復(fù)方黃柏液熏洗配合括約肌間入路治療肛周膿腫的療效及安全性研究

何新立，王國棟，濮田

1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河南 洛陽 471000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，河南 鄭州 450000

肛周膿腫是指肛周間隙或軟組織出現(xiàn)急慢性感染所致的膿腫，是臨床常見的急性感染性疾病，其發(fā)病率約為2%[1]。肛周膿腫病變范圍廣泛，嚴(yán)重時可出現(xiàn)敗血癥、肛門失禁等[2]，目前該病主要以手術(shù)治療為主，其中切開引流術(shù)較為常見，但因肛門結(jié)構(gòu)位置特殊，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后易感染、并發(fā)癥較多等，故從括約肌間入路引流，可減少患者術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等，有助于術(shù)后創(chuàng)面愈合[3-4]。近年研究顯示，中醫(yī)藥在治療感染創(chuàng)面愈合方面具有良好治療效果[5]。有臨床研究證實(shí)，復(fù)方黃柏液熏洗干預(yù)治療肛周膿腫效果確切，且能減少患者術(shù)后不適癥狀[6]。因此，本研究嘗試探究復(fù)方黃柏液熏洗配合括約肌間入路對肛周膿腫患者創(chuàng)面愈合、血清免疫炎性因子及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2022 年6 月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60 例肛周膿腫患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肛周膿腫臨床診治中國專家共識》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)體格、彩超和MRI 等檢查確診；具備手術(shù)指征，無禁忌證；無惡性腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他肛周疾??；炎癥性腸??；盆底神經(jīng)疾??；肛門狹窄或肛門失禁；妊娠、哺乳期婦女；既往存在肛腸手術(shù)史、腹部或盆腔病史；結(jié)核性膿腫；凝血功能異常；皮膚性疾??；精神異常，無法溝通；嚴(yán)重心肝腎等功能障礙。按隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組30 例。對照組患者中男性17 例，女性13 例；年齡(47.24±6.65)歲；病程(10.54±2.21)d；吸煙史16例，飲酒史12例；膿腫類型：10例直腸后間隙，4例低位馬蹄形，16 例肛周皮下。觀察組患者中男性20 例，女性10例；年齡(46.89±6.90)歲；病程(10.78±2.02)d；吸煙史13例，飲酒史11例；膿腫類型：8例直腸后間隙，7例低位馬蹄形，15例肛周皮下。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究已獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2022-0045)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均予以括約肌間入路手術(shù)治療，給予常規(guī)抗感染治療，術(shù)后第2 天排便后使用JTK-XZ-02 熏洗治療儀(無錫璟田康醫(yī)療)。對照組患者予以康復(fù)新液(湖南科倫制藥，國藥準(zhǔn)字Z43020995)熏洗治療。觀察組患者予以復(fù)方黃柏液(山東漢方制藥，國藥準(zhǔn)字Z10950097)熏洗治療，20 min/次，2次/d，1周后改為1次/d，直至創(chuàng)面愈合。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法 (1)臨床療效：總體療效評估在用藥4周后[8]，治愈，肛門外形、功能基本恢復(fù)正常，創(chuàng)面完全愈合；顯效，癥狀改善明顯，創(chuàng)面愈合≥75%，肛門功能正常；有效，體征及癥狀有好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合50%～74%，肛門功能正常；無效，體征及癥狀緩解不明顯，創(chuàng)面愈合＜50%。(2)肛門疼痛程度、肉芽生長及創(chuàng)面愈合情況：比較兩組患者術(shù)后7 d、14 d及21 d 的肛門疼痛程度、肉芽生長情況及創(chuàng)面愈合率。肛門疼痛程度經(jīng)VAS 評分[8]評估，總分10 分，疼痛程度與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)。肉芽生長[9]：創(chuàng)面肉芽生長不明顯、顏色晦暗、呈凹陷計3分；創(chuàng)面生長緩慢、不平坦、顏色較紅潤計2分；創(chuàng)面生長旺盛、平坦、顏色紅潤計1 分；創(chuàng)面生長旺盛、平整、顏色紅活計0 分。創(chuàng)面愈合率[9]：術(shù)后第2 天起；分別在第7 天、第14 天及第21 天用透明薄膜均勻貼敷創(chuàng)面，用記號筆描繪邊緣，將薄膜平鋪心電圖掃描記紙，計算數(shù)值，注意若出現(xiàn)上皮，以上皮爬行為邊緣對其測量。創(chuàng)面愈合率=(原面積-創(chuàng)面面積)/原面積×100%。(3)創(chuàng)面組織形態(tài)：比較兩組患者術(shù)后7 d、14 d及21 d的創(chuàng)面組織形態(tài)。采集患者少量創(chuàng)面組織，標(biāo)本處理后在低倍鏡下觀察選擇3個區(qū)域密集細(xì)胞，在高倍鏡下觀察巨噬細(xì)胞占比、新生毛細(xì)血管數(shù)、成纖維細(xì)胞數(shù)，取平均值。(4)血清免疫炎性因子：比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后7 d、14 d 及21 d 的血清免疫炎性因子。收集患者靜脈血5 mL，3 000 r/min 離心10 min分離血清，免疫比濁法檢測C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)，雙抗體夾心法檢測白介素(interleukin，IL)-6、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)。(5)肛門功能：比較兩組患者術(shù)后4周、6周及8周的肛門功能評分。術(shù)后以電話或門診復(fù)查形式回訪，Wexner評分法評估肛門功能[10]，0分為正常，20 分為完全性肛門失禁，分?jǐn)?shù)與肛門失禁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。(6)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)、切口感染、肛瘺形成等并發(fā)癥發(fā)生情況。膿腫復(fù)發(fā)評斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：患者創(chuàng)面再次出現(xiàn)紅腫、流膿和疼痛等癥狀，經(jīng)便檢、血常規(guī)等檢查再次確診為肛周膿腫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料使用Shapiro-Wilk 正態(tài)檢驗(yàn)和Levene 方差齊性檢驗(yàn)，確認(rèn)呈方差齊性、近似服從正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同組間、時間、交互比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 用藥4 周后，觀察組患者的臨床治療總有效率為96.67%，明顯高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.706，P=0.030＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例)Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups(n)

