蔣 彤,陳 靈,鄧 悅,文 皓,李雅雯,石國慶

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科,貴州 遵義 563099;2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院 消化內(nèi)科,廣東 珠海 519100)

食管支架置入術(shù)是晚期梗阻性食管癌常用的姑息性治療方法,能快速緩解吞咽梗阻癥狀,提高患者生活質(zhì)量和生存期。然而,晚期梗阻性食管癌合并肝硬化食管靜脈曲張時能否行食管支架置入術(shù),鮮有文獻報道。本文對3例患者應(yīng)用內(nèi)鏡下支架置入術(shù)進行治療獲得成功,報道如下。

1 病例介紹

2017年3月至2021年7月,我院收治3例晚期梗阻性食管癌伴有輕、重度食管靜脈曲張患者。3例患者均因吞咽困難入院,經(jīng)內(nèi)鏡及病理、CT等確診食管癌伴食管胃靜脈曲張。

病例1,73歲,男患,因“吞咽困難1年,加重1周”入院,曾多次就診于外院診斷為食管癌,未行手術(shù)治療及放化療。既往肝硬化、雙腎結(jié)石、痛風(fēng)病史,否認其他慢性病史。入院生命體征平穩(wěn),未見陽性體征。檢驗及檢查結(jié)果顯示:血常規(guī):白細胞總數(shù)3.84×109/L,紅細胞總數(shù)3.79×1012/L,血紅蛋白125 g/L,血小板66×109/L;血糖:14.42 mmol/L;心肌酶、肝功能、腎功能、凝血功能未見明顯異常,傳染性指標陰性;上腹部CT示:肝硬化,脾臟稍增大,肝外間隙少量積液;胸部CT:食管癌,雙肺間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)性肺纖維化;胃鏡:(1)食管癌;(2)食管靜脈曲張(輕度);(3)門脈高壓性胃病。病理診斷:食管鱗狀細胞癌。

病例2,76歲,男患,因“吞咽困難4月”就診,既往乙肝、原發(fā)性肝癌、原發(fā)性高血壓病史,否認其他慢性病史。入院生命體征平穩(wěn),陽性體征包括全身皮膚、鞏膜輕度黃染,桶狀胸。檢驗及檢查結(jié)果示:血常規(guī):白細胞總數(shù)4.73×109/L,紅細胞總數(shù)3.09×1012/L,血紅蛋白100 g/L,血小板95×109/L;肝功能:門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶61 U/L,谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶70 U/L,堿性磷酸酶137 U/L,總膽紅素33.6 ummol/L,直接膽紅素12.2 ummol/L,總膽汁酸80 ummol/L,白蛋白29.4 g/L;甲胎蛋白31.01 ng/mL;凝血功能、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶未見明顯異常;乙肝五項:乙型肝炎表面抗原>250 IU/mL,乙型肝炎E抗體0.01 COI,乙型肝炎核心抗體9.642 COI;HIV、丙肝、梅毒陰性;胸部CT示:(1)食管中下段管壁不均勻增厚,管腔狹窄;(2)雙肺下葉可疑肺炎,左側(cè)胸膜增厚;(3)胸腔少量積液。上腹部CT:肝左葉類圓形等密度影;肝硬化、脾大、門靜脈高壓,多發(fā)側(cè)支循環(huán)形成,少量腹腔積液。外院胃鏡提示:食管癌,食管靜脈曲張(中度);病理結(jié)果:角化性鱗狀細胞癌。

病例3,61歲,男患,因“吞咽困難1月”入院,既往酒精性肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史,否認其他慢性病史。入院生命體征平穩(wěn),體格檢查:脾臟肋下可觸及,余查體無特殊。入院行相關(guān)檢驗、檢查示:肝功能:谷氨?；D(zhuǎn)移酶120 U/L,堿性磷酸酶166 U/L,直接膽紅素4.8 ummol/L,白蛋白33.4 g/L;血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、心肌酶、凝血功能均未見明顯異常;傳染性指標均陰性。胸部CT:考慮中下段食管癌;縱隔少量淋巴結(jié)稍增大;雙肺少量肺炎;右側(cè)胸腔積液。全腹部CT:食管下段管壁增厚,符合食管癌;腹膜炎或腹膜轉(zhuǎn)移瘤;門靜脈主干及腸系膜上靜脈栓塞;肝硬化、腹水,門脈高壓,側(cè)支循環(huán)形成;疑胸11椎體轉(zhuǎn)移瘤;腹盆腔積液;腰3椎骨質(zhì)破壞,考慮轉(zhuǎn)移瘤。胃鏡檢查:食管癌;食管靜脈曲張(重度);病理結(jié)果:神經(jīng)內(nèi)分泌癌,其他病例資料(表1)。

