盧 蕓，吳 杲，傅 芃，范益生，楊 婷，劉姍姍 （海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科, 上海 200433）

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供靜脈用藥集中調(diào)配專業(yè)技術(shù)服務(wù)的部門，通過靜脈用藥處方醫(yī)囑審核干預(yù)、加藥混合調(diào)配、參與靜脈輸液使用評估等藥學(xué)服務(wù)，為臨床提供優(yōu)質(zhì)可直接靜脈輸注的成品輸液。因此靜脈用藥調(diào)配中心在保障患者用藥安全、減少不合理用藥方面發(fā)揮了重要作用[1]。2021 年12 月10 日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳下發(fā)了《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南(試行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021) 598 號），進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床靜脈用藥集中調(diào)配行為，不僅對醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS 的軟、硬件規(guī)范化建設(shè)提出了具體要求，而且對PIVAS 的質(zhì)量監(jiān)測技術(shù)、監(jiān)督指導(dǎo)等都更加細(xì)化,可操作性更強(qiáng)，對保障用藥安全，促進(jìn)合理用藥和靜脈用藥集中調(diào)配工作的質(zhì)量提升，有很大的意義和作用。

品管圈活動，是由員工自發(fā)組成活動圈，全員參與一起討論、分析和解決工作相關(guān)問題，最后生成標(biāo)準(zhǔn)操作程序，從而提高工作效率和質(zhì)量，是一種有效的管理方式[2]。品管圈也是促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量長期改善的有效工具，通過活動提高醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療問題的意識，改善醫(yī)療工作環(huán)境，并最終提高安全、質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)效益[3]。

長海醫(yī)院PIVAS 建立于2005 年3 月，目前服務(wù)于57 個病區(qū)，共2 000 張床位，長期醫(yī)囑日均沖配量約7 012 袋，臨時醫(yī)囑日均沖配量約2 010 袋，空瓶日均調(diào)配量約1 000 袋。為此，本次研究采用“品管圈”的方法，構(gòu)建我院獨(dú)特的PIVAS 合理用藥模式。對我院2014 年至2021 年期間靜脈用藥調(diào)配中心合理用藥的持續(xù)改進(jìn)的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 資料

數(shù)據(jù)來源于本院PIVAS 在2014 年1 月至2021 年12 月期間接收的各病區(qū)醫(yī)囑和PIVAS 拒配的不合理醫(yī)囑信息資料。

1.2 方法

PIVAS 審方藥師依據(jù)藥品說明書、疾病臨床指南、2021 年版《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》、2010 年版《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》等參考資料，依托PIVAS 審方軟件根據(jù)患者的具體病情以及既往病史綜合判斷進(jìn)行審方。同時在PIVAS 內(nèi)成立品管圈，在品管圈內(nèi)定期組織活動，每次選定主題、擬定計劃，根據(jù)現(xiàn)狀，分析原因，提出對策，設(shè)定目標(biāo)，逐步形成數(shù)字化審方準(zhǔn)則，進(jìn)一步對醫(yī)院合理用藥的工作方式、流程、醫(yī)務(wù)人員配合和溝通等進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化，從而不斷提高醫(yī)院合理用藥的水平。具體品管圈人員合理用藥活動的基本模式，見圖1，原因分析，見圖2。

圖1 品管圈活動基本方法

圖2 品管圈活動原因分析(魚骨圖)

全體圈員就每一評價項(xiàng)目，依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等項(xiàng)目進(jìn)行對策選定；評價方式為優(yōu)5 分、可3 分、差1 分，圈員共9 人?？偡?35 分，根據(jù)80/20 原則，全體全員決定以108 分以上為實(shí)行對策，針對不合理醫(yī)囑共圈選出3 個對策，于2014 年12 月起逐步實(shí)施，見表1。

