義維麗，黃東寧，覃莉

柳州市工人醫(yī)院腫瘤科，廣西 柳州 545005

睪丸網腺癌是一種罕見的高度惡性腫瘤，截止目前全世界文獻報告例數極少，由于較為罕見，目前國內單家醫(yī)院臨床上難以積累足夠的病例資料以精確描述該病的相關診治情況。我院最近發(fā)現1例并進行了相關診治，現結合文獻復習報道如下：

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者男性，50 歲，2021 年底無明顯誘因發(fā)現右側陰囊腫物，初始大小約2 cm×3 cm，質地中等，伴疼痛，不影響睡眠；未予任何治療。此后右側陰囊呈慢性進行性增大，感右側陰囊墜脹伴行走不適，遂于2022年2月15日就診柳州市工人醫(yī)院泌尿外科。既往無睪丸外傷及隱睪病史，無家族史。?？撇轶w：東部腫瘤協作組評分(Eastern Oncology Collaboration Group，ECOG)1分，陰莖發(fā)育正常，尿道外口無狹窄及分泌物，右側陰囊明顯腫大，內觸及大小約4 cm×4 cm質硬腫物，不易推動，平臥位腫物無明顯縮小，透光試驗陰性，未觸及內環(huán)口；左側睪丸、附睪未觸及腫物。外生殖器發(fā)育正常，尿道外口無紅腫及分泌物。

1.2 實驗室、影像學及病理檢查 2022年2月16日入院查腫瘤標志物：糖蛋白抗原19-9(glycoprotein antigen，CA19-9) 136.40 U/mL，癌胚抗原(carcino-embryonic antigen，CEA) 65.7 ng/mL；性激素、人絨毛膜促性腺激素指標正常。2022年2月17日陰莖+陰囊磁共振平掃+增強：(1)右側睪丸內占位(3.2 cm×3.3 cm×3.3 cm)，考慮為惡性腫瘤可能，請結合臨床；(2)右側睪丸鞘膜少量積液(圖1)。排除手術禁忌，2022年2月18日行全麻下睪丸腫物切除術+精索(部分)切除術+精索黏連松解術，術程順利。術后病理診斷：(右側睪丸及精索)睪丸低分化癌伴壞死；結合HE 形態(tài)及免疫組化結果符合低分化腺癌，不支持胚胎性癌、神經內分泌癌及鱗狀細胞癌，腫瘤分化差，免疫組化結果欠特異，請結合臨床及相關檢查結果排除轉移后考慮睪丸網原發(fā)腺癌。腫物大小約4 cm×3.5 cm×3 cm，緊鄰睪丸白膜，未突破白膜，侵犯睪丸網，鄰近附睪，未侵犯附睪，查見脈管內癌栓，未見確切神經侵犯。精索斷端未見腫瘤累及。免疫組化(部分見圖2)：CKpan(+)，EMA(+)，Ki67 (約80%+)，p53 (約80%強+)，CD117(局灶弱+)，PLAP(局灶弱+)，Vimentin(-)，CD30 (-)，HCG(-)，OCT3/4 (-)，SALL4 (-)，Glypican-3 (-)，CK5/6(少數+)，P63 (-)，Pax-8 (-)，ER (-)，WT-1 (-)，CgA(-)，Syn(-)。

圖1 陰莖+陰囊磁共振檢查Figure 1 Magnetic resonance imaging of penis and scrotum

1.3 治療情況 患者2022 年3 月10 日至廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院就診，會診我院病理考慮為原發(fā)性睪丸網腺癌可能性大。2022 年3 月21 日查PET-CT：右側睪丸癌術后，右側陰囊未見復發(fā)征象；右恥骨前方結節(jié)伴代謝增高，轉移瘤？術后改變？左頸Ⅳ區(qū)、左鎖骨上區(qū)、縱膈、腹膜后及T8、T10～L2椎旁多發(fā)淋巴結伴代謝增高，考慮轉移瘤；余軀干及腦部PET-CT檢查未見明顯異常代謝征象(患者未能提供資料，因此無法提供圖像)。診斷：cT2N3M1aS0，ⅢA 期。2022 年3 月23 日予一線紫杉醇+順鉑+異環(huán)磷酰胺方案化療1 個周期，2022 年3 月28 日頭頸外科行左頸部腫物穿刺活檢術，病理為睪丸網腺癌淋巴結轉移。2022 年4 月13 日返回柳州市工人醫(yī)院檢查并結合查體提示頸部淋巴結較前增大，評估進展(progressive disease，PD)。2022 年4 月20 日至2022 年6 月7 日予二線依托泊苷+順鉑方案化療3 個周期，同時予安羅替尼12 mg qd 靶向治療。2022年5月10日至2022年6月17日行左鎖骨上轉移淋巴結姑息放療，處方劑量5 600 cGy/28 f (2.0 Gy/f)。治療結束復查鎖骨上淋巴結明顯縮小，腹膜后淋巴結稍縮小，評價穩(wěn)定(stable disease，SD)，此后未按期返院治療。2022 年8月開始出現腹痛，復查腹腔淋巴結較前增大增多，評估PD (圖3、圖4)。建議行腹膜后淋巴結姑息放療，全身治療可繼續(xù)原依托泊苷+順鉑方案化療，不同意放化療出院。出院自服中草藥調理，病情持續(xù)加重，2022 年11 月11 日再次就診，查腫瘤標志物：CEA＞1 000.0 ng/mL，CA19-9 195.70 U/mL，較前明顯升高?；挤讲煌庀嚓P影像學檢查，病情進展于2022 年11月17 日臨床死亡。