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間的肛門疼痛程度、肉芽生長及創(chuàng)面愈合情況比較 觀察組患者術(shù)后7 d、14 d及21 d的肛門疼痛程度及創(chuàng)面肉芽生長情況評分明顯低于對照組，創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間的肛門疼痛程度、肉芽生長及創(chuàng)面愈合情況比較(±s)Table 2 Comparison of the degree of anal pain, granulation growth, and wound healing rate between the two groups of patients at different time points(±s)

表2 兩組患者術(shù)后不同時間的肛門疼痛程度、肉芽生長及創(chuàng)面愈合情況比較(±s)Table 2 Comparison of the degree of anal pain, granulation growth, and wound healing rate between the two groups of patients at different time points(±s)

指標(biāo)肛門疼痛程度(分)例數(shù)30 30術(shù)后7 d 2.15±0.53 4.64±1.34術(shù)后14 d 1.25±0.22 3.57±1.08術(shù)后21 d 1.07±0.13 1.85±0.59組別觀察組對照組F值P值觀察組對照組F值P值觀察組對照組F值P值F 組間=12.478，F(xiàn) 時間=9.857，F(xiàn) 交互=7.425 P 組間=0.001，P 時間=0.001，P 交互=0.001肉芽生長情況(分)30 30 1.22±0.57 1.83±0.85 0.62±0.27 1.32±0.48 0.25±0.04 0.67±0.32 F 組間=7.459，F(xiàn) 時間=9.678，F(xiàn) 交互=4.527 P 組間=0.001，P 時間=0.001，P 交互=0.008創(chuàng)面愈合率(%)30 30 15.82±1.56 10.37±1.31 72.37±3.85 55.69±3.29 95.83±4.37 77.52±3.57 F 組間=19.740，F(xiàn) 時間=42.398，F(xiàn) 交互=52.387 P 組間=0.001，P 時間=0.001，P 交互=0.001

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間的創(chuàng)面組織形態(tài)比較 觀察組患者術(shù)后7 d、14 d及21 d的新生毛細(xì)血管數(shù)、巨噬細(xì)胞比例、成纖維細(xì)胞數(shù)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間的創(chuàng)面組織形態(tài)比較(±s)Table 3 Comparison of wound tissue morphology between the two groups of patients at different time points(±s)

表3 兩組患者術(shù)后不同時間的創(chuàng)面組織形態(tài)比較(±s)Table 3 Comparison of wound tissue morphology between the two groups of patients at different time points(±s)