表1 對策擬定

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院臨床不合理醫(yī)囑占比

從2014 年12 月開始，PIVAS 實(shí)施品管圈對策方案“藥師下臨床詳細(xì)分析拒配醫(yī)囑原因”，由審方藥師統(tǒng)計各病區(qū)醫(yī)囑審方量和不合理醫(yī)囑量，并走訪病區(qū)溝通。本文采用Excel（2016 版本）對拒配的不合理醫(yī)囑數(shù)及占比進(jìn)行統(tǒng)計，見表2。結(jié)果顯示8 年中PIVAS 攔截全院不合理醫(yī)囑占比持續(xù)下降，從2014 年的0.70%不斷下降至2021 年的0.18%。

表2 2014-2021 年P(guān)IVAS 攔截全院臨床不合理醫(yī)囑數(shù)及占比

2.2 8 個重點(diǎn)科室2014-2021 年不合理醫(yī)囑占比

本文選取本院8 個重點(diǎn)科室，包括4 個外科病區(qū)：泌尿外科一病區(qū)、創(chuàng)傷骨科病區(qū)、普外科一病區(qū)、普外科六病區(qū)，3 個內(nèi)科病區(qū)：血液科一病區(qū)、呼吸科一病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，1 個綜合病區(qū)：急救科一病區(qū)。這8 個科室醫(yī)囑量較大，能較全面地反映全院不合理醫(yī)囑的各個類型。見圖3～10。

圖3 泌尿外科一病區(qū)不合理醫(yī)囑數(shù)占該 科室當(dāng)年醫(yī)囑比例

圖4 創(chuàng)傷骨科不合理醫(yī)囑數(shù)占該科室當(dāng) 年醫(yī)囑比例

圖5 普外科一病區(qū)不合理醫(yī)囑數(shù)占該科 室當(dāng)年醫(yī)囑比例

圖6 普外科六病區(qū)不合理醫(yī)囑數(shù)占該科 室當(dāng)年醫(yī)囑比例

圖8 呼吸科一病區(qū)不合理醫(yī)囑數(shù)占該科 室當(dāng)年醫(yī)囑比例

圖9 神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)不合理醫(yī)囑數(shù)占該科 室當(dāng)年醫(yī)囑比例

圖10 急救科一病區(qū)不合理醫(yī)囑數(shù)占該科 室當(dāng)年醫(yī)囑比例

2014-2021 年8 個重點(diǎn)科室不合理醫(yī)囑數(shù)總體下降明顯，2017 年有小幅上升。

2.3 醫(yī)院8 年不合理醫(yī)囑每年分布情況

對2014-2021 年不合理醫(yī)囑進(jìn)行分類統(tǒng)計可見，在不規(guī)范處方類型中包括劑量、規(guī)格、單位、批次、醫(yī)囑不完整；在不適宜處方類型中包括給藥途徑、重復(fù)給藥、溶媒錯誤、用法、劑量、配伍禁忌；超常處方類型中主要為單次使用劑量超說明書用藥。每年具體情況見表3。

表3 不合理醫(yī)囑每年分布情況

由表3 可見，不規(guī)范處方占拒配總數(shù)的比例從2014 年49.554%到2021 年30.716%呈下降的趨勢，不適宜處方占拒配總數(shù)的比例從2014 年44.028%到2021 年53.840%略有上升，超常處方占拒配總數(shù)的比例從2014 年6.419%到2021 年15.609%明顯上升。

PIVAS 逐步推進(jìn)品管圈對策方案：“審方系統(tǒng)增加處方前置審核”，有效篩查了醫(yī)囑完整、用藥批次合理、溶媒適宜等問題。

規(guī)格不規(guī)范在2017 年增加較多，主要原因是當(dāng)年一品多規(guī)的藥品較多，例如，頭孢替安0.5 g與1 g，頭孢匹胺鈉0.5 g 與1 g，丹參多酚100 mg與200 mg 等。醫(yī)囑不完整在2019 年增加幅度較大，主要原因是將“醫(yī)生站與護(hù)士站醫(yī)囑不符”納入不規(guī)范醫(yī)囑統(tǒng)計中。PIVAS 建議臨床選用與使用劑量相匹配的規(guī)格，強(qiáng)調(diào)護(hù)士在轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑過程中必須與原醫(yī)囑保持一致。批次不規(guī)范在2019 年基本解決，系統(tǒng)工程師改進(jìn)數(shù)字化審方規(guī)則，根據(jù)藥品說明書中對從配置完畢到使用有時間要求的，即現(xiàn)配現(xiàn)用的藥品，自動匹配對應(yīng)批次，有效攔截用藥批次問題：2014 年3 872 條到2021 年8 條。

