的影響。

其次，要加強財務(wù)風(fēng)險評估，建立信譽評估體系和風(fēng)險評估報告制度。就醫(yī)院退費管理產(chǎn)生的財務(wù)風(fēng)險而言，醫(yī)院要對患者的具體情況進行全面系統(tǒng)的評估，防止因患者自身或開具的藥品而產(chǎn)生退費，為退費提供保障，有效減少患者的退費頻次，規(guī)范相關(guān)環(huán)節(jié)和審批流程，減少資金流失，防止漏洞產(chǎn)生。

最后，要建立風(fēng)險責任制，建立動態(tài)的風(fēng)險追蹤機制，將風(fēng)險責任落實到個人，并建立合理的獎懲機制。當問題發(fā)生時，可追根溯源，既可以增強負責人的工作積極性、警惕性和責任感，又能夠?qū)ξ磥砉ぷ髌鸬揭欢ǖ恼饝刈饔茫鰪婏L(fēng)險評估意識，促進醫(yī)院長遠發(fā)展。

（三）完善預(yù)算管理工作

預(yù)算管理能為醫(yī)院帶來良好的經(jīng)濟效益，提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，對醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展有重要意義。公立醫(yī)院要完善預(yù)算管理，需要做到以下幾點。

第一，在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置專門的預(yù)算管理部門，對財務(wù)進行預(yù)算管理，并將該部門與財務(wù)部門融合，由專門的財務(wù)管理人員指導(dǎo)財務(wù)預(yù)算工作，實現(xiàn)預(yù)算的科學(xué)化、合理化、標準化，以規(guī)范醫(yī)院的發(fā)展過程，約束其發(fā)展過程中的行為。

第二，加強對預(yù)算編制流程的管控。首先，在醫(yī)院內(nèi)部建立科學(xué)合理的多重預(yù)算組織結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)全員參與。其次，對醫(yī)院科室的住院和出院人數(shù)、床位等具體情況進行系統(tǒng)的預(yù)算，結(jié)合以往數(shù)據(jù)，有效利用醫(yī)療資源，防止浪費。最后，在管控過程中嚴格遵循經(jīng)濟規(guī)律，結(jié)合實際情況、管理要求，選擇合適的預(yù)算方法。

第三，加強預(yù)算內(nèi)部控制的信息運用，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的預(yù)算觀念，建立預(yù)算信息化平臺，通過大數(shù)據(jù)對信息的快速處理、加工、整合，實現(xiàn)預(yù)算管理的精細化、科學(xué)化。

第四，在醫(yī)院內(nèi)部樹立預(yù)算內(nèi)部控制的先進管理思想，讓全體醫(yī)護人員都認識到預(yù)算管理的重要作用，認識到預(yù)算內(nèi)部控制與自身職務(wù)的聯(lián)系，調(diào)動醫(yī)護人員參與預(yù)算內(nèi)部控制的積極性。

（四）加強信息化建設(shè)，促進信息共享

只有實現(xiàn)良好的溝通，才能提升醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院要加強信息化建設(shè)，首先要引進和開發(fā)信息化系統(tǒng)，根據(jù)自身情況，合理引進信息設(shè)備，只有基礎(chǔ)條件優(yōu)良，才能促進信息化建設(shè)，實現(xiàn)信息全覆蓋。另外，信息化建設(shè)依賴于專業(yè)人才，因此醫(yī)院要定期對醫(yī)護人員開展網(wǎng)絡(luò)信息管理培訓(xùn)，提高其信息處理能力。

其次，對信息設(shè)置操作權(quán)限，定期更換操作密碼，采用信息責任制，防止信息失真、遺漏或者丟失。

最后，對醫(yī)院各科室的信息進行統(tǒng)一管理，解決信息不兼容的問題，實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通和共享，確保信息的準確性和有效性，保障信息數(shù)據(jù)安全，防止信息失真或篡改［5］。

五、結(jié)語

我國公立醫(yī)院只有建立健全內(nèi)部控制制度，才能實現(xiàn)健康發(fā)展，提高醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療服務(wù)水平。公立醫(yī)院內(nèi)部控制要結(jié)合多方面的條件。首先，要建立合理的組織架構(gòu)，使醫(yī)院內(nèi)部職責分明，還要建立科學(xué)合理的內(nèi)部控制風(fēng)險評估機制，查找漏洞，防范風(fēng)險，減少醫(yī)院的經(jīng)濟虧損。其次，要構(gòu)建完善的預(yù)算管理體系，提高醫(yī)院資源的使用效率。最后，要運用大數(shù)據(jù)技術(shù)，加強醫(yī)院的信息化管理，提高醫(yī)護人員的工作效率。只有各個方面聯(lián)合發(fā)力，才能減少醫(yī)院的運營風(fēng)險，實現(xiàn)醫(yī)院效益的最大化。