MRSA重癥肺炎患兒TLR2、TLR4、PCT、CRP、APACHE Ⅱ評(píng)分變化及臨床意義

路海榮，宇文小蕾，易建華

1.咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.西安醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，陜西 西安 710309

肺炎是由細(xì)菌、病毒、原蟲或衣原體等感染性病原微生物引起的肺泡、遠(yuǎn)端氣道和肺間質(zhì)出現(xiàn)感染性炎癥，臨床具有發(fā)熱、咳嗽及咳痰等癥狀[1]。重癥肺炎(SP)是患兒伴有嚴(yán)重中毒癥狀或并發(fā)癥的肺炎，機(jī)體不僅有呼吸系統(tǒng)病變，同時(shí)合并循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)障礙，甚至出現(xiàn)組織缺氧、血管內(nèi)皮損傷或血小板活化等高凝現(xiàn)象[2]。金黃色葡萄球菌是引起機(jī)體敗血癥、心內(nèi)膜炎、肺炎等感染性疾病的常見(jiàn)人類病原體之一。研究報(bào)道SP 患兒耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)發(fā)生率逐漸提高，其耐藥機(jī)制復(fù)雜，耐藥性高，死亡率較高[3]。當(dāng)SP患兒機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，機(jī)體免疫系統(tǒng)會(huì)通過(guò)Toll樣受體2(TLR2)、Toll樣受體4(TLR4)建立起第一道防線，TLR2 能夠識(shí)別金黃色葡萄球菌的脂蛋白成分，TLR4 能夠識(shí)別脂多糖及通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)促進(jìn)抗原細(xì)胞的成熟，從而激活免疫機(jī)體系統(tǒng)，促進(jìn)免疫應(yīng)答產(chǎn)生[4]。降鈣素原(PCT)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評(píng)分是臨床治療中常用來(lái)預(yù)測(cè)和評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度的三種指標(biāo)。本研究通過(guò)對(duì)我院近年來(lái)收治的SP 患兒病原菌分布特點(diǎn)進(jìn)行分析，探究MRSA 感染SP 患兒TLR2、TLR4、PCT、CRP、APACHEⅡ評(píng)分的變化及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年10月至2022年9 月咸陽(yáng)彩虹醫(yī)院收治的120 例SP 患兒的臨床資料，根據(jù)是否感染MRSA分為感染組54例和未感染組66 例，未感染MRSA 的SP 患兒致病菌以肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌以及真菌感染為主。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(第8版)》[5]SP診斷標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、嘔吐等癥狀，影像學(xué)檢查肺部呼吸音粗，可聞及濕啰音、局部音弱；(2)感染組患兒采集痰液進(jìn)行病原體培養(yǎng)和檢測(cè)，均確診感染MRSA。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤者；(2)合并嚴(yán)重的心肝肺臟器疾病者；(3)合并支氣管先天發(fā)育不良、哮喘以及先天畸形等疾病；(4)免疫系統(tǒng)疾病史或入組前已接受相關(guān)感染性治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。另外，選取同期經(jīng)檢查均無(wú)細(xì)菌感染性肺炎及合并其他病原體感染的健康兒童60 例作為對(duì)照組。感染組中男性28 例，女性26例；年齡2個(gè)月～9歲，平均(4.89±0.64)歲；未感染組中男性36例，女性30 例；年齡3 個(gè)月～10 歲，平均(4.88±0.74)歲；對(duì)照組中男性32例，女性28例；年齡4 個(gè)月～9 歲，平均(4.90±0.67)歲。三組受檢兒童的性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 病原菌檢測(cè) 感染組患兒均于確診感染性肺炎8 h 內(nèi)取痰液標(biāo)本，無(wú)菌操作，清晨采用一次性吸痰管，鼻腔入管，刺激患兒咳嗽后，負(fù)壓及時(shí)吸出痰液，置于無(wú)菌試管內(nèi)，立即送檢。依照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]對(duì)標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)、菌株分離、鑒定，鑒定儀器采用法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn)VITEK-60全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀。檢測(cè)結(jié)果依2004 年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 血清PCT、CRP 指標(biāo)檢測(cè) 所有受試者均于入院24 h 內(nèi)用促凝管采集空腹靜脈血3 mL，3 500 r/min 離心10 min，分離血清，上機(jī)檢測(cè)。采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)血清炎性因子指標(biāo)PCT、CRP。檢測(cè)儀器采用日立008AS全自動(dòng)生化分析儀以及相關(guān)試劑。

