楊春山 劉 穎 樊 哲 鄭 佳 許 楠 孟 琪 徐 巍 楊春江 張?jiān)绬?曹 寧

隨著口腔種植技術(shù)的不斷發(fā)展和種植體材料的日益更新，種植牙以其牢固、舒適，在某些方面比傳統(tǒng)修復(fù)牙列缺損的方法具有明顯優(yōu)勢而越來越受到人們的青睞和關(guān)注[1]。然而，由于人體口腔微生物環(huán)境十分復(fù)雜，因此種植體在植入口腔后一旦發(fā)生種植體周圍炎則較難控制[2，3]，若不及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)則會(huì)造成種植體失敗[4]。通常，種植體周圍炎采取早發(fā)現(xiàn)早治療的醫(yī)治策略，主要包括打磨拋光、超聲、藥物、噴砂、激光、手術(shù)等治療措施[5，6]。打磨拋光技術(shù)是一種治療種植體周圍炎的方法，一般采用金剛砂車針對種植體表面拋光，可有效清除種植體表面菌斑、促進(jìn)種植體周圍炎愈合[7]。但也有研究人員指出，打磨拋光技術(shù)難以完全去除種植體表面菌斑，且較硬的金屬車針會(huì)造成種植體表面涂層及螺紋形態(tài)的破壞并導(dǎo)致種植體表面更易堆積細(xì)菌[8，9]。為了探究種植體周圍炎經(jīng)種植體打磨拋光治療后種植體表面菌斑再形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)合已報(bào)道資料和影響因素對其進(jìn)行總結(jié)和研究，并采用Logistic 回歸分析這些因素與打磨拋光治療種植體周圍炎后種植體表面菌斑再形成的關(guān)系，以期為打磨拋光技術(shù)治療種植體周圍炎愈后和治療效果維護(hù)提供合理臨床依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

資料與方法

1. 一般資料

選取2016年1月至2019年6月在我院口腔科行牙種植術(shù)后發(fā)生種植體周圍炎且經(jīng)種植體打磨拋光技術(shù)治療的128 例患者（共128 顆種植體，每位患者對應(yīng)1顆種植體）作為研究對象，并對他們種植體周圍炎治療效果進(jìn)行回顧性分析。其中，男性74 例，女性54 例，年齡24～71 歲，平均年齡（51.36±16.49）歲。根據(jù)打磨拋光治療種植體周圍炎后菌斑再形成與否，將患者分為形成菌斑組和未形成菌斑組。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過（[2022]025 號），且所有患者均被告知研究內(nèi)容并簽署了知情同意書。

2. 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究所涉及的患者均為在我院口腔科進(jìn)行牙種植（種植體為瑞士ITI）且被診斷為種植體周圍炎并符合且僅接受種植體打磨拋光治療的患者。同時(shí)，查閱病例，所有患者均在治療后9 個(gè)月內(nèi)能夠自主做到口腔清理和定期口腔環(huán)境復(fù)查（即有定期回訪記錄）。排除標(biāo)準(zhǔn)：有定期回訪記錄，但經(jīng)打磨拋光治療后仍出現(xiàn)感染且無法控制或種植體周圍骨結(jié)合已全部或部分喪失但仍能支撐種植體正常發(fā)揮功能的種植體周圍炎患者；無定期回訪記錄或是登記信息不完整的患者。此外，患有痛風(fēng)、肝腎功能障礙、全身性免疫疾病、代謝相關(guān)疾病、惡性腫瘤等患者，以及孕婦和哺乳期女性均不在本次研究范圍之內(nèi)。

3. 評價(jià)方法

所有納入研究的患者均由相同的兩名操作熟練的醫(yī)生進(jìn)行打磨拋光治療（采用金剛砂車針與魚雷型阿肯色石車針組合，去除污染的種植體表面涂層及螺紋直至種植體表面光滑），且按照醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)口腔清理（洗必泰漱口液和軟毛牙刷聯(lián)合清理口腔），并在治療后6～9 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行菌斑聚集情況檢查。為了研究經(jīng)打磨拋光治療后種植體上菌斑再次形成的影響因素，本研究也對研究對象的以下情況進(jìn)行了回顧性分析，包括：①基本資料：性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、齲齒、牙結(jié)石、磨牙癥、牙周病史、治療后飲茶史、治療后吸煙史、治療后飲酒史；②治療后疾病史：糖尿病、高血壓、高血脂、骨質(zhì)疏松；③治療信息：種植體的種植位置、種植體直徑、種植體基臺的連接方式。

