李寧寧，祝 筠

1.山東第一醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東 250000；2.山東省立醫(yī)院

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種常見的腸-腦相互作用的疾病[1]，是指在不存在任何胃腸道結(jié)構(gòu)、炎癥、免疫學(xué)或生化病理的情況下，反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹部不適，同時伴有排便習(xí)慣以及大便性狀改變；除胃腸道癥狀外，病人還經(jīng)常伴隨精神心理癥狀，如抑郁、焦慮、敏感、憤怒和軀體癥狀。該疾病影響了全球近10%的人口[2]。由于病人病情的長期性和反復(fù)性，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量及身心健康[3]，同時對國家醫(yī)療衛(wèi)生造成了極大消耗，給社會經(jīng)濟(jì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[4]。腸易激綜合征的治療方法多樣，包括藥物干預(yù)、生活方式干預(yù)和心理療法[5]。腸易激綜合征治療指南[6]建議對標(biāo)準(zhǔn)藥物治療無效的病人進(jìn)行心理干預(yù)，如認(rèn)知行為療法(CBT)、放松療法、催眠療法等，以上療法均已被證明對腸易激綜合征病人有益。國家健康和護(hù)理卓越研究所(NICE)指南[7]建議對難治性腸易激綜合征病人進(jìn)行CBT。盡管有強(qiáng)有力的證據(jù)證明CBT 的有效性[8-10]，但傳統(tǒng)的CBT 常采用面對面的方式進(jìn)行，存在成本較高、對治療師資質(zhì)要求高、受時間地點(diǎn)限制等諸多問題，難以在臨床大規(guī)模應(yīng)用，從而不能及時地對病人進(jìn)行有效的干預(yù)。為了解決這一問題，美國胃腸病學(xué)學(xué)院的腸易激綜合征指南[11]提出，基于電子技術(shù)支持的心理療法可能會改善這一狀況。隨著互聯(lián)網(wǎng)在全球的普及，基于網(wǎng)絡(luò)的CBT(Internet-delivery CBT,ICBT)可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)CBT 的局限性，使病人能夠在任何時間和地點(diǎn)[12]接受標(biāo)準(zhǔn)化的循證治療，并降低醫(yī)療成本[13]?，F(xiàn)對ICBT 用于腸易激綜合征病人的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為促進(jìn)ICBT 在我國腸易激綜合征病人中的應(yīng)用和推廣提供參考。

1 ICBT 的概述

1.1 概念

CBT 是由美國著名精神病學(xué)家Aaron Beck 提出，是通過改變一個人的思維和行為方式來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除負(fù)面情緒和行為的一種治療方法[14]。ICBT 是一種認(rèn)知行為治療的形式，它以多媒體為工具，通過電腦或智能手機(jī)上的軟件，將CBT 的基本步驟和內(nèi)容通過音頻、圖像和視頻定期傳達(dá)給病人[15]，幫助病人更好地認(rèn)識自己的消極思想，使用認(rèn)知技術(shù)來對抗負(fù)性思維，糾正錯誤認(rèn)知，從而達(dá)到消除消極情緒，同時減輕身心癥狀的作用。

1.2 ICBT 在腸易激綜合征病人中的作用機(jī)制

腸易激綜合征的確切病因尚不清楚，研究表明由多種復(fù)雜的因素相互作用導(dǎo)致疾病的發(fā)作和惡化，可能的機(jī)制和學(xué)說是生物、心理和社會因素綜合的結(jié)果[16-17]。大量研究表明，CBT 可改善腸易激綜合征病人的焦慮、抑郁、生活質(zhì)量和胃腸道癥狀[8-9,18-19]。研究顯示，CBT 通過降低海馬旁回和右下扣帶皮層的神經(jīng)活動，改善腹部癥狀和焦慮癥狀[20]。一些研究顯示CBT 可直接改善腸易激綜合征胃腸道癥狀，從而減輕了病人的心理痛苦。此外，一項(xiàng)針對腸易激綜合征的CBT 的Meta 分析結(jié)果顯示，CBT 減輕腹部癥狀比心理癥狀更有效[21]。腸易激綜合征中的認(rèn)知和行為轉(zhuǎn)變可能通過直接參與腸易激綜合征的腦-腸相關(guān)過程從而有助于腹部癥狀的改善，并因此減輕焦慮和抑郁等心理痛苦。