表1 病例資料

經(jīng)多學(xué)科討論,3例患者均無外科手術(shù)指征或手術(shù)條件,且不能耐受或不愿行根治性放化療,為了解決患者食管狹窄及進食問題,在征得患者及家屬同意后,行內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。術(shù)前完善常規(guī)檢查,包括血常規(guī)、血生化、胸部CT、心電圖等,告知患者術(shù)前 12 h 禁食,術(shù)前 8 h 禁飲,術(shù)前口服鏈霉蛋白酶顆粒,患者靜脈麻醉后密切觀測生命體征,用超細胃鏡進鏡,3例患者超細胃鏡均能通過狹窄段,測量腫瘤的長度以及距離門齒的距離,在超細胃鏡引導(dǎo)下,將超硬導(dǎo)絲插入胃竇,退出內(nèi)鏡,保留導(dǎo)絲,在X線監(jiān)視下沿導(dǎo)絲插入支架置入器至預(yù)定位置,釋放支架(南京微創(chuàng),20 mm×100 mm全覆膜支架),使支架上端位于狹窄段上方約2 cm,退出支架置入器及導(dǎo)絲,再次用超細胃鏡進鏡觀察,必要時調(diào)整支架位置,確保支架兩端均跨過腫物。3例患者均成功完成支架置入,支架位置良好,術(shù)中未出現(xiàn)靜脈曲張出血等并發(fā)癥,術(shù)后吞咽困難明顯緩解。支架置入術(shù)后囑患者禁食1 d,加用質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌,予營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡及補液等對癥支持治療,術(shù)后觀察患者有無胸痛、出血等癥狀,患者無明顯不適后予以出院。病例1、2患者支架置入術(shù)后半年復(fù)查胃鏡見支架通暢在位,內(nèi)鏡能順利通過。3例患者生存期3～13個月,均因器官衰竭而死亡,病程中未出現(xiàn)食管靜脈曲張出血(圖1～3)。

A、B :食管鱗癌伴靜脈曲張;C:食管支架置入術(shù)后。圖1 病例1內(nèi)鏡檢查結(jié)果

A、B:食管鱗癌伴靜脈曲張;C:食管支架置入術(shù)后。圖2 病例2內(nèi)鏡檢查結(jié)果

A、B:食管神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴靜脈曲張;C:食管支架置入后。圖3 病例3內(nèi)鏡檢查結(jié)果

2 討論

食管癌是我國常見惡性腫瘤之一,其發(fā)病率占我國全部惡性腫瘤的第6位,死亡率占第4位。食管癌早期癥狀不明顯,多數(shù)患者就診時已是中晚期。中晚期食管癌常伴隨食管狹窄,導(dǎo)致吞咽困難,因此,治療上以解除狹窄、重建食管通道為目的,而合并食管靜脈曲張為食管癌的治療增加了難度。有文獻報道,早期食管癌合并食管靜脈曲張可予內(nèi)鏡下食管靜脈曲張治療前后選擇ESD或EMR［1-2],也有病例報道ESD前行TIPS減少了出血風(fēng)險［3],但行TIPS有手術(shù)和肝性腦病風(fēng)險［4]。中晚期食管癌合并食管靜脈曲張時,對肝功能Child A-B級的患者,無絕對手術(shù)禁忌可行外科手術(shù)切除病變食管［5],但風(fēng)險較大,手術(shù)并發(fā)癥較多,死亡率較高。

食管支架置入術(shù)是一種操作簡單、創(chuàng)傷小、臨床應(yīng)用價值高的治療方式［6],是食管癌患者姑息性治療的重要手段。然而,當中晚期梗阻性食管癌合并門脈高壓食管靜脈曲張時,能否行支架置入,尚未見文獻報道。本文3例患者均為中晚期梗阻性食管癌合并輕、重度食管靜脈曲張,經(jīng)多學(xué)科討論,患者無外科手術(shù)指征或手術(shù)條件,且不能耐受或不愿行根治性放化療,為了解決進食問題,在征得患者及家屬同意后,行內(nèi)鏡下支架置入術(shù)。3例患者均在超細胃鏡引導(dǎo)下成功完成支架置入,支架位置良好,術(shù)中未出現(xiàn)靜脈曲張出血等并發(fā)癥,術(shù)后吞咽困難明顯緩解,根據(jù)Stooler吞咽困難分級,病例1、2由Ⅲ級變?yōu)棰窦?病例3由Ⅳ級變?yōu)棰蚣?。生存?～13個月,3例患者均因器官衰竭而死亡,病程中未出現(xiàn)食管靜脈曲張出血。食管支架置入術(shù)對患者創(chuàng)傷小,且方便易行,因此,食管癌合并食管靜脈曲張的患者,無外科手術(shù)指征及不能耐受放化療,心肺功能可耐受食管支架置入術(shù)時可選擇該治療方式快速緩解吞咽困難癥狀。食管癌合并食管靜脈曲張行支架置入術(shù)最大的風(fēng)險為靜脈曲張破裂出血,而金屬支架亦可用于食管靜脈曲張破裂出血的止血治療［7-8],因此,當食管癌合并門脈高壓食管靜脈曲張時,行食管支架置入術(shù)無絕對禁忌癥。

我們認為,對中晚期梗阻性食管癌合并食管靜脈曲張時行內(nèi)鏡下支架置入術(shù),要注意以下幾點:(1)有吞咽梗阻癥狀的中晚期食管癌合并食管靜脈曲張,食管狹窄顯著,普通胃鏡往往不能通過,選用超細胃鏡能更好通過食管狹窄部位,避免因盲插導(dǎo)絲而引起食管靜脈曲張出血的風(fēng)險;(2)宜在無痛麻醉下操作,避免因患者劇烈嘔吐繼發(fā)的食管靜脈曲張破裂出血風(fēng)險;(3)腫瘤負荷越重、肝功能Child分級越差、食管靜脈曲張越重,則患者預(yù)后越差、生存期越短。

總之,中晚期梗阻性食管癌合并門脈高壓食管靜脈曲張時,超細胃鏡引導(dǎo)下支架置入術(shù)是安全、有效的,能快速緩解吞咽梗阻癥狀,顯著提高生活質(zhì)量和生存期,是一種很好的姑息治療手段。