血管造影配準(zhǔn)光學(xué)相干斷層成像引導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性冠脈綜合征

常 亮,王世佳,梁 鵬,田小超,李擁軍

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)四科,河北 石家莊 050000)

采用光學(xué)相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)引導(dǎo)支架植入術(shù)有助于支架實現(xiàn)最大限度膨脹并減少地理丟失、降低不良事件發(fā)生風(fēng)險。以血管造影配準(zhǔn)OCT( angiographic co-registered optical coherence tomography,ACR-OCT)技術(shù)可更精確地定位冠狀動脈病變部位、優(yōu)化介入策略。目前將ACR-OCT用于引導(dǎo)介入治療冠心病的報道尚少。本研究觀察ACR-OCT引導(dǎo)經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)治療急性冠狀動脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月—2022年6月66例于河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院接受PCI的ACS患者,男49例、女17例,年齡36～76歲、平均(58.9±10.3)歲;入院次日血肌酐(74.95±14.88)μmol/L,總膽固醇(3.73±1.05)μmol/L,低密度脂蛋白2.26(1.83,2.67)μmol/L;肥胖[體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)≥28 kg/m2]23例,糖尿病史13例,高血壓史47例,冠心病史32例,家族史17例,外周血管動脈硬化病史2例,吸煙史16例;治療后均接受OCT檢查。根據(jù)引導(dǎo)PCI方式將患者分為數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)組、OCT組及ACR-OTC組,每組均22例:DSA組男15例、女7例,年齡37～76歲、平均(58.8±11.6)歲;OCT組男18例、女4例,年齡37～73歲、平均(58.5±10.7)歲;ACR-OCT組男16例、女6例,年齡36～72歲、平均(59.3±8.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～80歲;②無PCI禁忌證,6個月內(nèi)無大手術(shù)史,無腦出血、消化道出血史;③需要治療的病變血管節(jié)段不超過2個且最長徑≤40 mm;④OCT成像質(zhì)量良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①治療中出現(xiàn)心源性休克、嚴(yán)重心律失常;②胸痛時間管理緊迫;③目標(biāo)血管既往行支架植入術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù);④左主干病變或冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion, CTO);⑤充血性心力衰竭,左心室射血分?jǐn)?shù)小于40%;⑥罹患腫瘤、慢性腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病等,或心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、肥厚型或限制型心肌病、心肌炎、心內(nèi)膜炎等,以及自身免疫性疾病、出血性疾病及嚴(yán)重創(chuàng)傷等。治療前患者或家屬簽署PCI及OCT檢查相關(guān)知情同意書。

1.2 DSA、PCI及OCT檢查 采用Philips FD 20 C臂DSA機(jī)經(jīng)橈動脈入路行多體位冠狀動脈造影;以雅培OCT Optis Mobile系統(tǒng)及Lightlab Imaging DragonflyTMDUO成像導(dǎo)管行OCT并獲取OCT-ACR。造影明確病變血管后,于導(dǎo)絲引導(dǎo)下將指引導(dǎo)管送至冠狀動脈開口,將指引導(dǎo)絲送至靶血管遠(yuǎn)端,以半順應(yīng)性球囊行靶病變球囊擴(kuò)張,之后植入藥物洗脫支架。治療結(jié)束后復(fù)查靶血管OCT或ACR-OCT。見圖1。

圖1 ACR-OCT引導(dǎo)PCI治療右冠狀動脈病變 A.右冠狀動脈病變遠(yuǎn)端支架著陸區(qū); B.右冠狀動脈病變近端支架著陸區(qū); C.右冠狀動脈病變支架遠(yuǎn)端; D.右冠狀動脈病變支架近端

1.3 圖像分析 參照文獻(xiàn)[1]方法測量病變血管最小徑及狹窄面積百分比(狹窄程度)等;觀察病變段斑塊性質(zhì)和特征,以及PCI后即刻支架貼壁情況、有無地理丟失、血管夾層、血腫及支架膨脹率等。

1.4 觀察指標(biāo) 主要研究終點為嚴(yán)重支架邊緣夾層(夾層范圍≥60°和/或長度>3 mm)及支架外地理丟失;次要研究終點包括非嚴(yán)重支架邊緣夾層、支架膨脹不良(支架近/遠(yuǎn)端最小面積小于參考血管橫截面的90%)及支架貼壁不良(支架梁距血管內(nèi)膜>0.2 mm);其他指標(biāo)包括操作時間、對比劑用量、住院時長、支架長度、支架最大徑、支架數(shù)量、透視時間及曝光劑量。針對支架兩端分析主要及次要研究終點(n=44)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,組間行兩獨(dú)立樣本t檢驗;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示不符合正態(tài)分布的計量資料,分別以Kruskal-WallisH檢驗和Mann-WhitneyU檢驗進(jìn)行多組間及兩兩組間比較。采用χ2檢驗比較計數(shù)資料。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 3組靶血管病變差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 組間靶血管病變特點比較

2.2 首要研究終點 ACR-OCT組未見嚴(yán)重支架邊緣夾層;兩兩比較,ACR-OCT組支架外地理丟失發(fā)生率明顯低于DSA組和OCT組(P均<0.05)。見表2。