2 ICBT 在腸易激綜合征病人中的應(yīng)用

2.1 減輕腸道癥狀

有學(xué)者在紙質(zhì)手冊的基礎(chǔ)上為腸易激綜合征病人開發(fā)了一個Web-CBT 自我管理程序，該程序可在具有互聯(lián)網(wǎng)訪問權(quán)限的計(jì)算機(jī)上訪問[22]。它是自定進(jìn)度的，由8 個課程組成。干預(yù)方案包括了解腸易激綜合征的生物-心理-社會模型和大腦-腸道連接，改善腸道癥狀，養(yǎng)成規(guī)律的飲食習(xí)慣，降低對腸易激綜合征癥狀的高度警惕，識別與胃腸道相關(guān)的無用想法，認(rèn)識到這些自動思維如何影響行為、情緒和胃腸道癥狀，以及接受和處理情緒。Web-CBT 課程通過重復(fù)簡短的學(xué)習(xí)和練習(xí)，以互動的方式傳授認(rèn)知和行為技能和技巧。該計(jì)劃和互動練習(xí)的內(nèi)容是根據(jù)參與者的癥狀和他們在計(jì)劃內(nèi)之前的反應(yīng)量身定做的，使他們能夠?qū)Ｗ⒂谟?jì)劃中與個人相關(guān)的方面。Everitt 等[23]將558 例難治性腸易激綜合征病人隨機(jī)分為基于電話干預(yù)的CBT（TCBT）組、基于網(wǎng)絡(luò)干預(yù)的CBT(WCBT)組、對照組（TAU）。TCBT 組的參與者收到了一份詳細(xì)的自我管理CBT 手冊，包括家庭作業(yè)和記錄表，并在第1 周、第2 周、第3 周、第5 周、第7 和第9 周與CBT 治療師進(jìn)行了6 次1 h 的電話會議,在第4 個月和第8 個月時接受2次、每次1 h的強(qiáng)化治療。WCBT 組參與者可以在線訪問程序，在第1周、第3周和第5周進(jìn)行3次30 min的電話治療，在第4個月和第8個月進(jìn)行2次、每次30 min的強(qiáng)化治療。對照組所有的參與者都收到了1 份基于NICE 指南的腸易激綜合征生活方式和飲食的標(biāo)準(zhǔn)信息表。在基線、隨機(jī)分組后第3 個月、第6 個月和第12個月使用腸易激綜合征嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，在長達(dá)12 個月的隨訪中，兩種CBT 干預(yù)效果都優(yōu)于對照組。 Owusu 等[24]對招募的36 例腸易激綜合征病人進(jìn)行為期12 周的隨機(jī)對照試驗(yàn)，試驗(yàn)組采用基于網(wǎng)絡(luò)的CBT，Regul8 程序是由英國南安普敦大學(xué)北京學(xué)院的1 個研究團(tuán)隊(duì)開發(fā)的經(jīng)過嚴(yán)格測試的基于網(wǎng)絡(luò)的CBT 程序。該程序的內(nèi)容與原始版本相同，但界面、視頻和圖形得到了增強(qiáng)，由8 個部分組成，計(jì)劃在12 周內(nèi)完成；對照組為空白對照。分別在基線、隨機(jī)分組后1 個月、2 個月和3 個月使用腸易激綜合征癥狀嚴(yán)重程度量表進(jìn)行評估，結(jié)果顯示胃腸道癥狀顯著改善。

2.2 改善生活質(zhì)量

Zemedy 是一款應(yīng)用程序，由英國的數(shù)字健康公司Bold Health 與首席研究員合作設(shè)計(jì)，由8 個模塊組成，側(cè)重于心理教育、放松訓(xùn)練、鍛煉、壓力管理的認(rèn)知模型、對腸易激綜合征癥狀應(yīng)用CBT、通過暴露療法減少回避、行為療法和關(guān)于飲食的信息。用戶與聊天機(jī)器人互動，聊天機(jī)器人提供信息并鼓勵實(shí)施具體計(jì)劃、家庭作業(yè)和練習(xí)，Zemedy 設(shè)計(jì)干預(yù)療法在8 周內(nèi)完成。Hunt 等[25]對121 例腸易激綜合征病人進(jìn)行了為期8 周的交叉隨機(jī)對照試驗(yàn)。干預(yù)組采用Zemedy 進(jìn)行CBT，對照組為空白對照，在基線和干預(yù)8 周后，使用腸易激綜合征生活質(zhì)量量表、胃腸道癥狀評定量表和食物恐懼問卷、內(nèi)臟敏感性指數(shù)、胃腸道認(rèn)知問卷、抑郁焦慮壓力量表和病人健康問卷-9 進(jìn)行評估。然后，兩組進(jìn)行交叉治療。所有參與者在治療后3 個月再次接受評估。結(jié)果顯示胃腸道癥狀的嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量明顯改善。Melissa[12]通過互聯(lián)網(wǎng)招募了54 例腸易激綜合征病人，并將其隨機(jī)分配到治療組和對照組，治療組接受為期5 周的ICBT，干預(yù)包括5 個模塊，每個模塊的主題分別為心理教育、壓力管理、腸易激綜合征特定的災(zāi)難性思維、暴露療法、行為療法。治療組的參與者每周按指示完成家庭作業(yè)，并通過電子郵件向治療師提交書面材料，治療師在48 h 內(nèi)回復(fù)，提供個性化的反饋和鼓勵。對照組作為空白對照。在治療前、治療后第6 周和治療后3 個月隨訪時分別使用胃腸道癥狀評定量表、腸易激綜合征生活質(zhì)量量表進(jìn)行評估，結(jié)果顯示干預(yù)組生活質(zhì)量明顯改善。

