徐真真，季 紅，王 寧，孫康明，張文忠，李 靜

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 250013；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）

我國自21 世紀初進入人口老齡化社會，第7 次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60 歲及以上老年人口達到2.64 億人，約占總?cè)丝诘?8.70%；65 歲及以上老年人口達到1.90 億人，約占總?cè)丝诘?3.50%[1]。跌倒是老年人致殘、致死的主要原因，造成沉重的社會醫(yī)療負擔(dān)。隨著老齡化的發(fā)展，跌倒已成為我國乃至全球性問題。預(yù)防跌倒對防止老年人意外住院，提高老年人生活質(zhì)量，減輕社會醫(yī)療負擔(dān)具有重要意義。一項薈萃研究結(jié)果顯示，預(yù)防老年人跌倒的關(guān)鍵在于運動，運動能有效減少跌倒及跌倒帶來的損害[2]。有研究表明，Otago 運動(Otago exercise program，OEP)可以改善老年人的平衡能力、功能活動，對預(yù)防老年人跌倒具有重要意義[3]?，F(xiàn)就Otago 運動的發(fā)展及臨床應(yīng)用進行綜述，并為Otago 運動在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)中的開展提出建議。

1 Otago 運動的發(fā)展

Otago 運動是由新西蘭奧塔戈醫(yī)學(xué)院的Campbell等[4]在1997 年提出的一項預(yù)防老年人跌倒的運動。這項運動由專業(yè)理療師或護士指導(dǎo)病人盡可能獨立完成，主要包括下肢肌力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練[5]。訓(xùn)練前先進行頭、頸、身體、軀干、踝5 項熱身運動；下肢肌力訓(xùn)練包括膝負重訓(xùn)練（伸肌/屈肌訓(xùn)練）、踝負重訓(xùn)練、踮腳尖、墊腳跟5項；平衡訓(xùn)練包括屈膝、倒走、8字走、足尖對足跟站立、足尖對足跟行走、足尖對足跟倒走、單腿站立、足跟走、足尖走、側(cè)身走、串聯(lián)站姿、單腿站立、坐立、爬樓梯14 項；訓(xùn)練頻率為每周至少3 次，每次30 min。訓(xùn)練時注意循序漸進，以病人最大承受度為限，訓(xùn)練后步行10 min 平復(fù)。

目前，Otago 運動作為有效預(yù)防老年人跌倒的訓(xùn)練方式已被美國[6]、英國[7]、中國[8]等多個國家引入，內(nèi)容也不斷豐富。2015 年，美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)發(fā)布的指南推薦Otago 運動作為高跌倒風(fēng)險老年人的干預(yù)措施[9]。國內(nèi)外學(xué)者已將Otago 運動應(yīng)用于腦卒中、腦梗死、腦出血、膝關(guān)節(jié)炎以及跌倒恐懼等存在高跌倒風(fēng)險的病人，以促進其功能鍛煉及心理調(diào)適[10-11]。Renfro 等[12]于2016 年 將Otago 運 動 應(yīng) 用 于 智力發(fā)育障礙的病人中，這為患有阿爾茨海默病等認知功能障礙疾病病人的運動方案提供了參考。Kyrdalen等[13]發(fā)現(xiàn)以小組和團隊合作的形式進行Otago 運動更能調(diào)動老年人運動的積極性，保障老年人的安全。目前，Otago 運動不斷豐富發(fā)展，已廣泛應(yīng)用于社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)的老年人，未來可能會結(jié)合更多新興技術(shù)以滿足各類人群的需求。

2 Otago 運動在老年人跌倒訓(xùn)練中的應(yīng)用效果

2.1 增強肌肉力量，改善活動功能

肌肉力量隨著年齡的增長而下降，會對老年人的活動功能和步態(tài)產(chǎn)生負面影響。Gadelha 等[14]在隨訪18 個月的研究中發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)肌肉力量受損會增加跌倒的風(fēng)險。Otago 運動是一項循序漸進增強下肢肌力的運動，一項回顧性研究顯示，進行Otago 運動之后社區(qū)老年人的跌倒總次數(shù)從43 次下降到17 次，通過訓(xùn)練能有效增強膝伸直肌、膝彎曲肌、腳踝伸、屈肌的力量，減少老年人跌倒和再次跌倒的次數(shù)[15]。Leem 等[16]探索了Otago 運動聯(lián)合動作觀察的方法（action observation,AO）對于肌力衰弱病人跌倒預(yù)防的效果，結(jié)果顯示，動作觀察聯(lián)合Otago 運動組左、右髖屈肌力量分別增加了7.08 kg 和7.14 kg，僅進行Otago 運動組的老年人雙側(cè)肌力只增加了5.48 kg。由此可見，在進行Otago運動時，老年人對于動作的理解可以保證動作的規(guī)范性以取得更好的治療效果。

