早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)對(duì)胰腺癌根治術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能和胃腸功能的影響

高靈花，陳穎，沈金花

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院胰腺外科1、危重癥室2，上海 200040

胰腺癌是發(fā)生在胰腺上的惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚未完全清晰，多認(rèn)為與不良飲食習(xí)慣、抽煙、酗酒等因素有關(guān)[1]，其發(fā)病率和死亡率均較高，臨床主要使用藥物、手術(shù)、放化療等方式進(jìn)行治療，其中根治性切除術(shù)是胰腺癌早期唯一有治愈可能的治療方式[2-3]。然而由于胰腺周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，根治性切除范圍較大、吻合口多，術(shù)后患者多伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量[4]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)有助于維持腸道黏膜的正常結(jié)構(gòu)和腸道菌群穩(wěn)態(tài)，能防止腸屏障衰竭，減少腸內(nèi)毒素易位的發(fā)生[5]。對(duì)此，本研究通過觀察早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)對(duì)胰腺癌根治術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能和胃腸功能的影響，旨在探究早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)的實(shí)際應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2022 年4 月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的93 例胰腺癌根治術(shù)后患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胰腺癌根治術(shù)后[6-7]；年齡40～75 歲；預(yù)計(jì)生存期1 年以上；患者了解并同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能異常性疾病者；極度肥胖或腸胃功能障礙者；其他惡性腫瘤者。依照區(qū)組隨機(jī)化分組法將其分為對(duì)照組46例和觀察組47例。兩組患者的臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

表1 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups of patients[n(%),±s]

組別例數(shù)性別 胰腺癌分期年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)觀察組對(duì)照組t/χ2值P值47 46男性31(65.96)29(63.04)女性16(34.04)17(36.96)0.086 0.769 58.05±5.24 59.36±5.87 1.136 0.259 21.89±1.35 22.08±1.40 0.666 0.507Ⅰ期38(80.85)35(76.09)Ⅱ期9(19.15)11(23.91)0.312 0.576

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者實(shí)施常規(guī)治療，術(shù)前禁食、腸內(nèi)減壓、術(shù)后體溫測(cè)量、呼吸、脈搏監(jiān)測(cè)；術(shù)后遵醫(yī)囑補(bǔ)充必要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡，并鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床，在身體狀況允許下進(jìn)行床邊活動(dòng)。

1.2.2 觀察組 該組患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)治療。(1)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后待患者循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，通過營(yíng)養(yǎng)管注入250～500 mL濃度為5%的葡萄糖溶液，若患者情況穩(wěn)定，則給予百普力[產(chǎn)品名稱：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP)(百普力)，包裝規(guī)格：500 mL，口服混懸劑，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285，生產(chǎn)廠家：紐迪希亞制藥(無錫)有限公司]。使用鼻飼喂養(yǎng)，置喂養(yǎng)管到胃、十二指腸或空腸上端部分，速度從15 mL/h 開始，共予以500 mL，術(shù)后2～3 d 觀察患者耐受程度，可加至20～25 mL/h，部分胃癱患者可能會(huì)加至30～35 mL/h，每天給予500 mL 即可。在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，還需加入3 支10%氯化鉀注射液或加入5%的葡萄糖溶液，以增加制劑效果。在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑后，還需服用1片米曲菌酶片[產(chǎn)品名稱：米曲菌胰酶片(慷彼申)，包裝規(guī)格：20片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20190027，生產(chǎn)廠家：德國(guó)NORDMARK ARZNEIMITTEL GmbH]幫助消化。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間一直到術(shù)后1周，術(shù)后1 周則根據(jù)患者實(shí)際情況，可以讓患者恢復(fù)成正常營(yíng)養(yǎng)支持。(2)腸黏膜保護(hù)治療：腸黏膜保護(hù)劑為奧美拉唑[產(chǎn)品名稱：注射用奧美拉唑鈉，包裝規(guī)格：60 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20174049，生產(chǎn)廠家：瑞陽制藥有限公司]，使用方法為40 mg 靜脈注射，2 次/d，在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持開始前注射。兩組均治療至術(shù)后兩周。

1.3 觀察指標(biāo)與檢測(cè)方法 (1)術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組患者術(shù)后的肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、胃管留置時(shí)間。(2)免疫功能和胃腸功能：抽取兩組患者術(shù)前、術(shù)后兩周晨起時(shí)靜脈血5 mL，血清免疫球蛋白G(IgG)、血清免疫球蛋白A(IgA)、血清免疫球蛋白M(IgM)使用免疫比濁法進(jìn)行檢測(cè)，胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)使用放射免疫法進(jìn)行檢測(cè)。抽取患者晨起時(shí)外周靜脈血5 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+細(xì)胞/CD8+細(xì)胞的比值(CD4/CD8)。(3)術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后兩周內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)不良、感染和胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良判定標(biāo)準(zhǔn)：血清白蛋白＜3.5 g/dL，總淋巴細(xì)胞＜1 500 個(gè)/mL，轉(zhuǎn)鐵蛋白＜200 mg/dL，患者檢測(cè)指標(biāo)中滿足其中一項(xiàng)及以上者評(píng)定為患者發(fā)生術(shù)后營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)后，觀察組患者的肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、胃管留置時(shí)間明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s，d)Table 2 Comparison of postoperative recovery situation between the two groups of patients(±s,d)

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s，d)Table 2 Comparison of postoperative recovery situation between the two groups of patients(±s,d)

