張玉香，顧志榮，李 欽，吳國(guó)泰，李海龍，李 芳△

1 甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730207； 2 甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000；3 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000

阿爾茨海默?。ˋlzheimer′s disease，AD）是一種神經(jīng)退行性疾病，臨床癥狀主要是近期記憶喪失，最常見的病理特征是突觸喪失、神經(jīng)炎癥、神經(jīng)元細(xì)胞死亡，尸檢時(shí)腦中存在神經(jīng)原纖維纏結(jié)和老年斑［1-2］。世界上有超過3650 萬人患有癡呆癥，其中大多數(shù)與AD有關(guān)，估計(jì)每年有500萬～700 萬新發(fā)AD 老年患者［3-4］。目前，全世界尚無診斷AD 的標(biāo)準(zhǔn)方法，也沒有開發(fā)出治愈AD 的療法，使得AD 成為全世界的主要公共衛(wèi)生問題之一。研究發(fā)現(xiàn)，中藏藥醫(yī)療資源在預(yù)防及治療AD 的過程中顯示出獨(dú)特療效，如中藥復(fù)方三味豆蔻湯［5］、黃連解毒湯等［6］，單味中藥如人參、丹參、銀杏、黃芪、淫羊藿、黃連、靈芝等［7-8］。

七十味珍珠丸（ratnasampil，RNSP）是由珍珠、西紅花、牛黃、麝香等70 味名貴藥物加工制成的丸劑，是治療神經(jīng)系統(tǒng)及心腦血管疾病的國(guó)家優(yōu)質(zhì)藏藥產(chǎn)品，其工藝考究、藥效獨(dú)特，在高原地區(qū)得到了廣泛應(yīng)用。RNSP 具有安神鎮(zhèn)靜、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血及醒腦開竅之功效，用于治療“黑白脈病”“龍血”不調(diào)等癥［9］。研究發(fā)現(xiàn)，RNSP具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、改善學(xué)習(xí)記憶、增加腦血流量、降低腦血管阻力、抗血小板聚集、降低血液黏度、改善大腦血液循環(huán)、改善腦細(xì)胞能量代謝、改變腸道菌群、改善神經(jīng)功能及恢復(fù)行為障礙等廣泛的藥理作用［10-13］，這些研究為預(yù)防和治療AD提供了藥理學(xué)證據(jù)。本文系統(tǒng)綜述近10 年RNSP 抗AD 的臨床應(yīng)用、藥理作用及其機(jī)制，為RNSP防治AD提供參考。

1 RNSP抗AD的臨床應(yīng)用

目前RNSP 抗AD 的臨床應(yīng)用主要是基于評(píng)分及形態(tài)學(xué)的臨床觀察研究，以及基于氧化應(yīng)激（oxidative stress，OS）、β淀粉樣蛋白（amyloid，Aβ）、促炎因子的臨床研究，見表1。劉志勤等［14］以130 例AD 患者為調(diào)查對(duì)象，觀察RNSP 對(duì)高原地區(qū)輕、中度AD 患者病情、認(rèn)知狀態(tài)和日常生活能力的影響，以第4 版美國(guó)《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》中簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）、缺血指數(shù)量表、漢密爾頓抑郁量表評(píng)分及AD 的形態(tài)學(xué)指標(biāo)等為評(píng)價(jià)指標(biāo)，開展毒理學(xué)測(cè)定，發(fā)現(xiàn)大劑量RNSP 能顯著改善輕、中度AD 患者的精神癥狀、社會(huì)活動(dòng)能力、社交能力、自知力和日常生活自理能力，且服藥期間患者無明顯不良反應(yīng)。夏若吉等［15］得到了相似的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)治療組MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組。

廖寶霞等［16］研究了RNSP 對(duì)AD 患者認(rèn)知功能及OS 的影響，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括MMSE、老年性癡呆評(píng)定 量 表-認(rèn) 知 分 量 表（Alzheimer′s disease assessment scale-cognitive section，ADAScog）和日常生活活動(dòng)量表（activity of daily living scale，ADL）、血 漿 超 氧 化 物 歧 化 酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）、一氧化氮（nitric oxide，NO）及NO 合酶（nitric oxide synthase，NOS），結(jié)果表明RNSP具有明顯改善AD患者認(rèn)知功能，提高血漿SOD 含量，降低NOS 水平，改善腦功能的作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，采用高劑量RNSP 治療16周后，AD患者的MMSE、ADAS-cog、ADL評(píng)分均顯著改善，血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNFα）、白細(xì)胞介素1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素6（interleukin-6，IL-6）和β淀粉樣蛋白42（amyloid 42，Aβ42）水平顯著降低，β淀粉樣蛋白42/β淀粉樣蛋白40（Aβ42/Aβ40）比率顯著降低，且在治療組或?qū)φ战M中沒有觀察到副作用，表明RNSP能降低Aβ和促炎因子水平，并改善高海拔地區(qū)輕、中度AD患者的認(rèn)知功能［17］；才讓吉［18］的研究得到了相似的結(jié)論。

