周 春 張耀丹 杜愛平

(四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,四川省成都市 610041)

【提要】 醫(yī)護(hù)人員較常人更頻繁地面對(duì)死亡事件,容易引發(fā)悲傷情緒,而嚴(yán)重的職業(yè)悲傷反應(yīng)給其生理和心理健康帶來不利影響。臨床護(hù)士急需自身及外界有效支持,以更好地應(yīng)對(duì)悲傷反應(yīng),避免悲傷累積,減少人身損害,保障護(hù)理安全。本文對(duì)護(hù)理人員職業(yè)悲傷的定義、評(píng)估工具、研究現(xiàn)狀、影響因素、消極與積極反應(yīng)、應(yīng)對(duì)措施等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期通過系統(tǒng)總結(jié)職業(yè)悲傷相關(guān)知識(shí),提高護(hù)理人員對(duì)職業(yè)悲傷的認(rèn)知,從而采取針對(duì)性的支持措施,保障護(hù)理人員身心健康。

護(hù)理人員在醫(yī)療環(huán)境中提供“以患者為中心”的全面優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù),是醫(yī)療健康事業(yè)的中堅(jiān)力量。護(hù)理人員與患者的接觸極為密切,故在面臨所照護(hù)的患者死亡時(shí),護(hù)理人員會(huì)產(chǎn)生較大的悲傷反應(yīng)[1]。然而,由于身份的特殊性,護(hù)理人員若是表現(xiàn)出明顯的悲傷和失落,常會(huì)被認(rèn)為是“不專業(yè)”和“脆弱”的表現(xiàn),甚至有可能被認(rèn)為不適合臨床護(hù)理工作,這種悲傷不能被公開承認(rèn)、表達(dá)或者不能被社會(huì)所接納的現(xiàn)象,即為被剝奪權(quán)利的悲傷,影響悲傷支持的獲取[2]。護(hù)理人員若長時(shí)間未得到有效的支持去應(yīng)對(duì)職業(yè)悲傷,將發(fā)生累積性悲傷,導(dǎo)致職業(yè)倦怠和共情疲勞[3-4],最終對(duì)個(gè)人和職業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生不良結(jié)局[5]。本文對(duì)護(hù)理人員職業(yè)悲傷定義、評(píng)估工具、研究現(xiàn)狀、影響因素、消極與積極反應(yīng)、應(yīng)對(duì)措施等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期通過系統(tǒng)總結(jié)職業(yè)悲傷相關(guān)知識(shí),提高護(hù)理人員和相關(guān)管理人員對(duì)職業(yè)悲傷的認(rèn)知,從而采取更有針對(duì)性的職業(yè)悲傷支持措施,保障護(hù)理人員身心健康,促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

1 職業(yè)悲傷的概述

悲傷通常包含沮喪、失望、氣餒、意志消沉、孤獨(dú)等情緒體驗(yàn),其與個(gè)體的生存適應(yīng)有著密切關(guān)聯(lián)。職業(yè)悲傷是指醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中面對(duì)所照護(hù)的患者死亡時(shí)所產(chǎn)生的悲傷反應(yīng),包括生理、認(rèn)知、情緒、行為等方面的反應(yīng),可有頭痛、疲勞、易怒、沮喪、恐懼、焦慮、無助、退縮、內(nèi)疚等表現(xiàn)[6-7]。研究表明,護(hù)理人員在患者死亡后常會(huì)經(jīng)歷職業(yè)悲傷的3個(gè)核心過程:(1)感知患者死亡的性質(zhì),即患者的死亡可能被視為個(gè)人損失(如與患者及其家屬的關(guān)系終止、喚醒曾經(jīng)的悲傷或觸及死亡終究會(huì)到來的現(xiàn)實(shí))和專業(yè)損失(如工作目標(biāo)失敗的象征),甚至是創(chuàng)傷(如死亡事件所經(jīng)歷的可怕感覺);(2)悲傷反應(yīng),包括身體、情感、認(rèn)知、關(guān)系、精神方面的反應(yīng);(3)累積變化,反復(fù)經(jīng)歷并累積悲傷,可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員的職業(yè)生活和個(gè)人生活發(fā)生重大轉(zhuǎn)變,這種轉(zhuǎn)變可能是積極的,也可能是消極的[8]。根據(jù)Papadatou職業(yè)悲傷理論框架可知,職業(yè)悲傷是醫(yī)護(hù)人員必須面對(duì)的一種適應(yīng)性、健康的動(dòng)態(tài)過程反應(yīng),他們從中逐漸領(lǐng)會(huì)每個(gè)患者死亡的意義,并將其融入日常生活和工作中[6]。

