妊娠期高脂血癥性急性胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒患者的護(hù)理1例

季紅運 蒙連新 白玉 徐朝艷

高脂血癥性急性胰腺炎是急性胰腺炎的一種類型，主要是由于血脂異常升高導(dǎo)致[1]。糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的嚴(yán)重急性并發(fā)癥之一[2]。由于人們的飲食結(jié)構(gòu)及生活作息的改變，高脂血癥性急性胰腺炎和糖尿病酮癥酸中毒在妊娠婦女中的發(fā)病率持續(xù)增加。根據(jù)文獻(xiàn)報道顯示，妊娠期合并高脂血癥性急性胰腺炎或酮癥酸中毒都將嚴(yán)重影響母兒的生命安全，導(dǎo)致母兒死亡[3-4]。妊娠期同時伴高脂血癥性急性胰腺炎合并酮癥酸中毒在臨床上的發(fā)病率相對較低，但兩者的相互作用會加速疾病的發(fā)展，加大治療難度，對母兒產(chǎn)生更為嚴(yán)重的影響[5-6]。我科于2022年12月1日收治1例妊娠期伴高脂性重癥胰腺炎合并酮癥酸中毒患者，入院時患者病情危重，電解質(zhì)紊亂，多項實驗室檢查結(jié)果達(dá)到危急值，經(jīng)過多學(xué)科的協(xié)作治療及精心的護(hù)理，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，于2022年12月10日轉(zhuǎn)至普通病房治療，現(xiàn)將治療及護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，女，18歲，已婚。以“停經(jīng)28+1周，上腹痛2 d”于12月1日由救護(hù)車從縣級醫(yī)院轉(zhuǎn)送至我院產(chǎn)科。入院時孕婦上腹部隱痛伴嘔吐，無陰道流液，無發(fā)熱。因病情危重由產(chǎn)科轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療，轉(zhuǎn)入后立即給予心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧，因心率快、呼吸急促，嚴(yán)重呼酸，考慮全身炎癥反應(yīng)重，立即行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏140次/min，呼吸26次/min，血壓110/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度：92%。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；雙肺呼吸音粗，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹隆起如孕月、軟，上腹部壓痛明顯，腸鳴音存在，胎心音145次/min，未及宮縮，未入盆。實驗室檢查：患者血液呈淡紅色乳糜狀分層。血氣分析：氧分壓176.0 mmHg;二氧化碳分壓12.3 mmHg；酸堿度7.156 mmol/L；鉀離子5.7 mmol/L；鈉離子131 mmol/L;鈣離子1.08 mmol/L;葡萄糖32.0 mmol/L;糖化血紅蛋白9.2 mmol/L；乳酸3.7 mmol/L，白細(xì)胞28.94×109/L;中性粒細(xì)胞數(shù)25.94×109/L;紅細(xì)胞4.38×1012/L;血紅蛋白207 g/L;血小板418×109/L；總膽紅素：47.6 μmol/L；白蛋白31.8 g/L；尿酸：604 μmol/L;二氧化碳3.7 mmol/L;鈉117 mmol/L;氯76 mmol/L;血淀粉酶136U/L。產(chǎn)科彩超：宮內(nèi)妊娠，活胎，臍帶繞頸1圈，胎兒心率171次/min，心律齊。腹部B超：脂肪肝，考慮急性胰腺炎超聲改變。肝臟大小形態(tài)正常，包膜清，實質(zhì)光點細(xì)小密集，胰腺切面形態(tài)失常，胰頭厚34 mm，體厚23 mm，尾厚32 mm，體積局限性增大，邊緣輪廓尚清，內(nèi)部回聲增強(qiáng)，分布不均質(zhì)，全胰管無擴(kuò)張，胰腺后方回聲增強(qiáng)。

患者血脂高、血液濃縮、電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重，住院期間采取禁食水、胃腸減壓,抑制胰腺分泌、血漿分離、血脂分離、血液灌流、連續(xù)性靜-靜脈血液濾過等治療。12月2日患者病情嚴(yán)重，導(dǎo)致胎死腹中，12月3日行引產(chǎn)手術(shù)。在專業(yè)的治療及精心護(hù)理下，患者生命體征逐漸平穩(wěn)，拔除氣管插管，血脂及血糖有效降低，臨床癥狀緩解，12月10日轉(zhuǎn)普通病房進(jìn)一步治療。

