◎文/北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處 荊衛(wèi) 王貞慧

近日，國家醫(yī)療保障局公布了2023 年一季度跨省異地就醫(yī)直接結算情況。普通門診實現了每個縣都有一家以上聯網定點醫(yī)療機構，5 種門診慢特病費用跨省直接結算范圍進一步擴大，異地門診就醫(yī)拿藥更加方便。今天就給大家講講門診慢特病跨省直接結算相關的政策。

哪些門診慢特病可以跨省直接結算

門診慢特病病種是門診慢性病病種和門診特殊病病種的合稱，為兼容各地門診慢特病病種范圍差異，參照國家醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準中病種代碼及病種名稱，目前可以跨省直接結算的病種包括高血壓、糖尿病2 種慢性病，以及惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭、器官移植抗排異治療3 種特種病病種。

門診慢特病跨省直接結算適用哪些人群

該政策適用于在參保地已完成以上門診慢特病種待遇資格認定，并按參保地規(guī)定辦理了跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員。需要提醒的是，參保地門診慢特病種類別、資格認定規(guī)則、就醫(yī)醫(yī)院限定規(guī)則千差萬別，門診慢特病直接結算的前提是按照參保地相關規(guī)定成功辦理相關病種資格認定及異地就醫(yī)備案。

門診慢特病跨省直接結算的執(zhí)行政策

1.就醫(yī)地目錄，即門診慢特病直接結算的醫(yī)保藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等執(zhí)行就醫(yī)地目錄。

2.參保地政策，即醫(yī)?；鹌鸶稑藴?、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。

3.項目付費，即就醫(yī)地暫按項目付費方式進行結算，同時享受多個門診慢特病待遇的，由參保地根據本地規(guī)定確定待遇累計規(guī)則。

門診慢特病跨省直接結算參保人注意事項

1.參保人員就醫(yī)前，須按參保地規(guī)定進行門診慢特病資格認定。

2.參保人員就醫(yī)時，須持就醫(yī)地支持的就醫(yī)憑證，在本人備案選定的定點醫(yī)療機構實名就醫(yī)。

3.參保人員在掛號、就診、結算等環(huán)節(jié)，應主動表明就醫(yī)身份和享受待遇的病種種類。

4.參保人員如果一次就醫(yī)診療2 種及以上的慢特病病種時，要分病種結算，分別累計計算報銷待遇。

5.異地參保人員辦理退費重結時，是否能夠隔筆退費，取決于參保地醫(yī)保信息系統設置，不能隔筆退費的請按時間倒序依次退費。

如何了解異地就醫(yī)時的門診慢特病待遇

參保人享受門診慢特病待遇需要先按照參保地規(guī)定進行門診慢特病資格認定、異地就醫(yī)備案。之后，可登錄國家醫(yī)保服務平臺APP，在“異地備案”服務專區(qū)，點擊查詢服務下的“異地就醫(yī)更多查詢”，選擇“門慢特資格”，查詢自己的門診慢特病資格認定信息，以及按照參保地要求選擇的門診慢特病就診的定點醫(yī)療機構信息。

如果不在以上5種慢特病范圍內怎么辦

未開通的病種，參保人在異地發(fā)生的醫(yī)療費用不能按照門診慢特病相關治療費用跨省直接結算。強調一下，也不要按照普通門診費用跨省直接結算，須按參保地規(guī)定，在定點醫(yī)療機構全額自費結算后，回參保地手工報銷。