1.2.3 TLR2、TLR4 指標(biāo)檢測(cè) 雙抗體夾心法測(cè)定TLR2、TLR4，取所有受試者外周靜脈血5 mL，并吸取單核細(xì)胞，離心處理，分離核蛋白復(fù)合物，對(duì)離心管中加入液氮，震蕩后至30℃環(huán)境下進(jìn)行3 min，吸取上層水相，至另一離心管中，按500 μL 異丙醇/mL 的比例加入異丙醇，震蕩混勻孵育10 min，離心處理后棄上清液，按1 mL 75%乙醇/mL 加入75%乙醇，混勻沉淀10 min取外周血單核細(xì)胞總核糖核酸2 μL，紫外光計(jì)測(cè)定濃度，聚合酶鏈反應(yīng)擴(kuò)增處理，凝膠圖像分析測(cè)定吸光度，標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣品中TLR2、TLR4表達(dá)水平。

1.2.4 APACHEⅡ評(píng)分 分別收集SP 患兒入院后24 h 內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分狀況，總分71 分，分值越高表示病情越重，主要包括三個(gè)部分急性生理學(xué)評(píng)分(APS)、慢性健康狀態(tài)評(píng)分(CPS)、年齡。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分析感染組患兒菌株耐藥性情況；(2)比較感染組、未感染組與對(duì)照組三組受檢兒童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4水平，比較感染組與未感染組患兒的APACHEⅡ評(píng)分；(3)對(duì)感染組患兒隨訪60d，終止時(shí)間為患兒死亡或隨訪時(shí)間結(jié)束，記錄患兒生存情況，比較生存組與死亡組患兒的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平及APACHEⅡ評(píng)分；(4)分析影響MRSA感染患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素；(5)分析各指標(biāo)對(duì)MRSA感染SP患兒的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響MRSA 感染患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素，繪制受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積(AUC)以評(píng)估各指標(biāo)對(duì)MRSA 感染患兒預(yù)后的鑒別效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRSA 患兒的耐藥率情況 MRSA 對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、苯唑西林、氨芐西林、四環(huán)素的耐藥性較強(qiáng)(＞80%)，對(duì)呋喃妥因、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥性較弱(＜30%)，見(jiàn)表1。

表1 MRSA患兒的耐藥率情況Table 1 Drug resistance rate in children with MRSA

2.2 三組受檢兒童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平比較 感染組患兒的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平明顯高于未感染組、對(duì)照組，未感染組明顯高于對(duì)照組，感染組APACHE Ⅱ評(píng)分明顯高于為感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組受檢兒童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum PCT,CRP,TLR2,and TLR4 expression levels among the three group(±s)

表2 三組受檢兒童的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4水平比較(±s)Table 2 Comparison of serum PCT,CRP,TLR2,and TLR4 expression levels among the three group(±s)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05，與未感染組比較，bP＜0.05。Note:Compared to that in the control group,aP＜0.05;compared to that in non-infected group,bP＜0.05.

組別感染組未感染組對(duì)照組F/t值P值例數(shù)54 66 60 TLR2(ng/mL)2.76±1.37ab 1.25±0.87a 0.45±0.18 7.372 0.001 TLR4(ng/mL)2.68±1.33ab 1.32±1.06a 0.45±0.15 6.345 0.001 CRP(mg/L)94.83±22.67ab 72.33±21.54ab 5.28±2.27 5.559 0.001 PCT(ng/mL)3.38±1.63ab 1.26±0.27a 0.37±0.15 10.402 0.001 APACHEⅡ評(píng)分(分)29.82±7.53b 18.85±6.67-8.456 0.001