2.2 增強身體平衡性，維持步態(tài)穩(wěn)定

平衡是指在支撐的基礎(chǔ)范圍內(nèi)保持身體重心穩(wěn)定的能力，如坐、站時或在移動過程中建立新的支撐基礎(chǔ)的能力[17]。平衡問題是老年人跌倒的主要原因。Otago 運動被認為是維持老年人身體平衡的重要干預(yù)措施，并且對平衡能力的訓(xùn)練效果顯著優(yōu)于太極等其他運動訓(xùn)練[5]。一項系統(tǒng)評價驗證了Otago 運動對老年人的靜態(tài)平衡、動態(tài)平衡、前行平衡和感知平衡改善的有效性，并通過亞組分析確定30 min 為最適合且最有效的訓(xùn)練時間[18]，這一結(jié)果對患有膝關(guān)節(jié)炎的老年病人依然有效[19]。由此可見，Otago 運動相較于其他訓(xùn)練方式更適合老年人。

2.3 改善認知功能，減緩衰弱進展

老年人隨著年齡增加會產(chǎn)生認知性功能障礙，體育運動有促進腦部神經(jīng)的重建、建立神經(jīng)間初步聯(lián)系的潛在益處[20]。執(zhí)行功能受損和處理速度下降是老年人發(fā)生跌倒的危險因素[21-22]。執(zhí)行功能包括控制注意力、感知整合、動作組織，是與步態(tài)控制相關(guān)的認知領(lǐng)域；處理速度則是老年人的注意力、視覺空間技巧和動作記憶協(xié)調(diào)配合的結(jié)果。有研究發(fā)現(xiàn)，Otago 運動能有效提高老年人的執(zhí)行能力和處理速度[23]，減緩老年人認知功能退化，對輕度認知功能障礙的病人也有好處[24]。一項針對認知衰弱老年人的研究發(fā)現(xiàn)，Otago 運動有利于大腦、肌肉和神經(jīng)之間的協(xié)調(diào)控制，提高身體感知能力，同時提高大腦神經(jīng)興奮性，減少病人在負性環(huán)境中的封閉心理，通過外界刺激增強認知接受[25]。Otago 運動訓(xùn)練強度等級劃分明確，根據(jù)病人的情況進行循序漸進的訓(xùn)練，能有效改善病人的身心功能，減緩認知衰弱。

2.4 改善跌倒恐懼，提高平衡信心

跌倒恐懼是指病人在進行某些活動時為了避免跌倒而出現(xiàn)的自我效能和平衡信心降低的逃避性心理問題[26]，嚴重影響老年人的功能活動。Otago 運動是一項經(jīng)過循證論證的鍛煉方法，能緩解老年人的跌倒恐懼，增強平衡信心，降低老年人的跌倒風(fēng)險。顧穎等[27]對30 名老年人進行長達半年的Otago 運動，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年人的跌倒效能從干預(yù)前的76.9 分提升到88.0 分。陳曉晨等[28]對國內(nèi)養(yǎng)老機構(gòu)老年人進行了12 周的個性化Otago 運動，結(jié)果顯示該訓(xùn)練方式顯著增強了老年人的平衡信心，提高了老年人的運動依從性，有效降低了養(yǎng)老機構(gòu)老年人跌倒的發(fā)生率。

2.5 改善身體功能，提高生活質(zhì)量

Otago 運動立足于老年人的平衡能力訓(xùn)練，增強老年人防止跌倒的自我效能，激發(fā)老年人自主進行運動訓(xùn)練，改善老年人身體功能。Mittaz 等[29]通過對比基于自我效能和授權(quán)概念的運動訓(xùn)練方案和Otago 運動，發(fā)現(xiàn)Otago 運動對于跌倒的預(yù)防顯現(xiàn)出更為積極的效果，避免跌倒帶來的損害而提高了老年人的生活質(zhì)量。老年人尤其是居住在養(yǎng)老機構(gòu)的老年人交流活動受限，可能會產(chǎn)生社會隔離現(xiàn)象。社會隔離會導(dǎo)致老年人抑郁發(fā)生，增加衰弱進展的風(fēng)險，降低生活質(zhì)量[30-31]。Albornos-Mu?oz 等[32]以 小 組 進 行Otago 運 動的形式不僅提高了老年人的運動積極性，改善身體功能，還拓展了老年人的社交網(wǎng)絡(luò)，減少了老年人的社會隔離現(xiàn)象，進一步提高了老年人的生活質(zhì)量。