2.3 改善心理狀況

Lee 等[26]招募160 例患腸易激綜合征的女性實(shí)習(xí)護(hù)生，將其隨機(jī)分為ICBT 組、表達(dá)寫作組和等待名單對照組3 組，該研究基于Mind Over Mood[27]開發(fā)了ICBT 干預(yù)，并通過互聯(lián)網(wǎng)提供給ICBT 研究參與者，該方案由13 個會話組成，涵蓋壓力管理的行為、情緒和認(rèn)知部分，13 個干預(yù)環(huán)節(jié)分為3 個部分：第1 部分集中于行為策略、腹式呼吸和漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，第2部分集中于情感策略、表演和記錄愉快的活動，第3 部分重點(diǎn)介紹認(rèn)知策略，教參與者如何識別負(fù)面情緒并記錄，識別過程中治療干預(yù)持續(xù)6 周。表達(dá)寫作組：要求參與者寫下1 d 中使他們感受到情緒強(qiáng)烈的事情，本小組沒有向參與者提供額外的學(xué)習(xí)材料或反饋，表達(dá)寫作的內(nèi)容不受格式和內(nèi)容的限制，但字?jǐn)?shù)需在200～300 字，共安排了為期6 周的13 次表達(dá)寫作干預(yù)會議。等待名單對照組：不接受任何干預(yù)，在研究完成后，提供ICBT 干預(yù)。在基線和干預(yù)開始后2 周(干預(yù)期間)、6 周(干預(yù)結(jié)束)、18 周使用腸道癥狀嚴(yán)重程度量表、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表、流行病學(xué)研究中心抑郁量表進(jìn)行評估，結(jié)果顯示，與等待名單對照組相比，ICBT 組和表達(dá)寫作組焦慮和抑郁程度顯著減輕。Ljótsson 等[28]將195 例診斷為腸易激綜合征的病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組兩組，試驗(yàn)組進(jìn)行ICBT，對照組進(jìn)行基于網(wǎng)絡(luò)的壓力管理干預(yù)（ISM）。ICBT 干預(yù)方案包括正念練習(xí)（使參與者立即意識到當(dāng)前的胃腸道癥狀、思想、感覺和行為沖動的正念練習(xí)）、暴露療法（通過吃某些食物、參加體育活動和緊張的情況，從而引發(fā)胃腸道癥狀）和行為療法（通過分散注意力、休息和服用非處方藥等方式減輕或消除胃腸道癥狀）?；诰W(wǎng)絡(luò)的壓力管理干預(yù)方案包括漸進(jìn)式放松訓(xùn)練、飲食策略、問題解決策略、提升睡眠質(zhì)量策略。兩種治療都是通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行的，持續(xù)10 周，并在干預(yù)后6 個月進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示， ICBT 組的病人在腸易激綜合征癥狀、焦慮、抑郁方面改善優(yōu)于對照組。

