賈小平

南陽市中醫(yī)院獨山院區(qū)(南陽市骨科醫(yī)院) 河南 南陽 473000

創(chuàng)傷性骨折是由各種外源性創(chuàng)傷事件引起的骨折[1],患者在遭受損傷刺激后,疼痛是首發(fā)癥狀,從受傷到完全康復(fù),在不同階段承受不同程度的疼痛。重度疼痛不僅影響患者的康復(fù)程度,還會對以后的日常生活造成不利影響[2]。集束化護理作為一種新型的護理模式,是在循證護理的基礎(chǔ)上針對某一例或某一類患者進行護理的一組干預(yù)措施,可幫助護理人員提供更為優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)[3-4]。集束化護理體現(xiàn)了過程管理的理念,是近年來護理領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢[5]?，F(xiàn)有研究多集中于集束化護理在腦卒中、血液透析及心臟外科手術(shù)等重癥患者的應(yīng)用,目前只有少數(shù)文獻報道了集束化護理在骨折患者中的應(yīng)用,未見在創(chuàng)傷骨折疼痛管理中的應(yīng)用研究。我院運用集束化護理對創(chuàng)傷骨折患者的疼痛進行干預(yù),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院創(chuàng)傷骨科于2022年1月至2023年1月收診的210例創(chuàng)傷骨折患者作為研究對象,隨機分為對照組和試驗組。為避免組間沾染,對照組105例患者安排入住單號房間,試驗組105例患者安排入住雙號房間。對照組男女比例為57∶48,年齡為13～92歲,平均年齡為(50.43±17.94)歲。試驗組男女比例為66∶39,年齡為8～81歲,平均年齡為(47.91+18.23)歲。兩組患者基本資料對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性,本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)醫(yī)院診斷為創(chuàng)傷性骨折,同意簽署本研究內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神病史;②有認(rèn)知損害;③合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病患者、晚期惡性腫瘤凝血功能異常者。

1.2 護理方法 對照組實施常規(guī)化護理。試驗組實施集束化護理,構(gòu)建集束化護理方案,成立集束化護理小組,組長為護士長,主要進行護理質(zhì)量控制,確定組員工作職責(zé)和工作范圍,與組員總結(jié)出創(chuàng)傷骨折患者最容易出現(xiàn)的癥狀,同時結(jié)合患者的個性化需求,制定一系列的護理措施。

1.2.1 規(guī)范護理評估 責(zé)任護士首先掌握自己管轄范圍內(nèi)患者的基本信息,包括患者的年齡、性別、疾病類型、文化層次、家庭和社會關(guān)系等。其次對患者的身體和心理進行專業(yè)評估,包括患者的精神狀態(tài)、生命體征、既往史、自理程度、各種護理風(fēng)險評估、以及患者因角色轉(zhuǎn)換后的心理狀態(tài)和家屬支持、配合程度。通過與患者及家屬的深入溝通,掌握患者身心動態(tài)。最后針對患者的實際情況制定適合患者的疼痛干預(yù)措施。