3 Otago 運動在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的建議

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為一種同時具有“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”的新型養(yǎng)老模式，可以滿足老年群體不同的需求。隨著《“十四五”健康老齡化規(guī)劃》的提出，養(yǎng)老機構(gòu)逐漸向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合化發(fā)展，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量良莠不齊，老年人跌倒事件更是頻頻發(fā)生[33]。研究發(fā)現(xiàn)，有30%～50%長期生活在養(yǎng)老機構(gòu)的老年人每年至少跌倒1 次，約40%的人會發(fā)生再次跌倒[34]。Trevisan 等[35]發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)的老年人多在入住前就經(jīng)歷過跌倒或處于疾病急性發(fā)作后的恢復(fù)期內(nèi)，其體質(zhì)較弱使其跌倒風(fēng)險遠高于社區(qū)老年人的3 倍。Feng 等[36]在我國養(yǎng)老機構(gòu)開展Otago 運動可有效改善老年人的衰弱，降低跌倒風(fēng)險，對提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量有重要意義。國外研究表明，Otago 運動是一項可以在養(yǎng)老機構(gòu)推廣的訓(xùn)練方式[37]，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展的主流趨勢，為適應(yīng)當前養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展新形勢，Otago 運動在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展顯得尤為重要。

3.1 提供循證實踐條件

Otago 運動是一項基于證據(jù)的實踐，循證實踐（evidence-based practice，EBP）被定義為將臨床專業(yè)知識、病人價值觀和最佳研究證據(jù)整合到病人護理決策過程[38]。有學(xué)者通過質(zhì)性研究總結(jié)循證實踐受領(lǐng)導(dǎo)決策能力、專業(yè)人才、環(huán)境條件和知識本身的拓展張力的影響[39]。知識有效轉(zhuǎn)化為實踐能檢驗決策準確性，發(fā)揮人才優(yōu)勢。Otago 運動方案有明確等級強度，其訓(xùn)練形式、內(nèi)容都具有可調(diào)節(jié)性，以便于為老年人提供多方位護理。在機構(gòu)內(nèi)要統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)決策和實踐需求，提高領(lǐng)導(dǎo)的決策能力，推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合治療方案，選擇適合本機構(gòu)內(nèi)老年人群的訓(xùn)練方法并制定切實有效的執(zhí)行方案。培養(yǎng)?？谱o士，組建接受“醫(yī)療”和“養(yǎng)老”專業(yè)培訓(xùn)的跨學(xué)科干預(yù)團隊，綜合考評病人的需求，保證給予病人最適合的專業(yè)指導(dǎo)。提供適宜的訓(xùn)練環(huán)境，考慮老年人的衰弱程度，提供特定的安全環(huán)境進行訓(xùn)練，防止老年人在訓(xùn)練過程中發(fā)生意外。

3.2 訓(xùn)練方案個性化調(diào)整

Otago 運動是較為成熟的針對老年人預(yù)防跌倒的訓(xùn)練方式，內(nèi)容包含了熱身運動、平衡訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練和行走4 個部分內(nèi)容。衰弱是養(yǎng)老機構(gòu)老年人摔倒的主要原因。入住養(yǎng)老機構(gòu)老年人的衰弱程度為19.0%～75.6%[40]，根據(jù)老年人的疾病給予治療，在改善衰弱程度的基礎(chǔ)上加以運動訓(xùn)練鞏固，以減少衰弱引發(fā)的跌倒。老年群體存在著疾病多樣化、動態(tài)化的特點，其耐受性也有差異。Leem 等[16]根據(jù)老年人對運動的理解差異，增添動作觀察能有效提高老年人運動的主動性和準確性；Liston 等[41]應(yīng)用多感官協(xié)調(diào)的方法來提高病人訓(xùn)練效果。單一的訓(xùn)練方式對老年人發(fā)揮的作用有限，應(yīng)根據(jù)老年人的衰弱程度、認知功能及整體情況，選擇合適的訓(xùn)練強度，必要時可以考慮多項訓(xùn)練方案同時進行。

3.3 基于授權(quán)賦能理論開展Otago 運動

英國的一項研究發(fā)現(xiàn)，Otago 運動在訓(xùn)練中忽略了老年人的自主決策權(quán)和主觀感受[29]。相較于基于病人自我效能和授權(quán)的訓(xùn)練方式，Otago 運動在治療師的指導(dǎo)下更多的是關(guān)注最終的訓(xùn)練效果，而忽視了病人的共同參與和訓(xùn)練依從性。在訓(xùn)練中要注意培養(yǎng)病人共同決策的能力，促使病人與治療師協(xié)同合作，共同參與訓(xùn)練方案的制定。賦予病人自我訓(xùn)練的能力以提高病人訓(xùn)練依從性。基于授權(quán)賦能理論開展Otago 運動可以提高病人的自主決策能力和自我效能，提升老年人的自我成就感而促使其主動參與訓(xùn)練。