2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 高脂血癥性急性胰腺炎

符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]； 血脂濃度5.65～11.3 mmol/L且靜脈血呈乳糜狀或血甘油三酯＞11.3 mmol/L。

2.2 糖尿病酮癥酸中毒

符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]; 血氣分析提示二氧化碳結(jié)合力降低，且外周血pH值＜7.35，血糖＞13.9 mmol/L，尿酮體陽性[9]。

3 治療方案

（1）高脂血癥性急性胰腺炎:予暫禁食、留置胃管進(jìn)行胃腸減壓、抑制胰腺分泌，予血漿分離、血液灌流、連續(xù)性靜-靜脈血液濾過、血漿置換術(shù)、血液濾過等治療降低血脂。

（2）糖尿病酮癥酸中毒:予積極補(bǔ)液，泵入胰島素降低血糖。

（3）其他治療:予保肝、護(hù)胃、降糖、抗感染、改善循環(huán)、營養(yǎng)支持、通過補(bǔ)充晶體、膠體溶液及血漿改善血容量不足等治療。

經(jīng)過上述治療后患者的實驗室檢查動態(tài)監(jiān)測結(jié)果見表1。

4 護(hù)理措施

4.1 病情觀察

患者病情危重，補(bǔ)液量大，需嚴(yán)密關(guān)注患者的各項生命體征，關(guān)注神志及瞳孔的變化，避免出現(xiàn)腦水腫、肺水腫等相關(guān)并發(fā)癥。關(guān)注患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，對于危重癥患者來說，安全、合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理措施可以減少各種有創(chuàng)性操作所帶來的損傷及并發(fā)癥，縮短通氣時間、穩(wěn)定血流動力學(xué)，促進(jìn)患者疾病的快速恢復(fù)[10]。觀察患者血鉀情況，監(jiān)測每日尿量?；颊哂捎诓∏閲?yán)重，導(dǎo)致胎兒胎死腹中，因此對患者實施引產(chǎn)。引產(chǎn)后，觀察胎盤剝離是否完整、引產(chǎn)后出血量、子宮收縮情況、惡露的排出情況等，每日測量患者的膀胱壓、腹內(nèi)壓，芒硝外敷，觀察惡露排出情況，觀察患者腸蠕動情況，肛門有無排氣、排便等。

4.2 用藥護(hù)理

本例患者使用鎮(zhèn)靜藥、抗生素、升壓藥及一些常規(guī)用藥等?；颊邭夤懿骞?，呼吸機(jī)輔助呼吸，采用藥物鎮(zhèn)靜，用藥期間護(hù)士需密切觀察患者的生命體征情況，觀察患者有無呼吸抑制。將鎮(zhèn)靜藥、血管活性藥置于同一管腔輸入，其余液體另一管腔輸入，避免活性藥物及鎮(zhèn)靜藥物短時間迅速進(jìn)入血管內(nèi)，以維持藥物劑量穩(wěn)定，維持生命體征平穩(wěn)。嚴(yán)密觀察藥物在患者身上產(chǎn)生的效果及不良反應(yīng)，掌握藥物配伍應(yīng)注意的問題和藥物給藥途徑及方法。熟悉各種藥物給藥速度，藥物的配伍禁忌及相關(guān)注意事項。

4.3 血液凈化治療護(hù)理

研究顯示，對高脂血癥性急性胰腺炎患者實施連續(xù)性靜-靜脈血液濾過聯(lián)合血液灌流治療，可清除血液血脂，改善炎性因子，延緩病情發(fā)展[11]。在進(jìn)行血液透析過程中要加強(qiáng)抗凝管理，防止出現(xiàn)血液透析的并發(fā)癥?？鼓^多時導(dǎo)致凝血時間延長或凝血功能障礙抗凝不足等均會造成左心血流速度減緩并加大血栓形成風(fēng)險等。在血液凈化治療期間密切監(jiān)測患者血氣結(jié)果、電解質(zhì)、腎功能情況，時刻關(guān)注血透機(jī)的運行情況，及時調(diào)節(jié)抗凝藥物的給藥速度或更換抗凝藥物，解決影響血透機(jī)參數(shù)改變及報警的情況，有特殊情況及時報告醫(yī)生。非必要情況下，不在血透置管上進(jìn)行任何其他的操作，如輸液或抽血等。在進(jìn)行血液透析治療前，使用預(yù)充式方法沖吸管道內(nèi)的殘留封管液，判斷管路內(nèi)的凝血情況，避免直接將管道內(nèi)的液體或血液直接推入血管內(nèi)。血液透析治療結(jié)束后，需采用脈沖式?jīng)_管技術(shù)進(jìn)行導(dǎo)管腔內(nèi)沖洗，以去除導(dǎo)管內(nèi)血液殘留。該患者血脂過高，容易導(dǎo)致血脂分離器、血漿分離器堵塞，采用低分子肝素5000 U進(jìn)行抗凝。后復(fù)測凝血4項時，活化部分凝血活酶時間延長，予降低低分子肝素抗凝。患者因行引產(chǎn)術(shù)后大出血、彌漫性出血性休克、感染加重、休克等相關(guān)風(fēng)險增加，予停用低分子肝素抗凝，并復(fù)查凝血功能情況，更換枸櫞酸鈉進(jìn)行體外抗凝。

