劉媛 謝赫男 常陸

心臟康復(fù)是冠心病的二級(jí)預(yù)防措施，是通過(guò)藥物、戒煙限酒、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、精神衛(wèi)生等綜合管理，促進(jìn)患者健康行為的養(yǎng)成，提高機(jī)體各器官的生理功能，尤其是心臟功能，使冠心病患者盡早恢復(fù)體力，并減少心血管不良事件的發(fā)生率，改善疾病預(yù)后，是一項(xiàng)維持性醫(yī)療保健服務(wù)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）是治療冠心病的有效手段，術(shù)后需患者長(zhǎng)期規(guī)范用藥，且堅(jiān)持科學(xué)合理的飲食及心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)[2-3]。有研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后12個(gè)月內(nèi)有5%～15%的患者發(fā)生主要不良心血管事件（MACE），心臟康復(fù)可將急性心肌梗死患者的1年猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45%，將心血管病病死率降低7%～38%，顯著降低心臟再入院與全因再入院的風(fēng)險(xiǎn)[2,4]。慢性病健康管理定義為收集患者健康信息，預(yù)測(cè)未來(lái)一定時(shí)間內(nèi)某種慢性病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并針對(duì)生活方式和危險(xiǎn)因素制訂個(gè)體化干預(yù)與行為校正計(jì)劃，定期進(jìn)行跟蹤和效果評(píng)估[5]。移動(dòng)健康管理指的是通過(guò)移動(dòng)電話、監(jiān)測(cè)設(shè)備、個(gè)人數(shù)字輔助設(shè)備及其他無(wú)線設(shè)備等對(duì)慢性病提供的健康管理服務(wù)[6]，是當(dāng)下新興的疾病健康管理模式。本研究探討移動(dòng)健康管理對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年12月—2020年7月88例冠心病患者為研究對(duì)象。納入條件：行PCI治療，且TIMI達(dá)3級(jí)；年齡18～75歲；無(wú)認(rèn)知及智力障礙；為本轄區(qū)常住人口，近1年內(nèi)無(wú)搬遷計(jì)劃。排除條件：合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺源性心臟病等心肺疾??；有腦卒中史；存在更年期綜合征；合并嚴(yán)重肝、腎、血液、免疫、甲狀腺等疾病。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組各44例。觀察組中男27例，女17例；年齡52～73歲，平均69.72±6.24歲；病程3～11年，平均6.52±2.40年。對(duì)照組中男25例，女19例；年齡50～74歲，平均68.33±5.75歲；病程5～10年，平均7.02±2.53年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，倫理審批編號(hào)H20190806?；颊呒凹覍僦橥狻?/p>

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 予以常規(guī)出院指導(dǎo)，包括向患者發(fā)放教育手冊(cè)，并口頭指導(dǎo)戒煙、遵醫(yī)用藥、自我癥狀監(jiān)測(cè)、觀察藥物不良反應(yīng)及處理、合理飲食與運(yùn)動(dòng)、定期復(fù)查等。分別在出院后1周、4周電話隨訪一次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受基于MDT移動(dòng)健康管理，首先組間建管理團(tuán)隊(duì)，由心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士3名、醫(yī)生1名、康復(fù)師1名組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，所有組員具有 5 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的相關(guān)培訓(xùn)，掌握本項(xiàng)目的開(kāi)展方法及目的。各組員均明確自己的崗位職責(zé)與具體工作內(nèi)容，組長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)控， 1名護(hù)士負(fù)責(zé)宣教，1名護(hù)士負(fù)責(zé)收集、整理患者的資料及存檔；醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)患者予以針對(duì)性診療建議和康復(fù)處方；康復(fù)師負(fù)責(zé)對(duì)患者提供康復(fù)鍛煉的計(jì)劃和具體方法。移動(dòng)健康管理模式的運(yùn)行依托“杏樹(shù)林”健康管理平臺(tái)，含電子病歷模塊、診療模塊、健康教育模塊、在線會(huì)診模塊、自我監(jiān)測(cè)模塊、量表調(diào)查模塊及雙向轉(zhuǎn)診模塊，各模塊功能如下。

（1）電子病歷模塊：詳細(xì)記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、生活方式及行為危險(xiǎn)因素、病史及既往史、冠狀動(dòng)脈造影、PCI情況（支架數(shù)量、支架直徑、支架長(zhǎng)度、TIMI血流分級(jí)等）、心電、心臟超聲、血壓、生化檢查以及出院后用藥等。