3.4 增強老年人的心理護理

在訓(xùn)練過程中醫(yī)務(wù)人員更注重追求訓(xùn)練效果而容易忽略老年人的心理活動。老年人心理較脆弱[42]，尤其住在養(yǎng)老機構(gòu)，受傳統(tǒng)思想的影響，可能會產(chǎn)生被遺棄的消極心理，在訓(xùn)練過程中隨時關(guān)注老年人的情緒，了解老年人的心理活動顯得尤為重要。在日常護理中應(yīng)時刻關(guān)注老年人的心理變化，警惕老年人負性情緒的發(fā)生。進行適時談話交流，深入了解其關(guān)懷需求及主觀感受，與老年人建立情感依托，鼓勵老年人運動，堅定運動信心。就老年人的心理問題給予專業(yè)指導(dǎo)，幫助老年人解決實際問題，減少老年人的孤獨感和無助感。

3.5 建立多方合作

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種新興的養(yǎng)老形式，其中“醫(yī)”與“養(yǎng)”的有效結(jié)合仍在探索過程中[43]。為確保老年人的護理質(zhì)量，機構(gòu)應(yīng)與各級醫(yī)院、學(xué)校及社區(qū)等多方位有效結(jié)合，不斷為養(yǎng)老機構(gòu)注入新的活力，保證訓(xùn)練方式的先進性和科學(xué)性。與醫(yī)院建立有效合作，確保訓(xùn)練方案得到有經(jīng)驗的臨床專家指導(dǎo)，以達到預(yù)防老年人跌倒的最佳訓(xùn)練效果。積極挖掘新的護理人才，開展臨床教學(xué)，為Otago 運動在養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展提供潛在資源。在社區(qū)中Otago 運動的開展主要是依靠專業(yè)理療師或者經(jīng)過培訓(xùn)的護理人員，研究發(fā)現(xiàn)兩者對訓(xùn)練效果的影響無顯著差異[44]。所以，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)可以依據(jù)病人的實際情況選擇訓(xùn)練人員，既節(jié)約勞動力，又不會降低老年人的訓(xùn)練效果。

3.6 結(jié)合新興技術(shù)

“互聯(lián)網(wǎng)+”時代迅速發(fā)展，Phu 等[45]利用虛擬現(xiàn)實技術(shù)開展Otago 運動，能增強老年人的運動感受，對老年人的步態(tài)速度、行動穩(wěn)定性都有很好的效果；Gawler 等[46]研發(fā)的“Stand Tall”智能平臺解決了由于距離問題造成的局限性，能夠?qū)夏耆诉M行實時指導(dǎo)，增強互動。許多醫(yī)院、社區(qū)護士已開始利用互聯(lián)網(wǎng)開展護理工作，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療給越來越多的人帶來了便利。利用互聯(lián)網(wǎng)遠程開展Otago 運動培訓(xùn)，以解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的人才培養(yǎng)問題?；ヂ?lián)網(wǎng)遠程培養(yǎng)專業(yè)人才，能有效節(jié)約勞動力，減輕護理人員的培訓(xùn)負擔(dān)。利用互聯(lián)網(wǎng)引進多種訓(xùn)練形式是提高老年人運動趣味性的重要措施，以提高老年人運動的依從性。

4 小結(jié)

老年人跌倒已成為全球性問題，是老年人意外住院的主要原因。尋求預(yù)防跌倒的有效措施是亟待解決的問題。Otago 運動是經(jīng)過驗證的具有跌倒預(yù)防效果的訓(xùn)練方式，近年來開始在美國、英國等國家廣泛推廣。國內(nèi)學(xué)者也意識到Otago 運動對老年人的保護效益，在社區(qū)、醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)等多個場所開展。養(yǎng)老機構(gòu)受入住群體的影響，跌倒發(fā)生率遠高于社區(qū)和醫(yī)院。當前國內(nèi)已在養(yǎng)老機構(gòu)中推廣Otago 運動，但未在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)得到全面發(fā)展，其訓(xùn)練方式和內(nèi)容是否適應(yīng)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)老年人的需求還需要進一步探究。因此，在我國醫(yī)療背景下如何在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)開展Otago 運動，還有需要大樣本、多中心的試驗來驗證。