上述研究表明，RNSP對(duì)于防治AD具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，不僅能顯著改善AD 患者的認(rèn)知功能、精神癥狀、社會(huì)活動(dòng)等，還可改善OS 狀態(tài)及腦功能，并具有副作用小的特點(diǎn)，具有臨床推廣的潛力。但目前的臨床數(shù)據(jù)說服力較為局限，因此進(jìn)一步開展RNSP 防治AD 的多中心大范圍臨床試驗(yàn)是有必要的。隨著2017 年版《中國(guó)癡呆診療指南》的出版［19］及2019年版美國(guó)FDA《阿爾茨海默病藥物開發(fā)指南》［20］的發(fā)布，一個(gè)基于記憶、認(rèn)知、機(jī)能、影像等聯(lián)合使用的AD 操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床實(shí)驗(yàn)患者的納入/排除研究體系正在建立，為RNSP抗AD的臨床研究奠定了方法學(xué)基礎(chǔ)。

2 RNSP抗AD的藥理作用研究

RNSP 能夠改善記憶，修復(fù)大腦神經(jīng)元［21-23］，降低卡馬西平導(dǎo)致的大鼠海馬CA1 區(qū)人細(xì)胞凋亡調(diào)節(jié)因子（Bcl2 associated X protein，Bax）的高表達(dá)，抑制神經(jīng)細(xì)胞過度凋亡，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用［24］。郭新慶等［25］研究發(fā)現(xiàn)，RNSP 可抑制腦缺血再灌注（cerebral ischemic reperfusion，CIR）大鼠海馬神經(jīng)元凋亡，對(duì)CIR 損傷有明顯的對(duì)抗作用。這些研究均顯示，RNSP對(duì)以AD為代表的神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有獨(dú)特療效［26］。

AD 患者在癥狀發(fā)作之前數(shù)年就已出現(xiàn)輕微的記憶缺陷及記憶衰退，因此具有改善AD 患者早期或后期發(fā)病癥狀的藥物都可能是治療AD 的候選藥物［27-28］。藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，RNSP 不僅可改善小鼠學(xué)習(xí)記憶［29］，而且能夠顯著增強(qiáng)AD 模型大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力，提高大鼠血清中SOD 活力［30］，并改善大腦OS 水平，改善大腦功能，提高嵌合小鼠/人淀粉樣蛋白前體蛋白（Mo/Huap695Swe）和突變的人早老素1（PS1-DE9）（APP/PS1）小鼠學(xué)習(xí)記憶能力和空間探索能力［31］，這與廖寶霞等［16-17］學(xué)者的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果是一致的。

目前，尚沒有藥物在臨床中能真正預(yù)防和治療AD，因此RNSP 在抗AD 方面顯示出巨大潛力。近十年來，RNSP抗AD的藥理作用研究尚處于起步階段，文獻(xiàn)報(bào)道較少，研究基礎(chǔ)薄弱，仍需加強(qiáng)劑量反應(yīng)試驗(yàn)并進(jìn)行深入的機(jī)制研究。

3 RNSP抗AD的作用機(jī)制研究

目前，國(guó)內(nèi)外產(chǎn)生了基于毒性Aβ、Tau 蛋白異常、基因突變、OS 反應(yīng)、炎癥反應(yīng)、膽堿能損傷、表觀遺傳學(xué)修飾異常等AD 發(fā)病機(jī)制的假說，加快了治療AD藥物研發(fā)的步伐，但AD的真正成因目前仍不明確［2，32-39］。近十年來，RNSP 抗AD 的機(jī)制研究主要圍繞毒性Aβ學(xué)說、OS學(xué)說及炎癥學(xué)說開展。

3.1 基于毒性Aβ學(xué)說的機(jī)制研究毒性Aβ學(xué)說認(rèn)為，Aβ最先累積而引發(fā)神經(jīng)元突觸功能障礙、Tau 蛋白過度磷酸化和繼發(fā)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)元變性、死亡，從而吞噬記憶、認(rèn)知等功能［36-39］。朱愛琴等［40-42］系列研究表明，RNSP 能夠明顯提高Tg2576 轉(zhuǎn)基因鼠的學(xué)習(xí)和空間記憶，提高探索運(yùn)動(dòng)能力，減少焦慮狀態(tài)等認(rèn)知行為，明顯減少大腦皮層和海馬周圍老年淀粉樣斑塊的數(shù)目和面積，其機(jī)制一方面可能是通過減少Tg2576鼠腦內(nèi)β淀粉樣蛋白1-40（amyloid 1-40，Aβ1-40）和β淀粉樣蛋白1-42（amyloid 1-42，Aβ1-42）水平來抑制老年斑的形成；另一方面可能通過激動(dòng)α-分泌酶活性，進(jìn)而激活淀粉樣前體蛋白（amyloid precursor protein，APP）非淀粉樣酶切途徑來增加Tg2576 鼠腦組織α-CTF 蛋白的水平，降低血清β淀粉樣蛋白（amyloid，Aβ）濃度，使老年斑的形成減少；此外，還可能通過抑制β-分泌酶的表達(dá)來減少老年斑和Aβ的生成。

