TACE治療原發(fā)性肝癌后并發(fā)肝膿腫的影響因素

徐 衡,袁 牧

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入科,安徽 蚌埠 233000)

中國肝癌負擔(dān)重,患者確診時多已處于中晚期。TACE為治療中晚期不可切除肝癌的重要手段,主要方法包括傳統(tǒng)TACE(conventional TACE, cTACE)和藥物栓塞微球TACE(drug-eluting bead TACE, DTACE);但治療后可出現(xiàn)如肝膿腫等并發(fā)癥,雖總體發(fā)生率為0.1%～4.5%[1],但可致部分患者出現(xiàn)嚴重全身反應(yīng)甚至死亡。本研究觀察TACE治療原發(fā)性肝癌后并發(fā)肝膿腫的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年3月—2022年6月125例于蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受TACE的原發(fā)性肝癌患者。納入標準:①TACE后并發(fā)肝膿腫,或雖未并發(fā)肝膿腫,但治療前腫瘤數(shù)目與至少1例并發(fā)肝膿腫患者相差≤1且腫瘤最大徑相差≤15%;②影像學(xué)及實驗室檢查資料完整;③接受規(guī)律隨訪。采用傾向性評分匹配法(propensity score matching, PSM)進行匹配后共納入99例,男85例、女14例,年齡32～83歲、平均(60.9±11.2)歲;其中26例TACE后并發(fā)、73例未并發(fā)肝膿腫;根據(jù)TACE方式將其分為cTACE組(n=48)和DTACE組(n=51)。

1.2 TACE與隨訪 以GE Innova 3100數(shù)字減影血管造影機(digital subtraction angiography, DSA)作為引導(dǎo)設(shè)備。囑患者仰臥,常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后,采用Seldinger方法穿刺右股動脈,置入5F導(dǎo)管鞘(Terumo),引入5F導(dǎo)管(Terumo)至肝總動脈進行造影,必要時行膈動脈及腸系膜上動脈造影;明確肝癌供血血管后,以稀釋奧沙利鉑100 mg及3～10 ml碘化油與表柔比星30 mg乳劑(cTACE)或注入裝載表柔比星60 mg的載藥微球栓塞顆粒(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司,DTACE)予以栓塞,必要時選擇碘化油、明膠海綿顆粒或聚乙烯醇顆粒進行補充栓塞;復(fù)查造影顯示腫瘤染色消失后結(jié)束治療。

TACE后每隔1個月以GE Revolution 256排CT或Philips Achieva 3.0T TX MR儀進行上腹部掃描,同時檢查血常規(guī)、生化常規(guī)及腫瘤標志物;共隨訪8個月,或以發(fā)生肝膿腫為隨訪終點。

1.3 臨床資料 收集患者臨床資料,包括性別、年齡、門靜脈癌栓、腹腔積液、乙型肝炎、高血壓、糖尿病、膽道手術(shù)史、靶向藥物聯(lián)合免疫檢查點抑制劑治療史(靶免史)、甲胎蛋白、血糖、腫瘤最大徑、腫瘤數(shù)目、巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona clinic liver cancer, BCLC)分期、肝功能Child-Pugh分級(CP分級)、TACE次數(shù)、消融次數(shù)、腫瘤供血血管、碘化油劑量(碘油量)及栓塞劑種類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用R語言(v3.6.3)進行PSM匹配,以1∶3比例匹配部分基線資料,設(shè)定卡鉗值為0.02。采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,組間行配對t檢驗;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合者,組間行Mann-WhitneyU檢驗。采用χ2檢驗比較計數(shù)資料。行二元logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 TACE后并發(fā)與未并發(fā)肝膿腫患者之間一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);腫瘤供血血管數(shù)目、碘油量及所用栓塞劑種類差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),其余術(shù)前腫瘤表現(xiàn)及術(shù)中治療相關(guān)指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05);見表1、2。cTACE組內(nèi)并發(fā)與未并發(fā)肝膿腫患者血糖及栓塞劑種類差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05,表3);DTACE組內(nèi)并發(fā)與未并發(fā)肝膿腫患者碘油量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表4)。見圖1。

圖1 患者女,66歲,肝S4段原發(fā)性肝癌,肝功能Child-Pugh A級,接受DTACE后并發(fā)肝膿腫 A～C.治療前上腹部平掃(A)、增強動脈期(B)及增強靜脈期CT(C)圖示肝癌呈“快進快出”式強化; D.TACE后第3天發(fā)熱,上腹部平掃CT圖示肝膿腫形成,8天后患者死于感染性休克

表1 TACE后并發(fā)與未并發(fā)肝膿腫的原發(fā)性肝癌患者一般資料比較(例)