4.4 氣道管理

有效的氣道管理是提高氣管插管患者治療效果的有效保障，可減少相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者住院的時間[12]。采用集束化護(hù)理措施對患者進(jìn)行護(hù)理：①每班護(hù)士要進(jìn)行有效的氣道評估，判斷患者是否達(dá)到吸痰指征，掌握吸痰的最佳時機(jī)，吸痰前給予純氧吸入，做到有效吸痰，避免過多吸痰導(dǎo)致氣道痙攣、氣道黏膜損傷，或吸痰過少導(dǎo)致痰液結(jié)痂，氣道阻塞等，同時做好患者的口腔清潔工作。②每日采用充氣泵維持氣囊壓監(jiān)測氣囊壓力3次，關(guān)注呼吸機(jī)的濕化情況，及時更換濕化水。③嚴(yán)密關(guān)注呼吸機(jī)參數(shù)的數(shù)值及有無報警情況，根據(jù)患者的具體情況，及時匯報管床醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。④積極配合醫(yī)生準(zhǔn)確評估患者的拔管指征，做好患者吸氧管理，減少患者再插管的概率，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

4.5 血流動力學(xué)監(jiān)測

進(jìn)行血液透析及使用血管活性藥物的患者需嚴(yán)密監(jiān)測患者的血流動力學(xué)?；颊哌M(jìn)行血液凈化時易發(fā)生腎臟替代治療相關(guān)血流動力學(xué)不穩(wěn)定（HIRRT），表現(xiàn)為患者超濾量不耐受、血壓下降、組織灌注不足、心排血量下降等[13]。本次采用預(yù)見性護(hù)理方式對患者進(jìn)行護(hù)理，在治療的過程中提前預(yù)想患者可能會發(fā)生的問題，嚴(yán)密注意觀察血壓變化、觀察循環(huán)末梢情況、關(guān)注血管活性藥物的使用情況，提前0.5 h配置血管活性藥物，減少更換藥物的時間，避免引起血管痙攣，為患者進(jìn)行保暖。每日進(jìn)行2次無創(chuàng)心功能監(jiān)測，監(jiān)測患者的中心靜脈壓，操作時確保準(zhǔn)確無誤，以保證數(shù)據(jù)真實，同時關(guān)注數(shù)據(jù)變化。

4.6 血糖控制管理

研究顯示，合并有糖尿病的高脂血癥性急性胰腺炎患者病情更容易惡化，糖尿病是導(dǎo)致高脂血癥的危險因素[14]。在糖尿病酮癥酸中毒合并高脂血癥性急性胰腺炎患者中，需要積極治療糖尿病酮癥酸中毒，不然可能導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化甚至死亡[15]。本例患者使用小劑量胰島素靜脈泵入控制血糖，在使用胰島素的過程，嚴(yán)密監(jiān)測血糖，每小時監(jiān)測血糖1次，觀察患者的血糖情況，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素的走速，患者血糖控制平穩(wěn)后改為每4 h監(jiān)測1次，關(guān)注有無低血糖的發(fā)生。同時，患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)容易出現(xiàn)高血糖的并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后，因此需要做好血糖管理，維持血糖穩(wěn)定。