3.2 基于炎癥學(xué)說的機(jī)制研究炎癥反應(yīng)被認(rèn)為是AD 發(fā)病的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素及重要早期步驟，某些炎癥因子其可能是AD 患者神經(jīng)炎癥的標(biāo)志物［43-44］，如IL-1β、IL-18、IL-33等炎性細(xì)胞因子及IL-10、IL-13等抗炎細(xì)胞因子在AD患者的大腦中的上調(diào)［45］。在AD 發(fā)病中，炎癥的消退受到損害，引起對(duì)神經(jīng)元損害程度的加重，導(dǎo)致慢性炎癥和AD 相關(guān)病變的惡化，從而引發(fā)患者認(rèn)知能力及記憶的嚴(yán)重減退，因此具有抗炎作用的藥物對(duì)AD 患者可能是有效的。ZHU 等［46］發(fā)現(xiàn)，RNSP 治療輕度至中度和高海拔AD 患者的機(jī)制可能與RNSP 抑制了AD 患者大腦中炎性細(xì)胞因子的上調(diào)有關(guān)，治療后患者TNF-α、IL-1β、IL-6 減少，導(dǎo)致其Aβ42產(chǎn)量減少，從而改善AD患者的學(xué)習(xí)和記憶能力。

3.3 基于OS學(xué)說的機(jī)制研究AD的發(fā)展與大腦中OS 反應(yīng)增加密切相關(guān)。OS 引起活性氧物質(zhì)的形成，逐漸使抗氧化系統(tǒng)功能減弱，引起高水平的氧化代謝，影響細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷，因此抗氧化劑可能延緩或預(yù)防AD 癥狀，并可能有助于治療該疾?。?5，47］。研究表明，RNSP具有抗OS活性［48］，可顯著降低H2O2誘導(dǎo)的氧化性DNA損傷上調(diào)，顯著減弱磷酸化p38 絲裂原活化蛋白激酶（mitogenactivated protein kinase，MAPK）和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶在人神經(jīng)母細(xì)胞瘤SH-SY5Y 細(xì)胞中的表達(dá)［49］，這表明RNSP 可以保護(hù)OS 誘導(dǎo)的神經(jīng)元損傷，其機(jī)制可能是通過抑制MAPK途徑實(shí)現(xiàn)的。

4 小結(jié)與展望

由于AD的發(fā)病機(jī)制尚不明確，因此給AD治療藥物研發(fā)帶來了巨大挑戰(zhàn)。目前研究認(rèn)為，AD 是一種基于復(fù)雜機(jī)制的多靶點(diǎn)、多層次、病程漫長(zhǎng)、可分階段診療的疾病，因此治療時(shí)應(yīng)選取具有多靶點(diǎn)、整體性功效的藥物。而RNSP具有復(fù)雜的化學(xué)體系與多樣的活性成分，具有顯著的整體性治療作用與多靶點(diǎn)特征，已被證明對(duì)防治輕、中度AD具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，可作為治療AD的候選藥物。

近十年來，RNSP抗AD的相關(guān)臨床研究均局限于高海拔地區(qū)，納入的中、低海拔地區(qū)AD患者較少，納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，評(píng)價(jià)指標(biāo)選取參差不齊，多集中于RNSP抗AD的療效評(píng)價(jià)，缺乏對(duì)作用機(jī)制的深入研究。因此，應(yīng)積極開展較大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)，進(jìn)一步獲取RNSP抗AD的大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)，為RNSP的臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

RNSP 已被2020 版《中華人民共和國(guó)藥典》收載［50］，但其生物活性的有效成分或有效部位（群）尚不清楚，藥理作用研究尚處于起步階段。在未來的研究中，應(yīng)以早期AD 預(yù)防診斷、中/后期癥狀改善、生物標(biāo)志物篩選、抗AD機(jī)制的闡明為研究主線，聯(lián)合液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（liquid chromatographymass spectrometery，LC-MS）、氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用（gas chromatography-mass spectrometry，GC-MS）等儀器聯(lián)用技術(shù)及多維度代謝組學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等方法，進(jìn)一步研究RNSP抗AD的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及分子-基因水平的藥理機(jī)制。