（2）診療模塊：顯示患者最近一次的診療經(jīng)過(guò)，包括就診時(shí)間、診斷及醫(yī)囑、處方藥的適應(yīng)癥、禁忌證、用法、用量及注意事項(xiàng)、下次復(fù)診時(shí)間等。

（3）健康教育模塊：含有豐富的宣教片材料及視頻，提供冠心病治療、冠心病二級(jí)預(yù)防、PCI手術(shù)演示、戒煙、用藥、飲食、日?；顒?dòng)與運(yùn)動(dòng)、心理、急性冠脈事件院外急救、心電知識(shí)等教育。

（4）在線會(huì)診模塊：患者居家如遇特殊病情變化等情況時(shí)可在線選擇醫(yī)生進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診，可輸入文字、語(yǔ)音及發(fā)送圖片進(jìn)行交流，醫(yī)生會(huì)在30 min內(nèi)作出答復(fù)。

（5）自我監(jiān)測(cè)模塊：提供用藥打卡，患者每次服藥后進(jìn)行打卡，若患者忘記打卡（提示患者漏服的可能性大），平臺(tái)會(huì)作出提醒，并給出正確的服藥指導(dǎo)，即漏服時(shí)間未超過(guò)2次服藥間隔時(shí)間的一半，立即按量補(bǔ)服，下次服藥仍可按原間隔時(shí)間；漏服時(shí)間已經(jīng)超過(guò)2次服藥間隔時(shí)間的一半，無(wú)需補(bǔ)服，但不可忘記下次到點(diǎn)服藥；漏服后，禁止下次服藥時(shí)私自增加劑量。同時(shí)還可記錄患者自我監(jiān)測(cè)的血壓、血糖，每周會(huì)自動(dòng)生成監(jiān)測(cè)周報(bào)，方便醫(yī)護(hù)人員動(dòng)態(tài)掌握患者血糖、血壓控制情況。

（6）量表調(diào)查模塊：包含明斯特大學(xué)前瞻性心血管積分表（PROCAM）[7]、Morisky服藥依從性量表[8]、全國(guó)居民健康素養(yǎng)監(jiān)測(cè)調(diào)查問(wèn)卷[9]、一般性自我效能量表[10]、Zung焦慮/抑郁自評(píng)量表[11]、滿意度調(diào)查。

（7）雙向轉(zhuǎn)診模塊：可將患者的信息在醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院中進(jìn)行互傳。患者或家屬通過(guò)智能手機(jī)掃碼進(jìn)入管理平臺(tái)，注冊(cè)后可隨時(shí)查看自己的信息，平臺(tái)可全程監(jiān)測(cè)患者的信息、血壓、血糖、用藥等情況以及記錄患者觀看健康教育模塊的情況，管理團(tuán)隊(duì)在中央站查看，若發(fā)現(xiàn)患者不遵醫(yī)用藥或怠于健康教育等情況，則通過(guò)電話等方式進(jìn)行督促。平臺(tái)會(huì)自動(dòng)向患者和管理團(tuán)隊(duì)發(fā)送復(fù)查提醒信息，并根據(jù)PROCAM對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。

（8）移動(dòng)監(jiān)控管理流程：患者PCI后出院，責(zé)任護(hù)士在“杏樹(shù)林”健康管理平臺(tái)為患者建立電子病歷夾，通過(guò)管理系統(tǒng)全程監(jiān)測(cè)患者信息，患者如有異常狀況則進(jìn)行個(gè)體化處理（比如電話隨訪、家訪、在線會(huì)診或要求回院復(fù)診）。同時(shí)要求患者或家屬掃碼注冊(cè)管理平臺(tái)賬號(hào)，通過(guò)管理平臺(tái)接受健康教育和自我評(píng)估，如有異常則聯(lián)系管理團(tuán)隊(duì)或入院復(fù)診?；颊呷鐭o(wú)異常則常規(guī)實(shí)施三級(jí)管理，其中低危層（一級(jí)管理）：居家自我管理；中危層（二級(jí)管理）：一般情況在社區(qū)醫(yī)院處理，必要時(shí)入院治療；高危層（三級(jí)管理）：入院后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與出院后隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）冠心病危險(xiǎn)分層：采用PROCAM，該量表涉及年齡、吸煙史、心肌梗死家族史、糖尿病、收縮壓、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、甘油三酯共8個(gè)與冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素，總分0～87分，≤35分為低危層，36～42分為中危層，43～54分為高危層，≥55分為極高危層[7]。本量表是冠心病危險(xiǎn)因素定量評(píng)估的常用工具。分別在干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估。

（2）心臟超聲指標(biāo)：包括左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、心指數(shù)等指標(biāo)，分別在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月檢查。