2.3 生存組和死亡組患兒的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平比較 60 d 隨訪，感染組患兒生存32 例(生存組)，死亡22 例(死亡組)，死亡組患兒的血清PCT、CRP、TLR2、TLR4 水平及APACHEⅡ評(píng)分明顯高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 影響MRSA 感染SP 患兒預(yù)后的因素 以MRSA 感染SP 患兒預(yù)后(生存=0，死亡=1)為因變量，以PCT、CRP、TLR2、TLR4、PACHE Ⅱ評(píng)分為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，高PCT、高CRP、高TLR2、高TLR4、高PACHE Ⅱ評(píng)分均是MRSA感染SP患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 影響MRSA感染SP患兒預(yù)后因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis of influencing prognosis of SP children with MRSA infection

2.5 各指標(biāo)對(duì)MRSA 感染SP 患兒的診斷價(jià)值 經(jīng)ROC 分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分的AUC為0.887 ，PCT、CRP 的AUC 分別為0.830、0.812。血清各指標(biāo)預(yù)測(cè)MRSA 感染SP 患兒的特異性最高為PCT (88.4%)，敏感性為72.2%，其次是APACHEⅡ評(píng)分特異性為86.5%，敏感性88.3%，見(jiàn)表5。

表5 各指標(biāo)對(duì)MRSA感染SP患兒的診斷價(jià)值(%)Table 5 Diagnostic value of each index in children with MRSA infection with SP(%)

3 討論

SP是新生兒臨床多發(fā)病，主要由于呼吸道發(fā)育尚不成熟，缺乏輔助性T 細(xì)胞，抗體含量較低，防御感染能力差，呼吸道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)較弱，從而導(dǎo)致肺部受到細(xì)菌、病原體等感染[8-9]。SP患兒往往合并嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床癥狀為心率加快、腹瀉嘔吐、呼吸困難等，且病情進(jìn)展速度，一旦惡化，會(huì)造成機(jī)體水電解質(zhì)、酸堿系統(tǒng)紊亂，最終造成多器官功能衰竭[10]。MRSA是一種顯性克隆菌株，適應(yīng)能力極強(qiáng)，具有較高的傳播性，耐藥性強(qiáng)，一旦感染大大增加臨床治療的難度[11]。近些年隨著對(duì)兒童抗生素的濫用，肺炎MRSA感染數(shù)量也隨之明顯增多，MRSA感染SP成為兒童重癥病房的常見(jiàn)病癥，病死率較高，治療也更加困難。

本研究細(xì)菌耐藥情況分析發(fā)現(xiàn)，SP 患兒對(duì)青霉素、紅霉素、克林霉素、苯唑西林、氨芐西林、四環(huán)素的耐藥性較強(qiáng)(＞80%)，對(duì)呋喃妥因、替加環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥性較弱(＜30%)。分析其原因可能在于MRSA 能夠降低細(xì)胞壁通透性，改變抗菌藥物靶點(diǎn)，從而對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生較高的耐藥性。根據(jù)執(zhí)行衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48 號(hào)[12]對(duì)細(xì)菌耐藥率的相關(guān)規(guī)定，超過(guò)40%慎重經(jīng)驗(yàn)用藥，50%以上的參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥，75%以上的應(yīng)暫停使用，并根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用，提示針對(duì)SP 患兒應(yīng)根據(jù)MRSA耐藥特性提供針對(duì)性治療，以提高治療有效性。

根據(jù)TLR是機(jī)體抗感染的第一防線的特性，本研究考察其中最活躍的指標(biāo)TLR2、TLR4 水平發(fā)現(xiàn)，感染組患兒的TLR2、TLR4 高于未感染組和對(duì)照組，未感染組高于對(duì)照組，且隨訪60 d 比較SP 患兒感染MRSA 生存情況，死亡組患兒的TLR2、TLR4 也高于生存組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析TLR2、TLR4 高水平狀態(tài)是MRSA感染SP患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。分析其原因，TLR作為天然免疫系統(tǒng)病原模式識(shí)別受體，一方面可以識(shí)別MRSA 感染的病原體表面結(jié)構(gòu)，當(dāng)其水平提升時(shí)，加大炎癥反應(yīng)，誘發(fā)病情惡化；另一方面能夠作為脂多糖識(shí)別受體，處于炎癥信號(hào)的上游階段[13]。當(dāng)患者TLR 呈現(xiàn)高水平狀態(tài)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致TLR2 基因轉(zhuǎn)錄速度加快，促進(jìn)機(jī)體表達(dá)蛋白產(chǎn)物，激活TLR4，增強(qiáng)信號(hào)傳導(dǎo)功能，促進(jìn)炎癥因子釋放，從而加重病情感染程度。本研究經(jīng)ROC 分析結(jié)果顯示，TLR2、TLR4 特異性分別為73.3%、74.5%，這提示TLR2、TLR4可作為判斷SP患兒感染MRSA情況的客觀指標(biāo)。