指標(biāo)巨噬細(xì)胞比例(%)例數(shù)30 30術(shù)后7 d 19.82±3.15 17.31±2.78術(shù)后14 d 11.06±2.63 9.32±2.87術(shù)后21 d 8.37±1.06 7.11±0.98組別觀察組對照組F值P值觀察組對照組F值P值觀察組對照組F值P值F 組間=4.825，F(xiàn) 時間=18.254，F(xiàn) 交互=15.178 P 組間=0.028，P 時間=0.001，P 交互=0.001新生毛細(xì)血管數(shù)(個)30 30 14.28±2.94 9.65±3.41 12.38±2.45 9.41±1.74 9.02±2.07 8.05±1.52 F 組間=5.112，F(xiàn) 時間=8.512，P 交互=4.359 P 組間=0.016，P 時間=0.001，P 交互=0.037成纖維細(xì)胞數(shù)(個)30 30 56.27±7.43 52.21±6.38 53.69±6.01 47.82±5.75 50.69±5.74 42.83±5.06 F 組間=5.347，F(xiàn) 時間=6.452，F(xiàn) 交互=8.421 P 組間=0.012，P 時間=0.004，P 交互=0.001

2.4 兩組患手術(shù)前后不同時間的血清免疫炎性因子比較 兩組患者術(shù)前的血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者術(shù)后7 d、14 d及21 d的血清CRP、IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后不同時間的血清免疫炎性因子比較(±s)Table 4 Comparison of serum immuno-inflammatory factors between the two groups of patients at different time points(±s)

表4 兩組患者手術(shù)前后不同時間的血清免疫炎性因子比較(±s)Table 4 Comparison of serum immuno-inflammatory factors between the two groups of patients at different time points(±s)

指標(biāo)IL-6(pg/mL)例數(shù)30 30術(shù)前65.27±6.49 64.53±6.12術(shù)后7 d 40.39±4.78 46.83±5.69術(shù)后14 d 32.84±4.15 39.15±5.06組別觀察組對照組F值P值觀察組對照組F值P值觀察組對照組F值P值術(shù)后21 d 15.94±2.58 24.37±3.12 F 組間=9.241，F(xiàn) 時間=18.751，F(xiàn) 交互=25.412 P 組間=0.001，P 時間=0.001，F(xiàn) 交互=0.001 CRP(mg/L)30 30 35.17±3.52 34.99±3.31 22.34±2.87 28.41±3.26 15.31±1.85 21.69±2.06 8.64±0.87 13.25±1.26 F 組間=12.185，F(xiàn) 時間=21.374，F(xiàn) 交互=26.152 P 組間=0.001，P 時間=0.001，P 交互=0.001 TNF-α(ng/mL)30 30 34.69±3.49 34.52±3.52 23.84±2.52 29.41±2.96 14.39±1.69 22.85±2.06 6.83±0.67 10.12±1.28 F 組間=15.851，F(xiàn) 時間=30.357，F(xiàn) 交互=32.562 P 組間=0.001，P 時間=0.001，P 交互=0.001

2.5 兩組患者術(shù)后不同時間的肛門功能評分比較 觀察組患者術(shù)后4周、6周及8周的肛門功能評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不同時間的肛門功能評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of postoperative anal function scores between the two groups of patients at different time points(±s,points)

表5 兩組患者術(shù)后不同時間的肛門功能評分比較(±s，分)Table 5 Comparison of postoperative anal function scores between the two groups of patients at different time points(±s,points)

組別觀察組對照組F值P值例數(shù)30 30術(shù)后4周7.41±0.31 10.25±0.57術(shù)后8周1.06±0.17 6.14±0.28 F 組間=38.954，F(xiàn) 時間=15.432，F(xiàn) 交互=27.892 P 組間=0.001，P 時間=0.001，P 交互=0.001術(shù)后6周2.13±0.34 8.26±0.65

2.6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.455，0.020＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 6 Comparison of postoperative complication rates between the two groups(n)

3 討論

手術(shù)是治療肛周膿腫比較直接、有效的途徑，以切開引流為主，但手術(shù)創(chuàng)面較大、術(shù)口疼痛、肛門位置特殊，有利于細(xì)菌繁殖生長，術(shù)后易發(fā)生創(chuàng)面感染、肛門濕疹、復(fù)發(fā)、形成瘺[12]。已有研究顯示，30%～70%的患者術(shù)后出現(xiàn)瘺管[13]。文獻(xiàn)報道顯示，約93%膿腫經(jīng)括約肌間隙蔓延至肛周，故從括約肌間入路引流是最佳選擇[14]。