通過探針輕刮和涂布菌斑顯示劑判斷兩種方法，同時(shí)結(jié)合改良版菌斑指數(shù)[10]（modified plaque index，mPLI）來評價(jià)種植體表面菌斑形成水平，0分：探針輕刮及涂布菌斑顯示劑打磨拋光治療后的種植體表面顯示無菌斑；1 分：探針輕刮打磨拋光治療后的種植體表面發(fā)現(xiàn)存在菌斑；2 分：無需探針輕刮，肉眼即可見到打磨拋光治療后的種植體表面存在菌斑；3 分：肉眼可見打磨拋光治療后的種植體表面存在細(xì)菌軟垢。其中，評分＞1 則認(rèn)為經(jīng)打磨拋光治療后的種植體再次形成菌斑。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件處理數(shù)據(jù)。首先對數(shù)據(jù)集進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，采用二元Logistic回歸法分析經(jīng)打磨拋光技術(shù)治療的種植體周圍炎患者種植體菌斑再形成的影響因素，并針對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC），預(yù)測其臨床價(jià)值。

結(jié)果

1. 單因素分析

對本研究涉及的128顆種植術(shù)后發(fā)生種植體周圍炎且經(jīng)打磨拋光治療的種植體進(jìn)行菌斑再聚集情況檢查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果將其分為形成菌斑組和未形成菌斑組。其中，形成菌斑組41 顆種植體，未形成菌斑組87顆種植體，即打磨拋光治療種植體周圍炎后種植體表面菌斑再形成率為32.03%。

將128 顆種植體（即128 例患者）的基本資料與打磨拋光治療種植體周圍炎后種植體表面菌斑是否再形成進(jìn)行比較，表1結(jié)果顯示，兩組患者在是否齲齒、牙結(jié)石、牙周病史、治療后飲茶史、治療后吸煙史、種植體種植位置、種植體直徑大小和種植體基臺連接方式方面，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而兩組患者在性別、年齡、BMI、磨牙癥、治療后飲酒史、糖尿病、高血壓、高血脂及骨質(zhì)疏松方面，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 影響種植體菌斑再形成的單因素logistic回歸分析結(jié)果

2. 菌斑再形成危險(xiǎn)因素的Logistic分析

將上述所有因素納入，行多因素Logistic 分析。表2 結(jié)果顯示，存在牙結(jié)石、牙周病史、治療后吸煙史、種植體種植位置、種植體基臺連接方式均為打磨拋光治療種植體周圍炎后種植體表面菌斑再形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而齲齒、治療后飲茶史、種植體直徑僅與打磨拋光治療種植體周圍炎后種植體表面菌斑再形成有關(guān)，但并不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 影響種植體菌斑再形成的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.菌斑再形成預(yù)測模型的構(gòu)建

將上述所有因素納入，采用Logistic逐步回歸法分析，共篩選出牙結(jié)石、牙周病史、治療后吸煙史、種植體種植位置不易清潔和種植體基臺連接方式為外連接，共5 個(gè)變量，具體結(jié)果見表3。菌斑再形成預(yù)測模型構(gòu)建方程為y=-10.59+2.93×牙結(jié)石+1.83×牙周病史+2.21×治療后吸煙史+2.65×種植體種植位置+2.04×種植體基臺連接方式。

表3 逐步回歸法篩選影響菌斑形成的因素

牙結(jié)石、牙周病史、治療后吸煙史、種植體種植位置是否易清潔和種植體基臺連接方式五個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素對應(yīng)的ROC 曲線下面積分別為0.665，0.708，0.721，0.668 和0.719。而根據(jù)五個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素聯(lián)合預(yù)測概率的ROC 曲線下面積為0.931（95%CI：0.886～0.976），其具體結(jié)果見圖1。

圖1 菌斑再形成危險(xiǎn)因素的ROC曲線

討論

眾所周知，為了促進(jìn)種植體與骨結(jié)合，種植體的表面一般較為粗糙，而這種粗糙的表面暴露于口腔內(nèi)則極易導(dǎo)致菌斑生物膜形成，進(jìn)而發(fā)展為種植體周圍炎[11]，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致種植體松動(dòng)或脫落。有研究[7]表明，種植體表面打磨拋光技術(shù)是治療種植體周圍炎良好的輔助治療手段。然而，該技術(shù)難以徹底清除種植體表面菌斑，受多種因素影響，易造成治療后種植體周圍炎的復(fù)發(fā)[9，12]。因此，研究打磨拋光治療種植體周圍炎后種植體表面菌斑再形成的危險(xiǎn)因素，可為保護(hù)種植體健康、有效預(yù)防種植體周圍炎復(fù)發(fā)、提高種植體修復(fù)成功率等提供臨床維護(hù)建議，具有重要的臨床輔助指導(dǎo)意義。