用法不適宜2014 年至2021 年共32 255 條醫(yī)囑，其中，溶媒錯誤15 031 條，占46.60%，本文將溶媒不適宜從用法不適宜中單獨(dú)統(tǒng)計；例如，溴己新溶媒要求5%葡萄糖注射液；多烯磷脂酰膽堿只可用不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋；葡萄糖酸鈣溶媒要求10%葡萄糖注射液。用法不適宜在2019 年有明顯上升，主要原因在個別藥品對濃度的要求，例如頭孢替安、亞胺培南西司他丁、氯化鉀等；萬古霉素、阿奇霉素等需要使用一定體積的注射用水初溶，醫(yī)囑中遺漏注射用水。臨床用藥未及時學(xué)習(xí)到相關(guān)藥品的要求，造成同類問題相對突出。PIVAS品管圈對策方案：“醫(yī)院大講堂授課宣教，發(fā)布藥訊宣教相關(guān)內(nèi)容”加強(qiáng)對藥品的學(xué)習(xí)、宣教力度。

超常處方中，超說明書用藥在2017 年增加較多，主要原因是當(dāng)年一品多規(guī)的藥品較多，醫(yī)生不熟悉新藥品的劑量及用法。例如，多烯磷脂酰膽堿、卡泊芬凈、脂溶性維生素（華北制藥）等。通過PIVAS 審方藥師與相關(guān)科室的積極溝通，該問題得到改進(jìn)。

PIVAS 從2014 年12 月起實(shí)施品管圈的三條對策方案，不合理醫(yī)囑總數(shù)從2014 年20 503 條到2021 年4 649 條，占審方醫(yī)囑總數(shù)比例從2014 年0.702%到0.177%，總體呈下降趨勢。品管圈在降低不合理醫(yī)囑的工作中，效果非常明顯。

3 討論

開展靜脈用藥的集中調(diào)配在很大程度上避免了職業(yè)暴露和非專業(yè)化的問題，潔凈環(huán)境也降低輸液沖配時的安全隱患，對于輸液的質(zhì)量能提供更高的保證，降低錯誤用藥風(fēng)險，促進(jìn)臨床的醫(yī)療質(zhì)量[4]。PIVAS 的藥學(xué)服務(wù)需要藥劑學(xué)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，以及無菌操作技術(shù)和靜脈混合技術(shù)[5]。據(jù)報道2005至 2006 年期間，英國報告了大約 29.3% 的藥物相關(guān)事件與處方錯誤相關(guān)，導(dǎo)致患者嚴(yán)重的傷害甚至死亡[6]。PIVAS 審方藥師在審核醫(yī)囑的同時，也需深入臨床科室與臨床醫(yī)生一起溝通與查房，鍛煉臨床思維能力最終提升醫(yī)囑審核能力。例如，同一輸液在臨床針對不同的疾病患者有不同的輸注速度要求，恰當(dāng)?shù)牡巫⑺俣仁侵委熕幬镌谑褂眠^程中安全有效的的保證[7]。

我院PIVAS 審方系統(tǒng)軟件對固定標(biāo)準(zhǔn)的審核上具備優(yōu)勢，但其缺乏判斷模糊條件的能力。由于藥品說明書更新速度跟不上循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，加上有的說明書表述不清或缺少個別項(xiàng)目，給用藥治療過程帶來諸多不便[8]。如甘露醇注射液禁用于腦出血活動期患者，由于醫(yī)生病歷無法寫明腦出血是否正在進(jìn)行中，因此，軟件只能按腦出血來警示，給不合理用藥的審核帶來辨別困難。我們在品管圈活動下構(gòu)建PIVAS 合理用藥模式，加強(qiáng)了臨床醫(yī)囑的審核，對臨床用藥安全具有積極意義。