1.2.2 疼痛管理 試驗組患者入院后建立疼痛評估單,對患者進行疼痛相關(guān)知識的宣教。用視覺模擬疼痛評分法進行疼痛評估。對患者及家屬進行視覺模擬疼痛評分法的培訓(xùn),讓其明白兩端點的意義,確保患者正確使用。護理人員運用麥吉爾問卷表結(jié)合患者的視覺模擬評估結(jié)果確定患者疼痛程度,采取以下有針對性的鎮(zhèn)痛措施。①疼痛評估頻率:當(dāng)患者疼痛評分1～3分時,連續(xù)3 d,每24 h進行1次疼痛評估;4～6分時,每8 h進行1次疼痛評估;7～10分時,每4 h進行1次疼痛評估。手術(shù)后患者,連續(xù)3 d,至少每24 h進行1次疼痛評估。對疼痛敏感的患者在換藥和侵入性操作時提前運用鎮(zhèn)痛藥物進行干預(yù),手術(shù)患者應(yīng)用患者自控鎮(zhèn)痛(patient controlled analgesia,PCA)提前鎮(zhèn)痛。當(dāng)疼痛評估大于3分時,每次干預(yù)30 min后再次進行疼痛評估,確定干預(yù)效果。②疼痛心理干預(yù):患者想達到理想鎮(zhèn)痛,需減少負(fù)面心理因素[6]。責(zé)任護士根據(jù)入院護理評估,主動與患者個性化講解創(chuàng)傷骨折的手術(shù)方式、圍手術(shù)期注意事項及預(yù)期效果,告知不良情緒的危害,同時邀請本病區(qū)同種患者或同種手術(shù)成功的案例進行現(xiàn)身說法,以轉(zhuǎn)移注意力,增強戰(zhàn)勝疾病的信心。③疼痛綜合干預(yù):輕度疼痛時,受傷或手術(shù)后24 h內(nèi)對傷口部位進行冷療,每次20～30 min,每天3～4次,耳針、腕踝針每天1次,5～7 d一個療程,24 h后給予微波治療,1天2次,1次20～30 min,輔以中藥涂擦1天2次,以促進血液循環(huán),減輕患肢腫脹,緩解傷口疼痛;中度疼痛影響睡眠時,在采取以上措施的同時,及時應(yīng)用雙氯芬酸鈉、曲馬多、強痛定等鎮(zhèn)痛藥物止痛;重度疼痛不能入眠時,多種方式多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛,對不能耐受疼痛的患者選用神經(jīng)阻滯治療,以達到鎮(zhèn)痛效果。④體位管理:抬高患肢10～15 cm,以促進靜脈回流,減輕腫脹。在疼痛能耐受的情況下,鼓勵患者下肢進行踝泵運動和股四頭肌等長收縮,1天3～4組,每組40～50次;上肢骨折患者進行握拳和未固定關(guān)節(jié)的屈伸活動,1天3～4組,每組30～40次,以促進血液循環(huán),防止血液淤滯,減輕患肢疼痛。

1.3 效果評價指標(biāo) ①疼痛評分:采用視覺模擬評分量表評估,評分為0～10分,0分為無痛,1～3分為輕度疼痛,4～7分為中度疼痛,8～10分為重度疼痛,中、重度疼痛選取每天最高評分作為當(dāng)日的視覺模擬疼痛評分。護理前和護理后分別進行評定。②康復(fù)依從性評分:采用本院自制的康復(fù)鍛煉依從性調(diào)查表評估,主要評估與身體方面相關(guān)鍛煉依從性、與心理方面相關(guān)鍛煉依從性、與主動學(xué)習(xí)相關(guān)鍛煉依從性3個維度,包括鍛煉時間、頻率依從性等20個條目?？偡?00分,不依從≤60分,部分依從 61～89分,完全依從≥90分。完全依從、部分依從均視為依從。手術(shù)1周后兩組分別進行康復(fù)依從性評分。③疼痛持續(xù)時間、住院時間。④護理滿意度評價:采用問卷調(diào)查的形式,采用自制的滿意度調(diào)查表在患者出院前進行調(diào)查,共包括25個項目,每個項目有3個檔次,分別為非常滿意4分、滿意2分、不滿意0分,滿分100分,總得分≥90分為非常滿意,70～89分為滿意、<70分為不滿意,患者滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 視覺模擬評分的比較 試驗組患者在三個時間點的視覺模擬疼痛評分均低于對照組,P<0.01。見表1。

表1 兩組患者視覺模擬疼痛評分的比較

2.2 康復(fù)鍛煉依從性評分的比較 術(shù)后1周試驗組患者的康復(fù)鍛煉依從性評分為(93.39±5.30),高于對照組的(83.97±5.54),P<0.01。

2.3 疼痛持續(xù)時間和住院時間的比較 試驗組患者的疼痛持續(xù)時間明顯低于對照組,P<0.01,住院時間低于對照組,P<0.05。見表2。

表2 兩組患者疼痛持續(xù)時間、住院時間的比較/d

2.4 護理滿意度的比較 試驗組患者的滿意度高于對照組,P<0.01。見表3。

表3 兩組護理滿意度的比較/n(%)

