謝 莉 魏 昕 許 敏 王莉珍 周 玲

[中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科,安徽省合肥市 230001]

麻醉蘇醒期是指麻醉結(jié)束后患者從麻醉狀態(tài)逐漸過(guò)渡到機(jī)體各項(xiàng)生理功能恢復(fù)正常的時(shí)期,是各種危急并發(fā)癥的高發(fā)時(shí)期,其在患者術(shù)后恢復(fù)中處于至關(guān)重要的地位[1]。隨著危重癥及復(fù)雜手術(shù)患者的逐漸增多,麻醉后危急狀況的發(fā)生率不斷上升。麻醉后監(jiān)護(hù)室(post-anesthesia care unit,PACU)是患者麻醉蘇醒期的監(jiān)護(hù)場(chǎng)所,患者在PACU中惡性心律失常、低氧血癥、胃腸道反應(yīng)、高血壓危象、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)10%～20%[2],及時(shí)準(zhǔn)確判斷病情和實(shí)施急救措施是保障患者麻醉蘇醒期安全的關(guān)鍵所在。幫助規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師(簡(jiǎn)稱(chēng)住培醫(yī)師)培養(yǎng)PACU危機(jī)處理的臨床思維是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。醫(yī)學(xué)院校傳統(tǒng)的教學(xué)方法是通過(guò)理論教學(xué)讓學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí),但部分學(xué)生進(jìn)入臨床后會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍和應(yīng)對(duì)措施混亂等問(wèn)題。原位模擬教學(xué)法是通過(guò)模擬臨床真實(shí)情境,使參加人員身臨其境,并將理論知識(shí)和臨床能力融入臨床處置過(guò)程中,達(dá)到將理論與實(shí)踐相結(jié)合的一種全新的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法[3]。該教學(xué)法可以讓住培醫(yī)師在培訓(xùn)過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身問(wèn)題,著重培養(yǎng)其發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)際問(wèn)題的能力,以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力,提高住培醫(yī)師迅速識(shí)別和有效解決PACU危急并發(fā)癥的能力。本研究采用原位模擬教學(xué)法對(duì)住培醫(yī)師開(kāi)展PACU危機(jī)處理的相關(guān)教學(xué)工作,探討其教學(xué)效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 將2021年8—12月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的50名住培醫(yī)師作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):(1)麻醉學(xué)專(zhuān)業(yè)住培醫(yī)師;(2)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不能全程參與培訓(xùn)者;(2)既往參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)者。用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為原位模擬組和傳統(tǒng)教學(xué)組,各25例。兩組住培醫(yī)師的年齡、性別、文化程度等基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組住培醫(yī)師基線資料的比較

1.2 教學(xué)方法 按照住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的相關(guān)要求,回顧整理我院PACU近10年內(nèi)發(fā)生的各種危急并發(fā)癥的處置方案,建立10個(gè)培訓(xùn)主題,分別是惡性心律失常、急性上呼吸道梗阻、低血容量休克、蘇醒期譫妄躁動(dòng)、蘇醒延遲、胃腸道反應(yīng)、低氧血癥、高血壓危象、氣管導(dǎo)管移位、過(guò)敏性休克。2021年8月1—4日,由我院麻醉學(xué)教研室教師對(duì)兩組住培醫(yī)師進(jìn)行理論授課,授課內(nèi)容涉及危急并發(fā)癥的癥狀、臨床指標(biāo)、診斷與鑒別診斷、處置方案等內(nèi)容,隨后進(jìn)行臨床實(shí)踐操作教學(xué)。兩組住培醫(yī)師接受培訓(xùn)時(shí)長(zhǎng)與頻次相同。培訓(xùn)教學(xué)指導(dǎo)教師為持有安徽省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資培訓(xùn)合格證書(shū)的2名醫(yī)師。

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)組:采用常規(guī)教學(xué)模式進(jìn)行模擬培訓(xùn)實(shí)踐。在觀看10種PACU危急并發(fā)癥處置的教學(xué)視頻后,住培醫(yī)師在PACU內(nèi)自行進(jìn)行上述10種危急并發(fā)癥的處置操作訓(xùn)練,或與其他組員相互配合自行設(shè)置情景進(jìn)行操作訓(xùn)練,其間可隨時(shí)請(qǐng)教指導(dǎo)老師,指導(dǎo)老師及時(shí)給予指導(dǎo)。整個(gè)操作訓(xùn)練過(guò)程均安排PACU專(zhuān)科護(hù)士觀摩。每種危急并發(fā)癥均進(jìn)行4次操作訓(xùn)練。