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)47 46肛門排氣時(shí)間2.27±0.46 2.59±0.54 3.078 0.003排便時(shí)間3.16±0.64 3.57±0.75 2.838 0.006胃管留置時(shí)間5.22±1.63 6.11±1.74 2.538 0.013

2.2 兩組患者手術(shù)前后的免疫功能比較 術(shù)后兩周，兩組患者的IgG、IgA、IgM、CD4/CD8 水平較術(shù)前均升高，且觀察組明顯高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的免疫功能比較(±s)Table 3 Comparison of immune function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后的免疫功能比較(±s)Table 3 Comparison of immune function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05，Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數(shù)IgG(g/L) IgA(g/L) IgM(g/L) CD4/CD8觀察組對(duì)照組t值P值47 46術(shù)前12.17±3.46 12.22±3.51 0.069 0.945術(shù)后2周16.28±3.09a 14.72±3.64a 2.230 0.028術(shù)前2.14±0.55 2.08±0.51 0.545 0.587術(shù)后2周3.16±0.67a 2.82±0.59a 2.595 0.011術(shù)前0.92±0.20 0.93±0.21 0.235 0.814術(shù)后2周1.41±0.24a 1.25±0.23a 3.281 0.001術(shù)前1.42±0.23 1.47±0.29 0.922 0.358術(shù)后2周1.77±0.31a 1.64±0.30a 2.054 0.043

2.3 兩組患者手術(shù)前后的胃腸功能比較 術(shù)后2 周，兩組患者的GAS、MTL 水平較術(shù)前均升高，且觀察組明顯高于同期對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的胃腸功能比較(±s)Table 4 Comparison of gastrointestinal function between the two groups of patients before and after surgery(±s)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before surgery,aP＜0.05.

組別例數(shù)GAS(μmol/L) MTL(ng/L)觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)后2周296.24±31.66a 276.69±28.53a 3.126 0.002 47 46術(shù)前56.44±7.31 57.18±8.04 0.464 0.643術(shù)后2周84.65±9.16a 79.20±8.79a 2.926 0.004術(shù)前148.63±25.78 150.67±26.60 0.376 0.708

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后2 周內(nèi)，觀察組患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

胰腺癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，根治性切除術(shù)是胰腺癌早期最為有效的治療手段[8]。但由于胰腺癌根治切除手術(shù)復(fù)雜，涉及眾多臟器的切除及消化道重建，會(huì)給患者造成較嚴(yán)重的損傷，患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，嚴(yán)重時(shí)可能影響生命安全[9-10]。因此，實(shí)施有效的術(shù)后治療對(duì)胰腺癌根治術(shù)患者顯得尤為重要。

胰腺癌患者常伴有嚴(yán)重的胃腸功能紊亂，極易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[11]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持聯(lián)合腸黏膜保護(hù)可以克服腸外營(yíng)養(yǎng)支持的不足，滿足患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)需求，同時(shí)還具有保護(hù)腸黏膜屏障、促進(jìn)腸道蠕動(dòng)功能的恢復(fù)、促進(jìn)胃腸道激素分泌等優(yōu)點(diǎn)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、胃管留置時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，并且術(shù)后兩周，兩組GAS、MTL 水平較術(shù)前均升高，且觀察組高于同期對(duì)照組，這說明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)能加快患者術(shù)后恢復(fù)，改善患者胃腸功能。分析其原因，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以促進(jìn)患者腸道動(dòng)力功能、吸收功能恢復(fù)，加快臟器血液循環(huán)，改善黏膜血流，能預(yù)防黏膜內(nèi)酸中毒和滲透障礙等情況的發(fā)生；而腸黏膜保護(hù)能保護(hù)患者腸黏膜的完整性，避免胃腸菌群失調(diào)，同時(shí)還能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞再生，促使胃腸激素分泌[13]，進(jìn)而提高患者胃腸功能，使其胃腸活動(dòng)得以快速恢復(fù)。

臨床研究發(fā)現(xiàn)由于胰腺癌疾病本身和根治術(shù)創(chuàng)傷的影響，患者術(shù)后免疫功能會(huì)有不同程度的降低，并且術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)加重其免疫功能障礙程度[14]。本次研究中術(shù)后兩周，兩組IgG、IgA、IgM、CD4/CD8水平較術(shù)前均升高，且觀察組明顯高于同期對(duì)照組，這說明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)能患者免疫功能。這可能是由于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收，增加患者體質(zhì)，提高其術(shù)后免疫力；而腸黏膜保護(hù)可保護(hù)損傷的胃腸組織，維持胃腸菌群功能，減少胃腸菌群對(duì)受損組織的影響，阻斷炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而有效提高患者免疫功能[15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，這說明早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)可避免患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良和并發(fā)癥的發(fā)生。可能是因?yàn)橐认侔└涡g(shù)對(duì)患者的消化功能影響較大，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能促進(jìn)胃排空，減輕胃腸道癥狀，并且鼓勵(lì)患者盡早下床，在身體狀況允許下進(jìn)行床邊活動(dòng)，能加快患者胃腸道功能恢復(fù)；同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求，腸黏膜保護(hù)則對(duì)腸源性感染有良好的預(yù)防作用，進(jìn)而降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)胰腺癌根治術(shù)后患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸黏膜保護(hù)，能加快患者恢復(fù)，改善其免疫功能、胃腸功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者預(yù)后有利。