哈力木拉提·木爾提扎,哈爾滿·阿吉汗,王護(hù)國(guó),李新喜,田 野

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管甲狀腺外科,新疆 烏魯木齊 830054)

急性肢體缺血(acute limb ischemia, ALI)指肢體動(dòng)脈供血突然急劇減少(持續(xù)時(shí)間<14 d)并威脅到組織存活[1];其主要原因包括下肢動(dòng)脈栓塞和下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans, ASO)合并急性血栓形成等,如治療不及時(shí),截肢率可達(dá)17%～25%[2]。ASO易合并急性血栓形成[3]。Rotarex經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)(percutaneous mechanical thrombectomy, PMT) 通過(guò)高速旋轉(zhuǎn)彈簧轉(zhuǎn)子將血栓粉碎并吸出,是常用血管腔內(nèi)減容方法,治療急性和亞急性血栓形成效果良好[4];相比傳統(tǒng)開放取栓,Rotarex PMT可降低治療和麻醉風(fēng)險(xiǎn),增加患者耐受性,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)比觀察Rotarex PMT與開放取栓治療急性下肢動(dòng)脈血栓形成的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年2月—2021年6月收治的77例急性單側(cè)下肢動(dòng)脈血栓患者,男47例、女30例,年齡47～78歲、平均(68.0±5.1)歲;Rutherford分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ。其中32例接受Rotarex PMT(PMT組),病變位于左下肢19例、右下肢13例,病變近心端位于髂動(dòng)脈17例、股動(dòng)脈7例、腘動(dòng)脈8例;45例接受開放取栓(開放組),病變位于左下肢19例、右下肢26例;病變近心端位于髂動(dòng)脈23例、股動(dòng)脈9例、腘動(dòng)脈13例。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)下肢血管超聲或下肢CT血管造影(CT angiography, CTA)診斷急性下肢動(dòng)脈血栓形成;②原發(fā)性下肢ASO合并血栓形成;③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①雙下肢發(fā)病并已出現(xiàn)壞疽;②患者無(wú)法耐受治療;③合并嚴(yán)重肝腎功能不全。治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 治療

1.2.1 Rotarex PMT 采用Siemens Artis Zee型數(shù)字減影血管造影機(jī)為Rotarex PMT引導(dǎo)設(shè)備。局部麻醉后以Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈并行血管造影,以確定病變血管。以導(dǎo)絲通過(guò)病變段血管真腔后,沿V-18導(dǎo)絲送入Rotarex導(dǎo)管至距病變近心端約1 cm處,于透視下以轉(zhuǎn)速40 000 r/min旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)子粉碎血栓,以負(fù)壓抽吸并經(jīng)導(dǎo)管頭端側(cè)孔排出,以5 mm/s速率移動(dòng)導(dǎo)管并通過(guò)閉塞段。之后復(fù)查造影觀察血管是否恢復(fù)通暢,必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用球囊擴(kuò)張成形術(shù)和/或支架植入術(shù)。

1.2.2 開放取栓 麻醉狀態(tài)下于腹股溝中點(diǎn)下方5 cm處做縱向切口,暴露股動(dòng)脈近遠(yuǎn)端。經(jīng)靜脈推注5 000 U肝素鈉以全身肝素化后,于股總動(dòng)脈前壁做0.5 cm橫切口,將4F/5F Forgarty導(dǎo)管先后插入股動(dòng)脈近心端、遠(yuǎn)心端,緩慢拉出導(dǎo)管取出血栓,見搏動(dòng)性血流涌出提示取栓成功;如取栓效果欠佳,則行球囊擴(kuò)張成形術(shù)或支架植入術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組治療過(guò)程中球囊擴(kuò)張使用率及支架植入率。記錄治療前、治療后3天及1個(gè)月踝肱指數(shù)(ankle-brachial index, ABI);根據(jù)文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)于治療后1個(gè)月評(píng)估疼痛分級(jí):0級(jí),以60～70 m/min行走≥500 m無(wú)疼痛;1級(jí),行走400～499 m感疼痛;2級(jí),行走300～399 m感疼痛;3級(jí),行走100～299 m感疼痛;4級(jí),靜息痛且無(wú)法行走或行走<100 m感疼痛;以0級(jí)為疼痛消失,下降2或3級(jí)為顯著改善,下降1級(jí)為改善,計(jì)算疼痛改善率:疼痛改善率=(疼痛消失+顯著改善+改善)/病例總數(shù)×100%。觀察患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,記錄治療后1、3、6、12個(gè)月患者復(fù)查下肢血管超聲檢查或CTA所示血管通暢率,以及治療后12個(gè)月內(nèi)患者截肢率及死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,采用t檢驗(yàn)比較。以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PMT組與開放組間一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05,表1)。