1.2.2 原位模擬組:采用原位模擬教學(xué)法進(jìn)行模擬培訓(xùn)實(shí)踐。根據(jù)真實(shí)臨床病例衍生形成模擬訓(xùn)練案例,由麻醉醫(yī)師、PACU專(zhuān)科護(hù)士及外科醫(yī)師協(xié)同開(kāi)展教學(xué),以PACU作為教育場(chǎng)所,患者為SimMan 3G模擬人模型。該組住培醫(yī)師通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)模擬危急并發(fā)癥的真實(shí)情境進(jìn)行并發(fā)癥的處置操作訓(xùn)練。指導(dǎo)教師及時(shí)記錄和總結(jié)住培醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和不足,提出改進(jìn)意見(jiàn)。

1.3 問(wèn)卷調(diào)查

1.3.1 編制調(diào)查工具: 基于胡顯鋒等[4]編制的360度評(píng)估量表編制調(diào)查工具,包含2個(gè)評(píng)價(jià)量表。(1)指導(dǎo)教師對(duì)住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)量表。該量表包括病史采集及分析總結(jié)能力、醫(yī)療相關(guān)人文關(guān)懷能力、理論分析能力、遵守診療規(guī)范能力、接受批評(píng)及改進(jìn)能力、溝通協(xié)作能力、教學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)互助能力、遵守工作紀(jì)律能力、臨床思維能力、治療措施選擇能力、臨床執(zhí)行能力、緊急獲取幫助能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力等14個(gè)條目。所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分,按選項(xiàng)“不合格”“需改進(jìn)”“合格”“良好”“優(yōu)秀”依次計(jì)1分、2分、3分、4分、5分,量表總分為70分,得分越高表示指導(dǎo)教師對(duì)住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)越好。該量表的總體Cronbach α系數(shù)為0.91。(2)PACU護(hù)士對(duì)住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)量表。該量表包括保持禮貌尊重地與護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效溝通、醫(yī)囑準(zhǔn)確性、醫(yī)護(hù)協(xié)作能力、緊急獲取幫助能力、重視和尊重患者及家屬意愿、及時(shí)與患者及家屬溝通病情、及時(shí)向護(hù)士傳達(dá)治療計(jì)劃、行為舉止文明得體等8個(gè)條目。所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)分,按選項(xiàng)“不合格”“需改進(jìn)”“合格”“良好”“優(yōu)秀”依次計(jì)1分、2分、3分、4分、5分,量表總分為40分,得分越高表示PACU護(hù)士對(duì)住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)越好。該量表的總體Cronbach α系數(shù)為0.73。依照上述2個(gè)量表內(nèi)容分別編制成2個(gè)調(diào)查問(wèn)卷,每個(gè)調(diào)查問(wèn)卷均增加1個(gè)開(kāi)放式問(wèn)題以記錄對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的建議[4]。通過(guò)問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)分別制作2個(gè)在線調(diào)查問(wèn)卷并生成問(wèn)卷鏈接。

1.3.2 實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查:教學(xué)培訓(xùn)結(jié)束后,規(guī)培管理人員將指導(dǎo)教師對(duì)住陪醫(yī)師的評(píng)價(jià)量表與PACU護(hù)士對(duì)住陪醫(yī)師的評(píng)價(jià)量表的在線調(diào)查問(wèn)卷鏈接分別發(fā)給住培醫(yī)師的指導(dǎo)教師和參與教學(xué)的PACU護(hù)士進(jìn)行填寫(xiě)。為保證評(píng)價(jià)的客觀性和真實(shí)性,本研究的問(wèn)卷采用不記名方式進(jìn)行調(diào)查[5]。2個(gè)問(wèn)卷調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷均為50份,回收有效問(wèn)卷均為50份,有效問(wèn)卷回收率均為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組住培醫(yī)師指導(dǎo)教師對(duì)住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)量表得分的比較 原位模擬組臨床思維能力、治療措施選擇能力、臨床執(zhí)行能力、緊急獲取幫助能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的條目得分,以及指導(dǎo)教師對(duì)住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)量表總得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(均P<0.05),而兩組病史采集及分析總結(jié)能力、醫(yī)療相關(guān)人文關(guān)懷能力、理論分析能力、遵守診療規(guī)范能力、接受批評(píng)及改進(jìn)能力、溝通協(xié)作能力、教學(xué)能力、團(tuán)隊(duì)互助能力以及遵守工作紀(jì)律能力的條目得分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組住培醫(yī)師指導(dǎo)教師對(duì)住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)量表得分的比較[M(P25,P75),分]