肛周膿腫術(shù)后治療與手術(shù)治療同樣重要，臨床上常以中藥或中成藥用于術(shù)后創(chuàng)面干預(yù)。中醫(yī)研究認(rèn)為，肛周膿腫病因多與飲食不節(jié)、嗜辛甘厚膩，或肛周受損受邪毒所致，氣血瘀滯肛門，久之化熱成腐形成癰疽[15]。而現(xiàn)代中醫(yī)將其歸為“瘡瘍”范疇，術(shù)后處于“瘡瘍中后期”，誘發(fā)該病病理因素在術(shù)后仍存在，人體陰陽失衡、氣化失調(diào)，火毒濕熱、肛門不潔，下注肛門，久則經(jīng)絡(luò)阻滯、血瘀，故術(shù)后以解毒活血、清熱利濕、祛腐生肌為治療準(zhǔn)則[16]。復(fù)方黃柏液是外用中成藥，主要成分為金銀花、黃柏、連翹、蒲公英、蜈蚣，可用于術(shù)后傷口感染、瘡瘍潰后治療，且療效確切[17]；康復(fù)新液是由大蠊干燥蟲體提取物制成，外用多治療瘺管、燙傷等創(chuàng)面，但氣味微腥臭[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組總有效率為96.67%，高于對照組的73.33%，且術(shù)后肛門疼痛程度、創(chuàng)面肉芽生長評分低于對照組，創(chuàng)面愈合率高于對照組，使用時間越長效果越明顯，提示復(fù)方黃柏液用于術(shù)后患者熏洗可有效提高治療效果、創(chuàng)面愈合，降低肛門疼痛，利于創(chuàng)面肉芽生長。復(fù)方黃柏液中連翹、黃柏為君藥，具有消腫燥濕、清熱解毒、瀉火療瘡之效；蒲公英為佐藥、金銀花為臣藥，具有消炎退腫、清熱解毒之效；蜈蚣為使藥，具有通絡(luò)逐瘀、攻毒散結(jié)之效，諸藥結(jié)合可去腐生肌、解毒消腫、清熱解毒。

有研究認(rèn)為，術(shù)后創(chuàng)面存在微血管損傷，且多種炎性因子、生長因子及修復(fù)因子共同參與創(chuàng)面修復(fù)過程，但術(shù)后創(chuàng)面易滋生細(xì)菌，激活免疫炎性反應(yīng)，釋放IL-6、CRP、TNF-α等促炎性因子，增加創(chuàng)面分泌物、膿液滲出，延長愈合時間[19]。本研究顯示，觀察組術(shù)后7 d、14 d及21 d新生毛細(xì)血管數(shù)、巨噬細(xì)胞比例、成纖維細(xì)胞數(shù)高于對照組，但I(xiàn)L-6、CRP、TNF-α低于對照組，表明患者術(shù)后給予復(fù)方黃柏液熏洗可有效改善創(chuàng)面組織形態(tài)，降低免疫炎性因子表達(dá)?？赡苁且?yàn)閺?fù)方黃柏液熏洗可疏通經(jīng)絡(luò)，保證患者氣血充沛，利于肉芽生長，此外，現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，黃柏、金銀花、蒲公英具有抑菌殺菌作用，黃柏、連翹等具有抑制免疫炎性因子釋放、提高吞噬功能、擴(kuò)張血管等藥理作用[20-21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后4 周、6 周及8 周觀察組肛門功能評分低于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對照組的30.00%，提示術(shù)后復(fù)方黃柏液熏洗可改善患者肛門功能，并減少并發(fā)癥發(fā)生，可能是因?yàn)閺?fù)方黃柏液具有廣譜抑菌作用，通過改善患者創(chuàng)面組織形態(tài)、降低免疫炎性因子表達(dá)，進(jìn)而改善患者肛門功能，減少切口感染、膿腫復(fù)發(fā)、肛瘺形成。

綜上所述，復(fù)方黃柏液熏洗配合括約肌間入路治療肛周膿腫患者，不僅能減輕肛門疼痛程度、促進(jìn)肉芽生長，還可減少免疫炎性因子、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，加快創(chuàng)面愈合。