（3）心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：使用瑞士席勒心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)試系統(tǒng)，患者在指導(dǎo)下騎電磁功率自行車(chē)，先在自行車(chē)上靜息3 min，然后再進(jìn)行無(wú)負(fù)荷熱身（速率60 r/min）3 min，之后從低功率開(kāi)始逐漸增加功率（10～30 W/min），在6～10 min達(dá)到癥狀限制性極限運(yùn)動(dòng)[12]，記錄峰值氧耗量（peak VO2）等指標(biāo)。分別在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月測(cè)試。

（4）6 min步行試驗(yàn)：選擇室內(nèi)平坦、長(zhǎng)直的走廊或過(guò)道（30 m），每隔3 m做一個(gè)標(biāo)記，囑讓患者以最快的步行速度行走，不說(shuō)話、不跑跳，必要時(shí)可放慢速度或休息，折返處不要停留，如果有任何不適告知醫(yī)護(hù)人員暫?；蛲Ｖ乖囼?yàn)[13]。分別在干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月測(cè)試。

（5）MACE：參考MACE評(píng)估[14]，記錄出院6個(gè)月內(nèi)的MACE發(fā)生情況，包括再次血運(yùn)重建、再發(fā)心絞痛、再發(fā)非致命性心肌梗死、心力衰竭、全因死亡等。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；各時(shí)點(diǎn)及組間均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后PROCAM評(píng)分比較

雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者的PROCAM評(píng)分均隨干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸降低，時(shí)點(diǎn)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時(shí)間＜0.05）；干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月觀察組患者的PROCAM評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P交互＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后PROCAM評(píng)分比較（分）

2.2 兩組干預(yù)前后心臟超聲指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)和每搏輸出量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月，觀察組患者左室射血分?jǐn)?shù)和每搏輸出量?jī)?yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的心指數(shù)干預(yù)前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后心臟超聲指標(biāo)比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后PeakVO2和6min 步行試驗(yàn)比較

干預(yù)前，兩組患者的Peak VO2和6 min 步行距離差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月，觀察組患者的Peak VO2和6 min 步行距離高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后Peak VO2和6 min 步行試驗(yàn)比較

2.4 兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較

觀察組患者出現(xiàn)2例心絞痛，發(fā)生率為4.55%；對(duì)照組出現(xiàn)5例心絞痛，1例惡性心律失常，發(fā)生率為13.64%，兩組患者的MACE發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.238，P=0.266）。

3 討論

心臟康復(fù)是冠心病的二級(jí)預(yù)防措施，是通過(guò)藥物、戒煙限酒、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、精神衛(wèi)生等綜合管理，促進(jìn)患者健康行為的養(yǎng)成，提高機(jī)體各器官的生理功能，尤其是心臟功能，使冠心病患者盡早恢復(fù)體力，并減少心血管不良事件的再發(fā)，改善疾病預(yù)后，是一項(xiàng)維持性醫(yī)療保健服務(wù)[14]。 冠心病PCI術(shù)后仍可能出現(xiàn)缺血再灌注損傷、支架內(nèi)再狹窄及血栓形成等，國(guó)內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)PCI術(shù)后應(yīng)積極進(jìn)行心臟康復(fù)，同時(shí)加強(qiáng)隨訪[15-16]。隨著冠心病患者數(shù)目的持續(xù)增加，對(duì)健康管理服務(wù)的需求越來(lái)越大，而常規(guī)康復(fù)護(hù)理主要通過(guò)健康教育來(lái)提高患者的認(rèn)知、信念和行為，患者缺乏持續(xù)、及時(shí)的監(jiān)督與支持，很容易出現(xiàn)不遵醫(yī)服藥、飲食及運(yùn)動(dòng)等不良行為，從而增加MACE風(fēng)險(xiǎn)，影響康復(fù)進(jìn)程。這些問(wèn)題擺在醫(yī)護(hù)人員面前，迫使醫(yī)護(hù)人員開(kāi)發(fā)出具有以下特色的移動(dòng)健康管理系統(tǒng)，即實(shí)現(xiàn)科學(xué)化數(shù)據(jù)管理；能及時(shí)了解患者居家醫(yī)囑執(zhí)行情況；遠(yuǎn)程將管理任務(wù)推送給患者并實(shí)時(shí)提醒；持續(xù)智能化院外宣教等[17-18]。