2 職業(yè)悲傷的評(píng)估工具

2.1 修訂版悲傷體驗(yàn)量表 修訂版悲傷體驗(yàn)量表(Revised Grief Experience Inventory,RGEI)由Sanders等[9]開發(fā)編制,Lev等[10]對(duì)其進(jìn)行修訂完成。該量表包括4個(gè)維度共22個(gè)條目,分別為憂郁維度(6個(gè)條目)、壓力及罪惡感維度(5個(gè)條目)、存在關(guān)注維度(6 個(gè)條目)和身體癥狀維度(5個(gè)條目)。所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分,按選項(xiàng)“一點(diǎn)也不”至“總是”依次計(jì)1～5分,量表總分范圍為22～110分,總分越高表示悲傷程度越高[10]。量表總Cronbach α系數(shù)為0.996,各維度的Cronbach α系數(shù)為0.986～0.996[11]。

2.2 職業(yè)喪痛量表 職業(yè)喪痛量表(Professional Bereavement Scale,PBS)是由Chen等[12]開發(fā),包括短期喪痛反應(yīng)分量表(PBS-Short-Term Bereavement Reactions Subscale,PBS-SBR)和PBS累積性全局改變分量表(PBS-Accumulated Global Changes Subscale,PBS-AGC),兩個(gè)分量表可單獨(dú)使用。前者用于測量醫(yī)務(wù)人員在患者去世1周內(nèi)的悲傷反應(yīng),包括挫折和創(chuàng)傷(7個(gè)條目)、內(nèi)疚(4個(gè)條目)、悲傷(4個(gè)條目)、被感動(dòng)(2個(gè)條目)4個(gè)維度共17個(gè)條目,所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分,按選項(xiàng)“一點(diǎn)也不”至“經(jīng)常,總是”依次計(jì)為0～4分。量表總分范圍0～68分,總分越高表示醫(yī)務(wù)人員悲傷程度越高。后者用于評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中經(jīng)歷患者死亡造成累積性悲傷導(dǎo)致的個(gè)人或職業(yè)生活的改變程度,包括新的見解(4個(gè)條目)、更能接受限制性(4個(gè)條目)、更多與死亡相關(guān)的焦慮(2個(gè)條目)、較少受患者死亡的影響(2個(gè)條目)、更好地應(yīng)對(duì)患者死亡(3個(gè)條目)5個(gè)維度共15個(gè)條目,所有條目均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分,按選項(xiàng)“沒有”至“有/總是”依次計(jì)為1～5分。量表總分范圍15～75分,總分越高表示個(gè)人或職業(yè)生活的改變越大。兩個(gè)分量表的Cronbach α系數(shù)分別為0.960、0.943,均具有較好的信效度,可作為專門針對(duì)職業(yè)喪痛的評(píng)估工具[11]。

2.3 其他評(píng)估工具 除上述應(yīng)用較為廣泛的評(píng)估工具外,相關(guān)研究者們還開發(fā)了其他評(píng)估工具用于測量悲傷情緒,如悲傷體驗(yàn)量表、復(fù)雜悲傷量表、得克薩斯州修訂版悲傷量表、中國悲傷反應(yīng)量表等,它們大多為針對(duì)普通人群悲傷情緒的評(píng)估工具,其在護(hù)理人員悲傷情緒測量方面的應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。