表2 組間主要研究終點比較(處)

2.3 次要研究終點 組間兩兩比較,OCT組和ACR-OCT組支架膨脹不良及支架貼壁不良發(fā)生率均明顯低于DSA組(P均<0.05)。見表3。

表3 組間次要研究終點比較[%(處)]

2.4 其他指標(biāo) 組間兩兩比較,操作時間、透視時間、曝光劑量、對比劑用量、支架數(shù)量、支架最大徑、支架長度及住院時長差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 組間其他指標(biāo)比較

3 討論

歐洲經(jīng)皮心血管介入?yún)f(xié)會[2]指出,對胸痛、心電圖存在明顯變化及生物學(xué)指標(biāo)升高而冠狀動脈造影無異常/模糊不清/疑似存在罪犯血管患者,必須行OCT或血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound, IVUS)檢查。2018年歐洲心臟病學(xué)會發(fā)布的心肌血運(yùn)重建指南推薦以O(shè)CT分析導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的支架相關(guān)機(jī)械性問題(推薦級別Ⅱa,證據(jù)等級C),并將OCT用于優(yōu)化冠狀動脈支架植入術(shù)(推薦級別Ⅱa,證據(jù)等級B)[3]。治療ACS前,OCT有助于識別犯罪斑塊、評估病變形態(tài)以指導(dǎo)臨床制定病變處理方案、確定支架著陸區(qū),進(jìn)而精準(zhǔn)選擇球囊和支架型號:發(fā)現(xiàn)存在大量纖維性或富含脂質(zhì)斑塊時,可采用適當(dāng)型號球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張或直接植入支架;而對中、重度鈣化病變,則應(yīng)考慮行非順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張、采用切割或棘突球囊、行動脈粥樣硬化旋切術(shù)或血管內(nèi)碎石術(shù)[4]。結(jié)合三維數(shù)據(jù)多平面重建,OCT軟件提供的動脈二維管腔圖像可再現(xiàn)冠狀動脈輪廓,有助于計算ACS病變長度及管徑,并自動推薦市售藥物洗脫支架的長度及直徑;PCI后復(fù)查OCT可觀察血管內(nèi)側(cè)夾層和壁間血腫[5]。PCI后支架貼壁不良增加血栓形成風(fēng)險。血管內(nèi)超聲顯示PCI后支架貼壁不良發(fā)生率為15%,而相應(yīng)OCT觀察結(jié)果則顯示這一數(shù)字可高達(dá)50%,主要原因在于OCT具有較高分辨率、管腔沖洗和自動檢測錯位支架能力[6]。

既往研究[7]顯示,相比單純血管造影,OCT引導(dǎo)PCI治療ACS效果更佳。曹成富等[8]觀察OCT引導(dǎo)介入治療冠狀動脈鈣化性病變的價值,發(fā)現(xiàn)OCT可準(zhǔn)確顯示斑塊鈣化;對于嚴(yán)重鈣化斑塊,可利用OCT引導(dǎo)以棘突球囊或行旋磨等預(yù)處理。針對冠狀動脈鈣化的研究結(jié)果[9]顯示,利用OCT可根據(jù)狹窄段血管遠(yuǎn)、近端橫截面積計算其狹窄程度,以適當(dāng)選擇支架。有學(xué)者[10]根據(jù)OCT檢查結(jié)果將ST段抬高型心肌梗死患者分為斑塊破裂組和斑塊侵蝕組,發(fā)現(xiàn)2組罪犯斑塊負(fù)荷程度及預(yù)后均不同,提示OCT有助于進(jìn)行臨床危險分層、指導(dǎo)精準(zhǔn)化治療。此外,通過OCT還可全面評估冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄,以優(yōu)化、指導(dǎo)血運(yùn)重建[11]。

ACR-OCT有助于進(jìn)一步減少人工配準(zhǔn)冠狀動脈造影與OCT的誤差[12]。ACR可避免較嚴(yán)重的支架定位不匹配、降低支架邊緣夾層發(fā)生率[13],有助于快速識別擴(kuò)張不足支架節(jié)段并有針對性地進(jìn)行后擴(kuò)張,從而避免不必要的過度后擴(kuò)張,尤其支架邊緣處過度后擴(kuò)張,后者可致邊緣夾層[14]。本研究中,DSA組與OCT組支架外地理丟失及支架邊緣夾層發(fā)生率均無顯著差異,但OCT組支架膨脹不良及支架貼壁不良發(fā)生率均明顯低于DSA組;ACR-OCT組未見嚴(yán)重支架邊緣夾層,且支架外地理丟失發(fā)生率明顯低于其他2組;組間兩兩比較,操作時間、透視時間、曝光劑量、對比劑用量、支架數(shù)量、支架最大徑、支架長度及住院時長差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,即ACR-OCT引導(dǎo)PCI治療ACS并未額外增加對比劑用量和操作時間等。

綜上所述,ACR-OCT引導(dǎo)PCI治療ACS的安全性優(yōu)于單純血管造影或OCT,且不增加操作時間、對比劑用量及住院時長等。但本研究樣本量較小,有待累積更多病例深入觀察。