本研究針對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者以“杏樹(shù)林”健康管理平臺(tái)為依托，以護(hù)理人員、醫(yī)生及康復(fù)師為后盾，實(shí)施移動(dòng)健康管理。《歐洲心血管病預(yù)防指南》中特別強(qiáng)調(diào)了護(hù)理人員在心血管病管理中的地位，推薦建立以護(hù)理人員為主導(dǎo)的康復(fù)護(hù)理模式，為患者提供由院內(nèi)至院外持續(xù)的健康教育與管理，以幫助患者規(guī)避危險(xiǎn)因素，減少M(fèi)ACE發(fā)生[19]。冠心病PCI術(shù)后患者的管理與康復(fù)較為復(fù)雜，移動(dòng)健康管理以護(hù)理人員為主導(dǎo)，聯(lián)合醫(yī)生和康復(fù)師共同參與，可對(duì)冠心病患者進(jìn)行多維度的討論與分析，為患者制訂有益于健康的綜合照護(hù)模式，能夠秉承“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念[20]，是一項(xiàng)優(yōu)化慢性病健康管理模式的實(shí)際行動(dòng)。

3.1 移動(dòng)健康管理能夠有效幫助冠心病患者控制危險(xiǎn)因素，降低危險(xiǎn)分層

移動(dòng)健康管理包括含電子病歷模塊、診療模塊、健康教育模塊、在線會(huì)診模塊、自我監(jiān)測(cè)模塊、量表調(diào)查模塊及雙向轉(zhuǎn)診模塊，與常規(guī)康復(fù)護(hù)理比較，移動(dòng)健康管理的內(nèi)容更為豐富，患者的體驗(yàn)更好，能夠更好地滿足其自身對(duì)疾病管理的需求。既往研究表明，移動(dòng)健康服務(wù)不僅能改善患者的結(jié)局指標(biāo)，降低病死率，還能節(jié)省醫(yī)護(hù)人員時(shí)間，優(yōu)化配置有限的醫(yī)療資源，以及減少患者在入院乘坐交通工具的費(fèi)用[21-22]。本結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后PROCAM評(píng)分不同程度降低，但干預(yù)后1個(gè)月的PROCAM評(píng)分無(wú)差異，干預(yù)后3個(gè)、6個(gè)月觀察組低于對(duì)照組。提示移動(dòng)健康管理能夠有效幫助冠心病患者控制危險(xiǎn)因素，降低危險(xiǎn)分層。但值得提及的是，心臟康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，短期管理往往難以見(jiàn)效，移動(dòng)健康管理應(yīng)持續(xù)長(zhǎng)久開(kāi)展才有助于改善患者的結(jié)局，本研究中兩組的危險(xiǎn)分層在干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)才體現(xiàn)出差異。在心臟超聲方面，觀察組干預(yù)6個(gè)月的左室射血分?jǐn)?shù)和每搏輸出量改善優(yōu)于對(duì)照組，從客觀指標(biāo)上證明了移動(dòng)健康管理對(duì)PCI術(shù)后患者的意義重大。

3.2 移動(dòng)健康管理能夠有效提高冠心病患者的心肺功能與活動(dòng)耐力

冠心病PCI術(shù)后除了要關(guān)注疾病本身的防治外，也要關(guān)注患者的生活質(zhì)量。提高患者的心肺功能及活動(dòng)耐力，則有助于其生活質(zhì)量的改善。Peak VO2和6 min 步行試驗(yàn)可反映患者的運(yùn)動(dòng)耐力，同時(shí)Peak VO2也是冠心病遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)[23]。本結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)6個(gè)月的Peak VO2和6 min 步行距離增加，而觀察組患者高于對(duì)照組。移動(dòng)健康管理能夠?yàn)榛颊咛峁┒嗑S度的綜合照護(hù)，特別是康復(fù)師的加入，能夠?yàn)榛颊咛峁┛茖W(xué)、個(gè)體的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，在改善心肺功能方面較單純的護(hù)士參與管理具有優(yōu)勢(shì)。在MACE方面，兩組患者發(fā)生了心絞痛和惡性心律失常，未見(jiàn)其他心血管不良事件，觀察組發(fā)生率為4.55%，對(duì)照組為13.64%，觀察組的MACE發(fā)生率有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與觀察的樣本量較小，觀察時(shí)間較短有關(guān)。

綜上所述，對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者開(kāi)展移動(dòng)健康管理，可有效降低冠心病危險(xiǎn)分層，改善心臟功能，提高心肺功能與活動(dòng)耐力，提高心臟康復(fù)質(zhì)量。研究樣本有待擴(kuò)大，模塊功能隨著疾病治療護(hù)理的發(fā)展而完善，其余局限性有待進(jìn)一步跟蹤觀察，目的是進(jìn)一步增強(qiáng)PCI術(shù)后患者心臟康復(fù)，提高機(jī)體各項(xiàng)功能。