3 護(hù)理人員的職業(yè)悲傷狀況

國外學(xué)者Adwan[3]采用RGEI量表對(duì)兒科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示,兒科護(hù)士的職業(yè)悲傷處于輕度悲傷水平。一項(xiàng)聯(lián)合廣州、上海及北京三地開展的調(diào)查研究結(jié)果表明,安寧療護(hù)護(hù)士職業(yè)悲傷處于輕度水平[11],這與Lobb等[13]報(bào)告的社區(qū)護(hù)士職業(yè)悲傷的調(diào)查結(jié)果相似。然而,亦有不少研究得出了與上述研究不同的結(jié)論,認(rèn)為專業(yè)護(hù)理人員在患者死亡后通常會(huì)經(jīng)歷中度的,甚至長期的悲傷反應(yīng)[14-15]。一項(xiàng)針對(duì)經(jīng)歷近期患者死亡的直接護(hù)理人員的橫斷面研究結(jié)果顯示,該類護(hù)理人員經(jīng)歷了許多核心職業(yè)悲傷癥狀,普遍存在“對(duì)死亡毫無準(zhǔn)備”和“難以接受死亡”的情緒,且與患者關(guān)系越密切、照護(hù)時(shí)間越長的護(hù)理人員,其悲傷情緒越強(qiáng)烈[16]。Gerow等[17]和Hopkinson等[18]強(qiáng)調(diào),護(hù)理人員可能會(huì)經(jīng)歷“累積悲傷”,即當(dāng)?shù)诙位蚨啻位颊咚劳鍪录l(fā)生時(shí),護(hù)理人員仍沉浸在上一次患者死亡事件的悲傷中,這種悲傷經(jīng)過長時(shí)間的不斷積累而越發(fā)強(qiáng)烈,可能會(huì)對(duì)護(hù)理人員的身心健康造成不良影響,對(duì)自己的職業(yè)能力感到懷疑和自卑,產(chǎn)生壓倒性壓力等,甚至損害護(hù)理人員的生活質(zhì)量。此外,有研究報(bào)告,醫(yī)務(wù)人員因工作而承受的職業(yè)悲傷并不被公眾承認(rèn),護(hù)理人員的職業(yè)悲傷亟須被認(rèn)知與解決[19]。

4 護(hù)理人員職業(yè)悲傷的影響因素

4.1 護(hù)理人員自身因素 影響護(hù)理人員職業(yè)悲傷的自身因素包括年齡、宗教信仰、文化程度、是否遭受過相似死亡經(jīng)歷或是否有死亡患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任使命感、照護(hù)態(tài)度、死亡準(zhǔn)備等[20-21]。一項(xiàng)對(duì)綜合醫(yī)院兒科護(hù)士的調(diào)查顯示,20—25歲的護(hù)理人員的職業(yè)悲傷評(píng)分高于50歲以上的護(hù)理人員,其原因可能為年輕護(hù)理人員缺乏護(hù)理瀕臨死亡患者的經(jīng)驗(yàn),故所承受的心理沖擊更大[22]。Peters等[23]發(fā)現(xiàn),年輕護(hù)士對(duì)死亡有極大恐懼,更易導(dǎo)致較大的悲傷效應(yīng)。Suhail等[24]的研究表明,巴基斯坦穆斯林護(hù)士通過宗教儀式正視患者的死亡,可避免職業(yè)悲傷的產(chǎn)生。de Swardt等[25]報(bào)告,當(dāng)護(hù)士遇到與自己已去世的家人有著相同特征的患者時(shí),該患者的死亡會(huì)喚起護(hù)士對(duì)自己失去親人的回憶,這將加重其悲傷情緒。多項(xiàng)研究表明,具有死亡患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士能更好地應(yīng)對(duì)患者死亡,保持平穩(wěn)的情緒[26-27]。Du等[28]通過與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談后發(fā)現(xiàn),具有強(qiáng)烈使命感的護(hù)理人員在患者死亡后可能表現(xiàn)出更多的內(nèi)疚和悲傷,同時(shí)強(qiáng)烈的使命感也會(huì)幫助護(hù)理人員盡快從患者死亡的負(fù)面影響中恢復(fù)過來,更快地投入到下一位患者的護(hù)理工作中。Boerner等[16]研究表明,護(hù)理人員的照護(hù)態(tài)度越積極,其對(duì)死亡的準(zhǔn)備和接受度越高;對(duì)安寧療護(hù)實(shí)踐理念越認(rèn)同,其職業(yè)價(jià)值感和榮譽(yù)感越強(qiáng),更能有效應(yīng)對(duì)患者死亡,有效降低職業(yè)悲傷程度,這與Shimoinaba等[29]的觀點(diǎn)相似。Tang等[30]的研究表明,護(hù)士在預(yù)知患者死亡時(shí),表現(xiàn)的不安、無助、害怕情緒程度越強(qiáng)烈,其對(duì)死亡的焦慮水平越高,職業(yè)悲傷水平亦越高。當(dāng)持有積極的死亡態(tài)度,擁有社會(huì)組織資源支持,感受到較小的被剝奪權(quán)利的悲傷時(shí),護(hù)理人員的悲傷程度會(huì)更低[31]。