表2 TACE后并發(fā)與未并發(fā)肝膿腫的原發(fā)性肝癌患者術(shù)前腫瘤表現(xiàn)及術(shù)中治療情況比較

表3 cTACE后并發(fā)與未并發(fā)肝膿腫的原發(fā)性肝癌患者比較

表4 DTACE后并發(fā)與未并發(fā)肝膿腫的原發(fā)性肝癌患者比較

2.2 logistic回歸分析 將年齡、靶免史、TACE次數(shù)、碘油量、栓塞腫瘤供血血管支數(shù)及使用栓塞劑種類作為自變量,以是否發(fā)生肝膿腫為因變量,采用逐步向前法行多因素二元logistic回歸分析,結(jié)果顯示,患者年齡<55歲、無靶免史、僅栓塞1支腫瘤供血血管、碘油量少及僅使用1種栓塞劑均為TACE治療原發(fā)性肝癌后并發(fā)肝膿腫的保護因素,而TACE次數(shù)≥3則為危險因素(P均<0.05)。見表5。

表5 多因素二元logistic回歸分析TACE治療原發(fā)性肝癌后并發(fā)肝膿腫的影響因素

3 討論

本研究采用PSM對患者基線資料進行均衡性匹配,以增加組間可比性,通過對比觀察分析TACE治療原發(fā)性肝癌后并發(fā)肝膿腫的影響因素。

LIU等[2]對>55歲肝癌患者行TACE,發(fā)現(xiàn)TACE后肝膿腫形成與年齡相關(guān)。原發(fā)性肝癌患者多為中老年人,應(yīng)激能力較差,TACE前不僅要對其進行功能狀態(tài)評分,還需綜合觀察其整體應(yīng)激能力,并進行充分的術(shù)前準備。本研究結(jié)果顯示,患者年齡<55歲、無靶免史、僅栓塞1支腫瘤供血血管、碘油量少及僅使用1種栓塞劑均為TACE治療原發(fā)性肝癌后并發(fā)肝膿腫的保護因素,而TACE次數(shù)≥3則為其危險因素。既往針對肝癌患者的研究結(jié)果[3-4]顯示,有靶免史者TACE后并發(fā)肝膿腫風(fēng)險更高,原因可能在于TACE聯(lián)合靶向免疫治療可促進腫瘤液化壞死,發(fā)生細菌侵襲時,如遇機體抵抗力下降,將增加肝膿腫形成可能性。針對不可切除的原發(fā)性肝癌,目前臨床常采用局部方法聯(lián)合全身系統(tǒng)治療;對于有靶免史患者,行TACE時需考慮發(fā)生肝膿腫危險。

肝癌患者接受單次TACE后肝膿腫發(fā)生率為1.2%[5];行多次TACE將增加肝膿腫發(fā)生率[6]。在栓塞腫瘤供血動脈程度方面,YE等[4]認為對腫瘤供血動脈實行1級栓塞將增加TACE治療肝癌后肝膿腫發(fā)生率。本研究發(fā)現(xiàn)TACE中栓塞多支腫瘤供血動脈為并發(fā)肝膿腫的危險因素,主要原因在于栓塞多支腫瘤供血動脈可使腫瘤液化、壞死更完全并增加栓塞劑用量,過量碘化油可進一步栓塞膽道周圍毛細血管而致膽道缺血壞死、膽汁瘤形成[7-9]。另外,血糖較高將降低機體應(yīng)激能力、增加細菌感染機會;故cTACE中需要聯(lián)合使用多種栓塞劑時,無論患者有無糖尿病,均需關(guān)注其治療前血糖水平。YOSHIHARA等[10]認為治療前預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低TACE后并發(fā)肝膿腫風(fēng)險,但尚需進一步觀察。

原發(fā)性肝癌患者對DTACE的耐受性好于cTACE[11-13],但部分研究[13-15]結(jié)果顯示,DTACE后1周,患者轉(zhuǎn)氨酶升高幅度顯著高于cTACE,且短期內(nèi)可出現(xiàn)肝功能損傷。本研究DTACE組和cTACE組分別有16例(16/51,31.37%)和10例(10/48,20.83%)并發(fā)肝膿腫,提示DTACE后并發(fā)肝膿腫比例較高,治療后需及時采取措施保護肝功能。

既往研究[16-20]認為TACE治療肝癌后并發(fā)肝膿腫與糖尿病、門靜脈癌栓及膽道相關(guān)手術(shù)史相關(guān);但本組膿腫與非膿腫患者之間上述參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,可能與樣本量較小及本研究以匹配法篩選患者、組間可比性更佳有關(guān)。

綜上所述,患者年齡、靶免史、TACE次數(shù)、栓塞腫瘤供血動脈支數(shù)、碘油量及使用栓塞劑種類均為TACE治療原發(fā)性肝癌后并發(fā)肝膿腫的影響因素。但本研究樣本量小,且未涉及腫瘤數(shù)目及最大徑,有待后續(xù)進一步完善。