圖3 治療療效及病灶變化情況(腹膜后淋巴結)Figure 3 Therapeutic efficacy and lesion changes(retroperitoneal lymph nodes)

圖4 治療療效及病灶變化情況(左側頸部淋巴結)Figure 4 Therapeutic efficacy and lesion changes(left cervical lymph node)

2 討論

原發(fā)性睪丸網腺癌是一種極為罕見的睪丸惡性腫瘤，多發(fā)于老年男性，發(fā)病年齡范圍廣，文獻報道為17～91 歲，中位年齡57 歲，本例患者發(fā)病年齡50 歲。至今文獻報道80例左右，病因尚不明確[1-2]。大多數睪丸網腺癌患者表現為陰囊疼痛和/或腫脹，非特異性，通常合并鞘膜積液、積血、腹股溝陰囊疝、附睪炎等。轉移一般發(fā)生在腹膜后淋巴結、肺、局部皮膚、腹股溝淋巴結、肝、骨等，其頻度依次遞減，局部復發(fā)少見[3-5]。本例患者在臨床表現上出現陰囊腫脹伴疼痛及少量睪丸鞘膜積液，確診即出現腹膜后及頸部等處淋巴結轉移，分期晚。該病診斷主要起源于睪丸網并排除其他部位轉移及其他原發(fā)于睪丸的惡性腫瘤[6]。Nochomovitz 和Orenstein 在1984 年建立了睪丸網腺癌的排除標準[7]。主要標準為沒有組織學上相似的可能是原發(fā)部位在陰囊外的腫瘤；腫瘤以睪丸門為中心；形態(tài)學與任何其他類型的睪丸或睪丸旁腫瘤不同；免疫組化排除了其他可能性。鑒別診斷主要包括睪丸惡性間皮瘤、轉移性腺癌、附睪腺癌、惡性支持細胞瘤等。病理結構也有很大差異，最常見的是乳頭狀、管狀乳頭狀和腺狀[1，8]。該病例經過兩家醫(yī)院診斷均考慮為睪丸網腺癌，結合免疫組化排除了生殖、泌尿系統等其他類型腫瘤，此外左側鎖骨上淋巴結病理診斷為睪丸網腺癌轉移。診斷是明確的。

由于該病發(fā)病率極低，最佳治療手段目前仍不清楚。相關研究顯示對于早期腫瘤行根治性睪丸切除聯合腹膜后淋巴結清掃根治術，后續(xù)進行術后放化療等綜合治療手段，可提高部分療效，減少復發(fā)率[5，9]。術后監(jiān)測可早期發(fā)現腫瘤發(fā)生發(fā)展情況。KeKitano等[10]發(fā)現CA19-9 可作為監(jiān)測睪丸網腺癌轉移的潛在生物標志物。Shinako Takeda 等[11]報道的一例原發(fā)睪丸網腺癌初診時伴有血清CEA升高，發(fā)生骨轉移進展后CEA 持續(xù)升高，提示CEA 可能是相關標志物。在本病例中，隨著疾病發(fā)展，CEA及CA19-9水平不斷升高，提示其可能作為療效評估的監(jiān)測指標。轉移性睪丸腺癌惡性程度高，有著較高的死亡率，3年生存率約為18%，有無遠處轉移及腫瘤大小是影響總生存期的預測因素[5]。研究顯示，目前為止嘗試的所有化療方案對總生存期沒有統計學上的差異[4，10，12]。轉移性睪丸網腺癌通常采用含鉑化療方案，如博萊霉素、依托泊苷、順鉑[13]多藥化療，或者紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+順鉑等方案[14]，多數研究顯示其對化療和放療的反應較差，大多數患者在睪丸切除術后2年內死亡。而Shunsuke Owa等[15]報道的1例睪丸網腺癌患者對含鉑方案治療敏感，術后接受依托泊苷+順鉑方案化療，轉移性淋巴結縮小至少持續(xù)1 年。本次報告患者采用一線紫杉醇+異環(huán)磷酰胺+順鉑化療后出現PD，二線依托泊苷+順鉑方案聯合多靶點抗血管生成治療，病灶有所縮小，評估SD。既往Sanchez-Chapade 等[5]根據COX 分析結果認為放射治療睪丸網腺癌是無效的，在本病例中，對轉移鎖骨上轉移淋巴結進行姑息放療，病灶明顯縮小，提示放療可能對改善局控具有一定療效。以手術、放化療、靶向等多治療手段模式治療對改善患者預后可能有較大獲益。由于本研究為個案病例報道，仍需更多病例進行相關治療、后續(xù)報道及分析得出結論。該病例經多手段綜合治療，總體療效評估為穩(wěn)定，但因后續(xù)未繼續(xù)診治，導致疾病進展，在確診近9 個月后死亡，有著較差的預后。同樣的，我國學者納入2009 年1 月至2017 年12 月診斷為睪丸網腺癌的4 例患者，2 例在手術切除后1 年內死亡[16]。

總之，目前睪丸網腺癌仍是一種非常罕見的腫瘤，惡性程度高，預后差，需要嚴格的病理檢查和免疫組化染色才能做出準確診斷。由于病例罕見，診治方案建議采用多學科管理方法，包括放射科、泌尿外科、病理科、放療科、腫瘤科等多學科專家共同完成。依據相關指南、共識、文獻報道等為患者制定個體化治療方案，指導相關患者診治，以獲得較好的生存率。