由于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫力較低，防御能力差，機(jī)體微生態(tài)環(huán)境平衡尚未完善，促使病原菌生長(zhǎng)繁殖，感染MRSA 發(fā)生率較高，最典型的表現(xiàn)是全身炎癥反應(yīng)。CRP是一種肝臟合成急性蛋白，其血清濃度水平會(huì)隨著患兒炎癥嚴(yán)重程度變化而變化，炎癥加重時(shí)水平升高，可有效評(píng)估患兒病情變化；PCT同樣是臨床中診斷全身性炎癥反應(yīng)的重要指標(biāo)，具有較高的敏感性及特異性，常用于小兒感染性疾病的臨床診斷中[14]。本研究結(jié)果顯示，感染組血清炎癥指標(biāo)PCT、CRP均顯著高于未感染組和對(duì)照組，未感染組患兒水平高于對(duì)照組，且60 d隨訪發(fā)現(xiàn)MRSA感染SP患兒死亡組血清PCT、CRP 也高于生存組。且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，高PCT、高CRP 是MRSA 感染SP患兒預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。分析其原因，PCT是甲狀腺濾泡旁C 細(xì)胞分泌，在正常生理狀態(tài)下是一種血液中水平較低的糖蛋白，當(dāng)病原菌侵入時(shí)免疫細(xì)胞識(shí)別病原體相關(guān)分子，細(xì)菌繁殖、裂解中內(nèi)毒素釋放，分泌大量PCT，放進(jìn)入血液；CRP 作為一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，半衰期短，感染發(fā)生時(shí)2 h 內(nèi)后便可檢測(cè)到升高，具有較高的靈敏度[15]。本研究結(jié)果證實(shí)了上述結(jié)論，血清各指標(biāo)預(yù)測(cè)MRSA 感染SP 患兒的特異性最高為PCT(88.4%)，敏感性為72.2%，CRP敏感度為81.7%，提示PCT、CRP 作為一種臨床檢驗(yàn)方便，穩(wěn)定性好的指標(biāo)可有助于鑒別感染性肺炎病情進(jìn)展情況。

APACHEⅡ評(píng)分包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分，對(duì)各類急性重癥患者的身體機(jī)能狀況、病情程度進(jìn)行評(píng)估，提高預(yù)后客觀性及準(zhǔn)確性[16]。本研究結(jié)果顯示感染組患兒評(píng)分高于未感染組，死亡組評(píng)分高于生存組，經(jīng)ROC 分析結(jié)果顯示，APACHEⅡ評(píng)分的AUC為0.887，其敏感性為86.5%，其特異性為88.3%，提示APACHEⅡ評(píng)分體現(xiàn)檢測(cè)和治療危及生命的急性生理紊亂，可作為判斷MRSA感染SP 患兒病情的依據(jù)。研究結(jié)果顯示，聯(lián)合PCT、CRP、TLR2、TLR4、APACHEⅡ評(píng)分各指標(biāo)檢測(cè)具有更高的敏感性，聯(lián)合檢測(cè)更有利于病情的診斷和鑒別。

綜上所述，SP患兒在感染MRSA后TLR2、TLR4、PCT、CRP 水平均升高，APACHE Ⅱ評(píng)分也升高，聯(lián)合檢測(cè)各指標(biāo)可為MRSA 感染患兒臨床診療及預(yù)后評(píng)估提供可靠的參考依據(jù)。