4.7 管道的護(hù)理

本例患者自入院后共留置氣管插管、血透置管、中心靜脈置管、動脈留置針、尿管、胃管等，患者的管道維護(hù)極其重要，影響患者的每一項治療。護(hù)理人員在操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，妥善固定管道。每班護(hù)士均認(rèn)真察管道的位置、周圍皮膚的情況、按時更換敷貼。觀察胃管引流的顏色、量等。本例患者選擇右側(cè)股靜脈血透置管，穿刺點距離會陰部近，容易發(fā)生感染，因此每天對血透置管穿刺點進(jìn)行消毒并更換新的無菌敷料，采用肝素鹽水進(jìn)行管路的維護(hù)。行相關(guān)治療后，采用純肝素2 ml進(jìn)行封管。每班護(hù)士交接班時注意觀察穿刺點有無皮下血腫、氣腫的情況。對于雙腔或多腔的導(dǎo)管每日均進(jìn)行脈沖式?jīng)_管及正壓封管，對于輸入血管活性藥物的管腔不可隨意進(jìn)行沖管。

4.8 皮膚護(hù)理

患者因鎮(zhèn)靜及血液透析治療，需要制動下肢。長時間制動會增加患者壓力性損傷的風(fēng)險及血栓形成的風(fēng)險。因此每日對患者采用下肢氣壓泵治療儀進(jìn)行治療，同時加強(qiáng)翻身，每1～2 h翻身1次，但避免拖、拉、拽的行為，保持床單位的清潔整齊，做好肛周護(hù)理及尿道皮膚的護(hù)理，仔細(xì)觀察患者皮膚有無壓紅、破皮等變化。

4.9 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎患者的治療中具有重要作用。對于重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)是首選的營養(yǎng)方式，能夠增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率和多器官功能障礙的發(fā)生率及病死率[16]。因患者留置胃管進(jìn)行胃腸減壓，減少胰腺的分泌，減輕患者的腹痛癥狀。因此，遵醫(yī)囑為患者留置空腸管，同時根據(jù)醫(yī)生及營養(yǎng)師所制訂的營養(yǎng)方案規(guī)范實施腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，在喂餐前，充分評估患者喂養(yǎng)耐受性，關(guān)注患者無腹痛、腹脹、嘔吐、腸內(nèi)潴留等癥狀外，嚴(yán)密監(jiān)測有無腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受及相關(guān)并發(fā)癥的情況。同時進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持，為患者提供足夠的能力。

4.10 心理護(hù)理

經(jīng)治療后，患者的病情逐漸好轉(zhuǎn)。但因病情重，無法繼續(xù)妊娠，胎兒胎死宮中，實施引產(chǎn)手術(shù)，患者清醒后不免因胎兒未能保住及病情嚴(yán)重、對治療儀器感到陌生、治療費用大、身旁無家屬陪伴而引起情緒低落、恐懼及擔(dān)心等。采用正念療法對患者進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，對患者進(jìn)行疾病知識教育，減輕患者對環(huán)境的陌生感，改善患者負(fù)性情緒，使患者以積極的心態(tài)對待治療，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心，增加其治療配合程度。

5 討論

近年來，由于經(jīng)濟(jì)水平的快速發(fā)展及人們生活習(xí)慣及飲食的改變，由高脂血癥引發(fā)的胰腺炎逐漸增多，是我國導(dǎo)致急性胰腺炎發(fā)病的第二大病因，目前發(fā)病率已經(jīng)超過酒精性胰腺炎[17]。研究顯示，高血糖和高甘油三酯血癥是高脂血癥性急性胰腺炎的獨立危險因素，會影響胰腺炎的復(fù)發(fā)[18]，而胰腺炎的發(fā)作會使糖尿病處于失代償狀態(tài)，從而誘發(fā)酮癥酸中毒[19]。

急性胰腺炎及糖尿病酮癥酸中毒都是內(nèi)科的急癥之一，但同時存在高脂血癥的情況較為少見，當(dāng)三者同時發(fā)生時，在臨床表現(xiàn)上會有重疊，且患者處于妊娠期，疾病發(fā)作的臨床表現(xiàn)更容易被覆蓋，常被誤診或漏診，使得患者病情更加兇險，導(dǎo)致病死率增高。因此具有胰腺炎家族史、糖尿病家族史、高脂血癥家族史或喜食高脂飲食的孕婦需定期監(jiān)測血糖、血脂，控制血糖、血脂在正常的范圍內(nèi)。當(dāng)血糖、血脂高時要聽從醫(yī)生的指導(dǎo)進(jìn)行降糖、降脂處理，預(yù)防胰腺炎的發(fā)生。