本研究通過歸納研究對象的基本資料（性別、年齡、BMI、齲齒、牙結(jié)石、磨牙癥、牙周病史、治療后飲茶史、治療后吸煙史、治療后飲酒史），治療后疾病史（糖尿病、高血壓、高血脂、骨質(zhì)疏松）和治療信息（種植體種植位置、種植體直徑、種植體基臺連接方式），分析它們與打磨拋光治療種植體周圍炎后種植體表面菌斑再形成的相關(guān)性。研究結(jié)果表明，打磨拋光治療種植體周圍炎后種植體表面菌斑再形成率為32.03%，牙結(jié)石、牙周病史、治療后吸煙史、種植體種植位置不易清潔、種植體基臺連接方式為外連接均為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表3）。

患者本身牙周炎癥的存在及治療情況對種植體周圍炎的發(fā)生發(fā)展具有重要影響[13]。有研究表明，牙周的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致種植體周圍組織供血不足，使其周圍血液循環(huán)變差，從而易于細(xì)菌感染，造成種植體表面菌斑形成[14]。同時(shí)，致病菌也會(huì)從有炎癥的牙周袋中不斷轉(zhuǎn)移至種植體表面，進(jìn)而加劇種植體表面菌斑的形成，因此牙周病史是種植體周圍炎治愈后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素（表1）。流行病學(xué)調(diào)查表明，牙結(jié)石量與牙周炎呈明顯的正相關(guān)，其表面覆蓋大量菌斑也會(huì)不斷轉(zhuǎn)移至種植體表面，加劇種植體表面菌斑的形成，因此患者的口腔衛(wèi)生狀況差，口腔內(nèi)牙結(jié)石的存在同樣是種植體周圍炎治愈后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一（表1）。吸煙是另一個(gè)種植體周圍病的主要危險(xiǎn)因素之一。吸煙者口內(nèi)微生物多樣性復(fù)雜，具有豐富的病源區(qū)，不但會(huì)加劇有害菌群在種植體表面的粘附，也會(huì)促進(jìn)炎癥的發(fā)生，極大提高了種植體周圍炎復(fù)發(fā)的概率[15]。

種植體種植位置和與基臺的連接方式也會(huì)影響治療后種植體表面的菌斑形成。種植體位于易于清潔的位置，則保證了治療后種植體周圍環(huán)境的衛(wèi)生，不易于病原菌再次聚集。此外，目前普遍認(rèn)為采用內(nèi)連接的種植體在打磨拋光治療種植體周圍炎后比外連接的種植體具有更少的種植體頸部周圍骨吸收[16]，換而言之，采用內(nèi)連接方式的種植體可有效降低細(xì)菌在種植體表面的粘附水平，從而減少種植體周圍炎復(fù)發(fā)的概率。

除了上述獨(dú)立危險(xiǎn)因素外，種植體直徑大小、齲齒、治療后飲茶史也與打磨拋光治療種植體周圍炎后種植體表面菌斑再形成有關(guān)。一般而言，小直徑種植體打磨拋光后其力學(xué)性能會(huì)顯著降低，而大直徑種植體則無明顯改變[17]。目前暫無研究表明種植體力學(xué)強(qiáng)度與其表面菌斑形成存在明確相關(guān)性，但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)種植體力學(xué)強(qiáng)度的改變與種植體表面的菌斑再形成具有一定相關(guān)性，具體關(guān)系需要進(jìn)一步研究證明。而齲齒和治療后飲茶史則與患者的口腔衛(wèi)生狀況相關(guān)。

綜上所述，做好口腔清潔工作，積極治療牙周炎，控制吸煙，以及選擇適當(dāng)打磨拋光治療種植體周圍炎的具體操作都可以有效預(yù)防種植體表面菌斑的再次形成，進(jìn)而維護(hù)種植體周圍炎的長期治療效果。雖然本研究總結(jié)和確定了多方面術(shù)后菌斑再形成的危險(xiǎn)因素，但由于樣本量局限，因此僅為廣大醫(yī)護(hù)人員提供臨床治療和護(hù)理參考。