4.2 護(hù)患關(guān)系 護(hù)患關(guān)系包括護(hù)士與患者及其家屬的關(guān)系。多項(xiàng)研究表明,若護(hù)士與患者或其家屬關(guān)系密切,則容易產(chǎn)生依戀情緒,照護(hù)時(shí)間越長,當(dāng)感知到患者痛苦或死亡時(shí),護(hù)士可能會(huì)體驗(yàn)到更深的悲傷感[32-33]。Johnston等[34]發(fā)現(xiàn),護(hù)患關(guān)系的密切程度可能會(huì)影響護(hù)士悲傷的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度。

4.3 患者因素 患者因素包括患者年齡、死因、死亡場景等。當(dāng)年輕患者發(fā)生意外或創(chuàng)傷性死亡時(shí),護(hù)士能感受到更深的失落和悲傷[35]。Shorter等[36]采訪了英國教學(xué)醫(yī)院的8名ICU護(hù)士,結(jié)果表明,患者在良好的護(hù)理下發(fā)生預(yù)期死亡時(shí),對(duì)護(hù)士的情緒創(chuàng)傷較小。MacDermott等[37]的研究結(jié)果表明,當(dāng)患者在痛苦或可怕的場景中死亡,這可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)士產(chǎn)生更多的負(fù)面情緒。

4.4 患者家屬的反應(yīng) Du等[28]和Betriana等[38]的研究結(jié)果顯示,當(dāng)患者家屬面對(duì)患者死亡時(shí)表現(xiàn)出巨大的悲痛時(shí),護(hù)理人員亦會(huì)表現(xiàn)出同樣的感受和反應(yīng)。但面對(duì)患者死亡,如果患者家屬相信護(hù)理人員已盡其所能,并接受死亡不可避免而對(duì)護(hù)理人員表示理解感激,將會(huì)給護(hù)理人員帶來極大的安慰,可以顯著緩解護(hù)理人員的職業(yè)悲傷;若患者家屬懷疑護(hù)理人員沒有盡最大努力而指責(zé)甚至威脅起訴時(shí),護(hù)理人員會(huì)感到受傷和憤怒,加劇職業(yè)悲傷。

4.5 其他因素 工作量、心理脫離狀況等亦被證實(shí)與職業(yè)悲傷的發(fā)生有關(guān)。Plante等[22]發(fā)現(xiàn),工作量越大,面對(duì)患者死亡的頻率越高,以及處理死亡的時(shí)間越短,護(hù)理人員的職業(yè)悲傷越強(qiáng)烈。Vega-Vega等[39]和Wang等[40]的研究結(jié)果顯示,心理脫離程度高的護(hù)理人員能夠在非工作時(shí)間主動(dòng)遠(yuǎn)離工作情景,減少個(gè)人資源消耗,避免負(fù)性情緒產(chǎn)生,可有效促進(jìn)心理、認(rèn)知、情感等的恢復(fù),有利于緩解職業(yè)悲傷情緒。

5 護(hù)理人員職業(yè)悲傷的消極影響和積極效應(yīng)

5.1 護(hù)理人員職業(yè)悲傷的消極影響 研究表明,由于頻繁經(jīng)歷患者死亡,護(hù)理人員可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良情緒和心理困擾[41-42]。然而,在發(fā)生患者死亡時(shí),人們的關(guān)注點(diǎn)和情感支持幾乎都集中在患者家屬身上,往往忽視了護(hù)理人員的心理感受和情感需求。若護(hù)理人員不能主動(dòng)解決這種悲傷反應(yīng),則會(huì)導(dǎo)致職業(yè)傷害[43]。一項(xiàng)對(duì)120名兒科護(hù)士的調(diào)查研究顯示,護(hù)理人員在所照護(hù)的患者去世后,常會(huì)感到悲傷,在未調(diào)整好心情的狀態(tài)下仍需繼續(xù)履行職業(yè)職責(zé),這會(huì)影響其工作滿意度,導(dǎo)致高離職意愿[3]。多項(xiàng)研究表明,面對(duì)患者死亡事件,醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)產(chǎn)生胸痛、疲勞、焦慮、無助、內(nèi)疚、失落等不良反應(yīng),增加職業(yè)倦怠的發(fā)生,引發(fā)同情疲勞感,并對(duì)患者死亡缺乏應(yīng)對(duì)信心,導(dǎo)致工作滿意度降低,護(hù)理質(zhì)量受影響,甚至有死亡侵入性想法的認(rèn)知改變[35,44-48]。