糖尿病患者血糖控制不佳、甲狀腺功能減退、肥胖，以及一些雌激素、抗精神類藥物的使用是導(dǎo)致高甘油三脂血癥發(fā)生的繼發(fā)性影響因素[20]。妊娠期間，患者受自身激素的影響，腸道對脂肪的吸收會增加。若患者合并有糖尿病，血糖控制不佳時，則會導(dǎo)致血脂異常升高。本例患者的糖化血紅蛋白為9.2%，說明患者近2～3個月以來血糖均處于較高的狀態(tài)，極其容易誘發(fā)急性胰腺炎的發(fā)生。患者在妊娠的中晚期，胰島素抵抗性強(qiáng)，因此糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生率高會高于一般的糖尿病患者。

本例患者患有妊娠期糖尿病，對于妊娠期糖尿病患者而言，營養(yǎng)治療是首選的方法。1篇妊娠期糖尿病孕婦飲食管理的證據(jù)總結(jié)建議[21]，妊娠婦女孕期每日攝入碳水化合物需占總能量的40%～60%，在孕期時不建議減重，可以通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)控制熱量攝入，適當(dāng)限制飽和脂肪酸食物的攝入，盡量避免攝入過油、過膩的食物，并相應(yīng)的增加纖維類食物的攝入，注重食物多樣性，同時要控制好血糖及體質(zhì)量?；颊咴诨謴?fù)期時，要做好宣教工作，告知患者要嚴(yán)格控制飲食，多選擇低脂低糖飲食, 避免暴飲暴食, 控制體質(zhì)量、避免服用引起血脂升高的藥物。要注意血糖的控制，提高治療的依從性，改善預(yù)后， 減少或延遲并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展, 提高生活質(zhì)量, 使患者早日康復(fù)。

妊娠合并高脂血癥性急性胰腺炎患者應(yīng)早期應(yīng)用血漿凈化技術(shù)快速降低患者的血脂水平，將患者的甘油三酯水平降至＜5.65 mmol/L[22-23]。血漿置換是快速降低血脂的有效方法之一，可清除血漿中的乳糜顆粒和胰酶濃度，降低炎性介質(zhì)的炎性損傷[24]。進(jìn)行血液凈化治療可以迅速凈化患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境，迅速降脂，且血液凈化越早，患者的預(yù)后改善越顯著，且安全性較高，與預(yù)后息息相關(guān)[25-26]。

本次采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過、聯(lián)合血液灌流、血漿置換、血脂分離等治療，降脂效果良好。但是血液透析操作對護(hù)理人員的要求高，要具有扎實的理論知識、熟練的操作技能和應(yīng)變能力，能夠熟練解決透析過程中的各種突發(fā)問題。根據(jù)患者的病情，本次負(fù)責(zé)護(hù)理該患者的人員均為重癥醫(yī)學(xué)科工作5年以上的資深護(hù)士，且熟練的掌握血液透析的操作，專業(yè)性強(qiáng)，在患者治療過程中未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥或感染。對于早期針對患者的病情采用血液凈化技術(shù)治療，同時給予相應(yīng)的護(hù)理配合，可取得理想的預(yù)后效果。

6 小結(jié)

高脂血癥性急性胰腺炎及糖尿病酮癥酸中毒的病情兇險，極易導(dǎo)致患者死亡，治療難度大，費用高，對治療的技術(shù)及護(hù)理的技術(shù)要求也更高。因此在臨床工作中更應(yīng)關(guān)注此類患者，為患者提供高質(zhì)量、有效的護(hù)理。護(hù)理人員除了掌握好常規(guī)的護(hù)理手段外，還需要熟練掌握各種護(hù)理操作技術(shù)，如血液凈化技術(shù)等，嚴(yán)密預(yù)防治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥。同時預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)也很重要。急性重癥胰腺炎及糖尿病酮癥酸中毒本身對患者的影響極大，加之患者處于妊娠期，治療過程中不僅要考慮母體疾病的因素，還得考慮胎兒的原因，因此，需要提高對高脂血癥性急性胰腺炎及糖尿病酮癥酸中毒在妊娠期的識別和治療，要進(jìn)行相應(yīng)的飲食宣教，避免疾病的復(fù)發(fā)。目前高脂血癥性急性胰腺炎合并糖尿病酮癥酸中毒在護(hù)理措施上還缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持，今后有待于進(jìn)一步研究。