3 討論

創(chuàng)傷骨折疼痛問題一直是困擾骨科護理人員的難題。在所有的手術(shù)、外傷或其他因素引起的疼痛中,骨科手術(shù)治療中的疼痛是最嚴(yán)重的[7]?；颊咴谡麄€住院周期,不僅身心遭受疼痛折磨,功能康復(fù)也受到影響,甚至因疼痛出現(xiàn)其他相關(guān)病癥或延長住院時間。從循證醫(yī)學(xué)的角度出發(fā),護理人員在臨床實踐中不斷探索和發(fā)展,用科學(xué)的思維方式總結(jié)分析疼痛護理問題,把握關(guān)于疼痛的循證依據(jù),并根據(jù)患者的個性化需求,制定一系列的優(yōu)化護理措施,使患者在住院過程中獲得最佳的護理方法,盡可能為患者提供完美的護理服務(wù)和護理結(jié)局[8]。

本研究表明,集束化護理能有效減輕患者的疼痛癥狀,可能與患者從入科開始即實施規(guī)范化疼痛干預(yù)有關(guān)。究其原因,主要是綜合性的疼痛護理干預(yù)提升了患者對疼痛的耐受力,促使患者積極配合治療和護理。從患者入院后積極宣教、正確評估、根據(jù)評估疼痛的程度、針對不同的個體,有針對性的提前干預(yù)和多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛,如早期間斷冷療、體位管理、中西醫(yī)適宜技術(shù)結(jié)合藥物療法,均增加患者對疼痛的認(rèn)知,使患者的疼痛得到明顯緩解[9-13]。

創(chuàng)傷骨折是臨床高發(fā)疾病,對患者肢體功能造成嚴(yán)重?fù)p害。因病痛影響,患者心理負(fù)擔(dān)重,對康復(fù)鍛煉存在抵觸和消極的態(tài)度,康復(fù)周期長。早期康復(fù)鍛煉有利于提高治療效果,縮短術(shù)后康復(fù)周期,早日恢復(fù)肢體功能。骨折患者術(shù)后并發(fā)癥增加與其術(shù)后疼痛有關(guān)。集束化護理能有效緩解創(chuàng)傷性骨折疼痛,改善患者癥狀,同時促進患者康復(fù),縮短住院時間[14]。集束化疼痛管理以提前預(yù)防為核心,全面、規(guī)范、具體、動態(tài)、準(zhǔn)確的進行護理評估,找出護理問題,有針對性地根據(jù)具體問題提出解決方案,個性化、個體化的實施疼痛干預(yù),促進患者快速恢復(fù),縮短患者的住院日[15]

患者疼痛的緩解不僅與應(yīng)用單純的綜合性疼痛干預(yù)有關(guān),還與患者自身的抗風(fēng)險意識以及應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)。責(zé)任護士及時對患者進行基本信息、身體狀況、心理狀況、家庭和社會狀況評估,一旦發(fā)現(xiàn)合并高血壓、心情緊張等風(fēng)險因素,及早采用干預(yù)措施,降低疼痛發(fā)生的頻率。對住院患者在入院、手術(shù)前、出院這三個重點時間節(jié)點,集束小組成員制作了三個溫馨提示卡,以不同的顏色標(biāo)識,針對患者及家屬關(guān)注和有疑慮的環(huán)節(jié)和問題有重點的進行現(xiàn)場查看和指導(dǎo),優(yōu)化了重點節(jié)點的流程,解除了患者的后顧之憂,緩解了患者的心理疼痛,間接縮短患者的住院周期。

綜上所述,集束化護理在創(chuàng)傷骨折患者疼痛管理中不僅減少患者視覺模擬疼痛評分,增加康復(fù)鍛煉依從性,還縮短患者疼痛持續(xù)時間,使患者早日介入康復(fù),早日出院回歸正常生活,干預(yù)效果明顯,值得在臨床推廣。