2.4 增加經(jīng)濟(jì)效益

Ljótsson 等[29]將61 例腸易激綜合征病人隨機(jī)分為ICBT 組和等待名單對照組。ICBT 組由1 名在線治療師指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)通過暴露和正念訓(xùn)練來接受癥狀干預(yù)。持續(xù)時間為10 周，分為5 個療程，病人只有完成當(dāng)前療程才能進(jìn)入下一個治療步驟。采用胃腸道癥狀分級量表測量腸易激綜合征癥狀的嚴(yán)重程度。兩組病人均在治療前和治療后進(jìn)行評估，只有ICBT 組在治療結(jié)束后12 個月進(jìn)行評估，收集了所有評估點(diǎn)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，ICBT 組更具成本效益，可以減少社會成本，且成本效益持續(xù)在干預(yù)后12 個月仍存在。Andersson 等[13]將腸易激綜合征病人隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組兩組，試驗(yàn)組進(jìn)行ICBT 治療，對照組加入論壇進(jìn)行討論，試驗(yàn)組接受為期10 周的ICBT，治療師通過電子郵件提供支持，每例參與者的平均治療時間為165 min，治療包括暴露療法和正念練習(xí)；對照組的參與者參加了討論論壇。在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后、干預(yù)結(jié)束后3 個月和干預(yù)結(jié)束后1 年隨訪時評估經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，結(jié)果初步證明，互聯(lián)網(wǎng)提供的治療是一種具有成本效益的治療方式；從社會角度來看，試驗(yàn)組節(jié)省了經(jīng)濟(jì)成本。McCrone 等[30]將558 例腸易激綜合征病人隨機(jī)分為TCBT 組、WCBT 組、對 照 組3 組。TCBT 組 干 預(yù)方案為1 份詳細(xì)的自我管理CBT 手冊，包括家庭作業(yè)和記錄表，并在第1 周、第2 周、第3 周、第5 周、第7 周和第9 周與CBT 治療師進(jìn)行了6 次1 h 的電話會議,在4 個月和8 個月時接受2 次、每次1 h 的強(qiáng)化治療；WCBT 組參與者可以在線訪問regula 8 程序，在第1周、第3 周和第5 周進(jìn)行3 次30 min 的電話治療，在第4個月和第8 個月進(jìn)行2 次30 min 的強(qiáng)化治療；對照組干預(yù)方案包括常規(guī)醫(yī)療咨詢和藥物治療。研究結(jié)果表明，從醫(yī)療保健的角度來看，ICBT 和TCBT 這兩種療法都具有成本效益，研究結(jié)果增加了重要的研究證據(jù)來支持NICE 指南中的建議，即應(yīng)為腸易激綜合征病人提供CBT。

3 思考與展望

腸易激綜合征是一種常見的慢性胃腸疾病，在世界范圍內(nèi)具有較高的患病率，腸易激綜合征是一個健康問題，嚴(yán)重影響病人的身心健康及生活質(zhì)量，同時也是一個社會問題，會導(dǎo)致缺勤、失業(yè)焦慮、工作效率下降和醫(yī)療費(fèi)用增加，增加社會醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)。ICBT在改善腸易激綜合征癥狀嚴(yán)重程度、生活質(zhì)量、心理狀況和成本效益方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療或等待治療。而且干預(yù)后腸易激綜合征癥狀改善會持續(xù)很長時間。未來還需從以下幾方面進(jìn)行深入研究。第一，加強(qiáng)ICBT 的臨床研究。目前，有關(guān)ICBT 在腸易激綜合征病人中的研究較少，現(xiàn)有研究多存在樣本量小、ICBT 方案的內(nèi)容、持續(xù)時間和操作者等異質(zhì)性較大，長期效果不明確等問題，需要進(jìn)一步的研究和標(biāo)準(zhǔn)化，開展長期的縱向追蹤研究，探討其對腸易激綜合征病人干預(yù)的長期干預(yù)效果。第二，提高ICBT 的參與度及病人的依從性。當(dāng)前ICBT 的脫落率較高且病人依從性較差，未來應(yīng)根據(jù)病人的反饋及時做出調(diào)整，使干預(yù)措施更適合病人且更容易實(shí)施，ICBT 實(shí)施過程中需要參與者一定程度的知識和技能來使用互聯(lián)網(wǎng)和現(xiàn)代通信設(shè)備。因此，建議未來的干預(yù)措施包括對互聯(lián)網(wǎng)使用的指導(dǎo)，為病人提供必要的技術(shù)支持；此外，增加有吸引力的美學(xué)設(shè)計(jì)，并結(jié)合游戲和測驗(yàn)，增加趣味性，促進(jìn)病人主動學(xué)習(xí)癥狀管理技能，提高病人的積極性。第三，保護(hù)病人信息隱私及倫理安全。隨著數(shù)字健康技術(shù)的發(fā)展，用戶隱私和相關(guān)的倫理安全問題已經(jīng)成為新的挑戰(zhàn)。所有的智能設(shè)備都需要尊重病人的隱私，未來需要強(qiáng)有力的監(jiān)管體系和安全措施來有效保護(hù)病人的隱私和信息安全。第四，培養(yǎng)專業(yè)治療師，構(gòu)建多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì)。CBT 實(shí)施和傳播的一個主要障礙是缺乏在這種干預(yù)中受過充分訓(xùn)練的治療師，為了將CBT 確立為腸易激綜合征病人的標(biāo)準(zhǔn)治療，需要通過為臨床醫(yī)生提供培訓(xùn)機(jī)會來使其學(xué)習(xí)如何在腸易激綜合征病人中應(yīng)用CBT，從而提高其可用性，建立心理學(xué)科、營養(yǎng)學(xué)科、胃腸病學(xué)科等多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)合作，以整合的方式提供CBT。