2.2 兩組住培醫(yī)師PACU護(hù)士對(duì)住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)量表得分的比較 原位模擬組醫(yī)囑準(zhǔn)確性、醫(yī)護(hù)協(xié)作能力、緊急獲取幫助能力、及時(shí)向護(hù)士傳達(dá)治療計(jì)劃的條目得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(均P<0.05),而兩組禮貌尊重地與護(hù)理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行有效溝通、重視和尊重患者及家屬意愿、及時(shí)與患者及家屬溝通病情、行為舉止文明得體的條目得分,以及PACU護(hù)士對(duì)住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)量表總得分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組住培醫(yī)師PACU護(hù)士對(duì)住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)量表得分的比較[M(P25,P75),分]

3 討 論

住院醫(yī)師的臨床思維能力直接關(guān)系到其在臨床診療工作過(guò)程中能否對(duì)疾病做出準(zhǔn)確的臨床診斷及治療措施,因此臨床思維能力的培養(yǎng)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容。本研究中,原位模擬組臨床思維能力、治療措施選擇和主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的條目得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(均P<0.05),表明原位模擬組住培醫(yī)師在上述3個(gè)方面的能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組,與楊琳琳等[6]的研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示,原位模擬組臨床執(zhí)行能力和緊急獲取幫助能力的條目得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(均P<0.05),表明原位模擬組住培醫(yī)師的臨床執(zhí)行能力和緊急獲取幫助的能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。分析其原因:第一,原位模擬教學(xué)法可更好地提高住培醫(yī)師的臨床思維能力,其臨床執(zhí)行能力也隨之提高;第二,原位模擬教學(xué)法可督促住培醫(yī)師更主動(dòng)地尋求幫助,能更有力度地去解決臨床執(zhí)行決策過(guò)程中遇到的困難;第三,原位模擬教學(xué)法在培訓(xùn)中融入“實(shí)戰(zhàn)”演練,住培醫(yī)師在向指導(dǎo)老師主動(dòng)尋求幫助時(shí),指導(dǎo)老師能夠第一時(shí)間知悉其存在的不足和欠缺,實(shí)施更有針對(duì)性的教學(xué),從而更好地促進(jìn)規(guī)范化培訓(xùn)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合,提升教學(xué)和培訓(xùn)效果[7-9]。本研究結(jié)果顯示,指導(dǎo)教師對(duì)原位模擬組住培醫(yī)師的評(píng)價(jià)總得分高于傳統(tǒng)教學(xué)組(P<0.05),進(jìn)一步證實(shí)了原位模擬教學(xué)法在住培醫(yī)師PACU危機(jī)處理教學(xué)中具有良好的應(yīng)用效果。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中,住培醫(yī)師不僅需要鍛煉臨床實(shí)踐能力,而且需要具備一定的醫(yī)護(hù)溝通協(xié)作能力和語(yǔ)言表達(dá)能力。PACU是麻醉后患者恢復(fù)的特定場(chǎng)所,也是麻醉后患者突發(fā)危機(jī)的高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)所,PACU危機(jī)處理是麻醉科規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容。處理PACU危機(jī)事件不僅需要醫(yī)師爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救,還需要麻醉醫(yī)師與PACU護(hù)士的默契配合,這是臨床急救成功的關(guān)鍵[10]?；颊叩闹委熡?jì)劃是通過(guò)醫(yī)囑來(lái)實(shí)現(xiàn)的,在醫(yī)護(hù)配合過(guò)程中,護(hù)士需要及時(shí)知悉麻醉醫(yī)師的治療計(jì)劃并準(zhǔn)確執(zhí)行。本研究結(jié)果顯示,原位模擬組醫(yī)囑準(zhǔn)確性、醫(yī)護(hù)協(xié)作能力、緊急獲取幫助能力和及時(shí)向護(hù)士傳達(dá)治療計(jì)劃方面的條目得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組(均P<0.05),表明原位模擬組住培醫(yī)師在上述4個(gè)方面能力均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。究其原因可能是,在傳統(tǒng)教學(xué)法中,PACU護(hù)士并不參與住培醫(yī)師規(guī)范化的培訓(xùn)教學(xué)過(guò)程,但原位模擬教學(xué)法能夠較好地實(shí)現(xiàn)臨床PACU危機(jī)場(chǎng)景重現(xiàn),住培醫(yī)師可以在接近真實(shí)的場(chǎng)景(包括醫(yī)護(hù)配合)中進(jìn)行培訓(xùn),故不僅可提升自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和臨床實(shí)踐能力,還可提高醫(yī)護(hù)協(xié)作能力,從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)的默契配合。

綜上所述,相較于傳統(tǒng)教學(xué)法,原位模擬教學(xué)法更有利于提升住培醫(yī)師的臨床綜合能力和醫(yī)護(hù)配合能力,在住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)PACU危機(jī)處理教學(xué)中的應(yīng)用效果更好,值得臨床應(yīng)用推廣。