5.2 護(hù)理人員職業(yè)悲傷的積極效應(yīng) 在護(hù)理人員的職業(yè)生涯中會(huì)不可避免經(jīng)歷患者死亡事件。Flannery等[49]提出,應(yīng)該鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員把悲傷情緒表達(dá)出來,有效應(yīng)對(duì)職業(yè)悲傷。正確認(rèn)識(shí)職業(yè)悲傷,可以幫助護(hù)理人員逐漸意識(shí)到生命是短暫、不可復(fù)制的,而目前的醫(yī)學(xué)具有局限性,每例死亡病例討論都是反思和“從錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)”的寶貴機(jī)會(huì)。由此,護(hù)理人員可從積極有效的職業(yè)悲傷應(yīng)對(duì)中學(xué)會(huì)珍惜生命,熱愛生活,豐富專業(yè)知識(shí),盡其所能,對(duì)患者予以人文關(guān)懷,平衡職業(yè)與生活沖突,實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康成長[50]。

6 護(hù)理人員職業(yè)悲傷的應(yīng)對(duì)措施

當(dāng)面臨患者死亡時(shí),護(hù)理人員需要做好悲傷情緒的自我管理。MacDermott等[37]對(duì)愛爾蘭護(hù)士職業(yè)悲傷經(jīng)歷的定性研究表明,當(dāng)所護(hù)理過的智障兒童死亡時(shí),護(hù)士可能會(huì)經(jīng)歷不被認(rèn)可的悲傷,此時(shí)家人與社會(huì)的支持對(duì)其而言至關(guān)重要。有些護(hù)士在下班后或獨(dú)處時(shí)用哭泣來宣泄悲傷情緒,通過與同事、朋友或家人交談,以及非正式的匯報(bào)交流來緩和悲傷[32],或是與患者保持情感上的距離,設(shè)定交往界限以保護(hù)自己免受悲傷之痛[4]。亦有護(hù)理人員通過保持充足的睡眠和良好的營養(yǎng),堅(jiān)持鍛煉、閱讀或與寵物互動(dòng)來減少情感內(nèi)耗,放松心情,從而使自己的心理、認(rèn)知、情感等逐漸恢復(fù)[51]。此外,有研究發(fā)現(xiàn),護(hù)理人員可以通過參加患者葬禮來療養(yǎng)悲傷情緒[52]。國外學(xué)者Kapoor等[53]和國內(nèi)學(xué)者程人佳等[54]通過為ICU死亡患者舉行短暫的遺體默哀送別儀式,不僅體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷,促進(jìn)健康的工作環(huán)境和正念氛圍形成,而且通過承認(rèn)患者死亡的現(xiàn)實(shí)并適當(dāng)表達(dá)悲傷,營造患者離去的結(jié)束感,防止職業(yè)悲傷累積,提升自我恢復(fù)能力。盡管學(xué)者們正積極探索更多方式方法來改善護(hù)理人員的職業(yè)悲傷體驗(yàn),但目前尚未達(dá)到理想效果,今后可從社會(huì)支持、跨專業(yè)工作指導(dǎo)、悲傷管理教育和培訓(xùn)等方面開展相關(guān)研究。

7 小 結(jié)

目前,職業(yè)悲傷仍是護(hù)理學(xué)、心理學(xué)與哲學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。然而,有關(guān)職業(yè)悲傷的研究多在歐洲和北美地區(qū)開展,我國相關(guān)研究仍較少。護(hù)理人員職業(yè)悲傷水平不僅與其自身因素有關(guān),還受到護(hù)患關(guān)系、患者死亡特征、患者家屬反應(yīng)等因素的影響,需采用科學(xué)專業(yè)的測評(píng)工具對(duì)護(hù)理人員職業(yè)悲傷進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,并加大研究的深度和廣度,從而制訂全面可行的應(yīng)對(duì)措施,保障護(hù)理人員獲得悲傷支持,恢復(fù)身心健康,促進(jìn)護(hù)理事業(yè)健康發(fā)展。