表1 接受Rotarex PMT或開放取栓治療的急性單側(cè)下肢動(dòng)脈血栓患者一般資料

2組均完成治療。治療過(guò)程中PMT組29例(29/32,90.63%)聯(lián)合應(yīng)用球囊成形術(shù)、10例(10/32,31.25%)聯(lián)合支架植入術(shù),開放組分別為8例(8/45,17.78%)及3例(3/45,6.67%),組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.757、8.054,P均<0.05)。治療后PMT組1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)皮下血腫,開放組2例切口感染、2例切口皮下血腫、1例血管吻合口破裂出血、1例缺血再灌注損傷出現(xiàn)下肢骨筋膜室綜合征,組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3.13%(1/32)vs.13.33%(6/45),χ2=2.358,P=0.229],且均經(jīng)相應(yīng)治療后好轉(zhuǎn)。

治療前組間ABI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.154)。治療后3天PMT組ABI低于開放組,治療后1個(gè)月PMT組ABI高于開放組(P均<0.05,表2)。治療后1個(gè)月,PMT組13例疼痛消失、5例顯著改善、11例改善、3例無(wú)變化,開放組分別為8、12、15、10例,PMT組疼痛改善率高于開放組[90.63%(29/32)vs.77.78%(35/45),χ2=10.051,P=0.033]。治療后1、3、6及12個(gè)月,組間血管通暢率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2及圖1。

表2 接受Rotarex PMT與開放取栓的急性單側(cè)下肢動(dòng)脈血栓患者治療前、后ABI和血管通暢率比較

治療后12個(gè)月,PMT組3例因膝下動(dòng)脈缺血致小腿遠(yuǎn)端壞死而接受膝關(guān)節(jié)以下截肢,1例死于肺部感染;開放組1例因股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞、壞死平面累及膝關(guān)節(jié)接受大腿中段截肢,3例因小腿遠(yuǎn)端壞死接受膝關(guān)節(jié)以下截肢,死于心力衰竭及肺部感染各1例;組間截肢率[9.38%(3/32)vs.8.89%(4/45)]和死亡率[3.13%(1/32)vs.4.44%(2/45)]差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.68、1.00,P均>0.05)。

3 討論

急性下肢缺血常見病因包括下肢動(dòng)脈血栓形成和動(dòng)脈栓塞。血栓形成主要見于下肢動(dòng)脈硬化患者,如ASO常合并急性動(dòng)脈血栓[6],而下肢動(dòng)脈栓塞則多與心房顫動(dòng)及急性心肌梗死等相關(guān)[7]。

治療急性下肢動(dòng)脈血栓的策略是快速恢復(fù)下肢血供、改善缺血癥狀,以降低截肢率和死亡率;主要方法包括外科手術(shù)、血管腔內(nèi)治療和非手術(shù)治療。開放取栓以切開股動(dòng)脈為常規(guī)入路,利用Forgarty取栓導(dǎo)管取出血栓可快速改善動(dòng)脈缺血、降低缺血平面和截肢率,保肢率為62%～95%,圍術(shù)期死亡率為5%～32%[8];但創(chuàng)傷大、麻醉及操作時(shí)間長(zhǎng),出血量較多,可致周圍血管損傷、代償側(cè)支循環(huán)損傷等,且因患者多為老年人合并基礎(chǔ)病,易出現(xiàn)切口感染。

Rotarex PMT屬微創(chuàng)介入治療,利用高轉(zhuǎn)速?gòu)椈赊D(zhuǎn)子粉碎血栓并以負(fù)壓將其吸出體外,可快速切除血栓;彈簧轉(zhuǎn)子頭部短且不接觸血管壁,血管壁穿孔和創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)小,術(shù)后恢復(fù)快[9],更適用于老年患者[10]。BULVAS等[11]采用Rotarex PMT治療316例髂動(dòng)脈、腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈亞急性或急性缺血患者,治療后1個(gè)月病變血管通暢率達(dá)97.2%,1年保肢率為87.4%。KRONLAGE等[12]以不同方法治療下肢亞急性和急性肢體缺血性疾病,隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn),單純機(jī)械取栓后一期通暢率和二期通暢率優(yōu)于纖溶酶原局部溶栓及其與機(jī)械取栓聯(lián)合溶栓,保肢率達(dá)94.3%。本研究治療后3天開放組ABI高于PMT組,而治療后1個(gè)月開放組ABI及疼痛改善率均低于PMT組,組間治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、治療后病變血管通暢率、截肢率及死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示2種治療方法治療急性下肢動(dòng)脈血栓效果相當(dāng),而Rotarex PMT改善下肢缺血癥狀更顯著[13]。但Rotarex PMT亦有所不足[14],如治療過(guò)程中推進(jìn)導(dǎo)絲及擴(kuò)張球囊可致動(dòng)脈夾層形成甚至破裂,切除不穩(wěn)定斑塊和血栓時(shí)可發(fā)生遠(yuǎn)端小血管栓塞,治療過(guò)程中球囊和支架使用率高于開放取栓,且治療后可出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫和假性動(dòng)脈瘤等。

綜上,Rotarex PMT治療急性下肢動(dòng)脈血栓與開放取栓效果相當(dāng),且更利于緩解癥狀。但本研究樣本量有限,且隨訪時(shí)間較短,有待積累更多病例進(jìn)一步觀察。