韓玉, 蔣鵬

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科, 江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

疼痛被稱為第五大生命體征[1],髖部骨折多伴隨中到重度疼痛[2],嚴(yán)重的疼痛可致應(yīng)激反應(yīng)增加和血流動(dòng)力學(xué)的顯著變化,使感染和深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增高[3],進(jìn)而引發(fā)心腦血管并發(fā)癥。對(duì)于患有多種基礎(chǔ)疾病的老年人,疼痛還可引起焦慮抑郁等不良情緒,甚至誘發(fā)譫妄[4]。因此,早期積極地應(yīng)用安全有效的鎮(zhèn)痛治療對(duì)于改善這些患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床多采用髂筋膜阻滯進(jìn)行疼痛管理,該技術(shù)操作簡(jiǎn)單,鎮(zhèn)痛效果相較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方式(如非甾體類抗炎藥和阿片類藥物)更確切,不良反應(yīng)較少,多用于手術(shù)麻醉前鎮(zhèn)痛、聯(lián)合麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛[5]。但大量研究表明,圍術(shù)期的疼痛管理往往不夠充分,疼痛爆發(fā)時(shí)間段主要集中于入院后至手術(shù)前,近40%的患者術(shù)前從未接受過(guò)任何鎮(zhèn)痛藥物治療[6]?；诨颊咛弁垂芾淼男枨?學(xué)者提出一種新型思路——預(yù)防性鎮(zhèn)痛,主要目的是降低疼痛的中樞敏化,以減輕疼痛的嚴(yán)重程度和降低疼痛的持續(xù)時(shí)間[7]。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block,QLB)是2007年由Blanco首次描述的一種新型區(qū)域阻滯技術(shù),鎮(zhèn)痛有效時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24～48 h,同時(shí)減少阿片類藥物的使用劑量,減少不良反應(yīng)的發(fā)生率,縮短住院時(shí)長(zhǎng)[8-9]。由于術(shù)前鎮(zhèn)痛的重要性多被臨床工作者忽略,本研究擬術(shù)前1天于病房行平臥位超聲引導(dǎo)下QLB,探討預(yù)防性鎮(zhèn)痛在老年髖骨折圍術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值,為老年手術(shù)患者加速康復(fù)提供臨床方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理號(hào)SWYXLL20210401-23)。所有病例均與患者或授權(quán)人簽署知情同意書(shū)。采用隨機(jī)、單盲的方式,選擇2020年9月至2022年5月于我院擇期行單側(cè)髖手術(shù)的老年患者60例,納入標(biāo)準(zhǔn):① 手術(shù)類型包括全髖置換術(shù)、半髖置換術(shù)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí);② 年齡≥65歲,體重指數(shù)(BMI)18～25 kg/m2;③ 同意接受預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案。排除標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)前合并心衰、呼吸功能嚴(yán)重降低、嚴(yán)重心律失常,嚴(yán)重控制不良的高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病患者;② 椎管內(nèi)麻醉禁忌證;③ 局麻藥過(guò)敏者;④ 慢性疼痛病史,長(zhǎng)期服用止痛藥物者;⑤ 神經(jīng)系統(tǒng)疾病;⑥ 合并其他部位骨折或其他合并傷;⑦ 無(wú)法與醫(yī)生進(jìn)行有效的口頭溝通。麻醉方式采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。

1.2 方法

將符合條件的納入病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和預(yù)防性鎮(zhèn)痛組,對(duì)照組患者入室后監(jiān)測(cè)血壓、脈氧飽和度、心電圖,建立靜脈通路。工作人員與患者配合,擺患肢在上的側(cè)臥位,行單次腰麻注入局麻藥,選擇L3-4間隙穿刺,鹽酸羅哌卡因注射液(瑞典AstraZeneca公司,規(guī)格:75 mg/10 mL)12～15 mg,再次平臥檢測(cè)麻醉平面滿意后即可開(kāi)始手術(shù)準(zhǔn)備。術(shù)中體溫保護(hù),術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛:鹽酸氫嗎啡酮0.1 mg/kg加生理鹽水配成100 mL,手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予20 μg/kg負(fù)荷量,鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)置為單次劑量3～5 μg/kg,背景劑量2 mL/h,鎖定時(shí)間15 min。預(yù)防性鎮(zhèn)痛組則在入院完善相關(guān)檢查后,于手術(shù)前1天16:00對(duì)患者行患側(cè)單次QLB(為保證結(jié)果準(zhǔn)確性,次日上午11:00之前手術(shù)的患者納入研究)。采用前路腰方肌(Q3)入路,患者取平臥位,常規(guī)皮膚消毒,超聲探頭戴無(wú)菌保護(hù)套,將GE LOGIQ S8超聲凸陣探頭橫向置于患側(cè)腹部腋中線,從頭端肋下緣向髂嵴掃查,直至屏幕顯示由L4橫突、腰方肌、腰大肌及豎脊肌組成典型的“三葉草”結(jié)構(gòu),使用神經(jīng)刺激針(80 mm,21 G)采用平面內(nèi)技術(shù),依次穿過(guò)胸腰筋膜后層、腰方肌、腰方肌筋膜前層,直到針尖達(dá)到腰方肌和腰大肌之間的筋膜平面,用水分離技術(shù)擴(kuò)大腰方肌和腰大肌間的筋膜間隙,確認(rèn)針尖位置正確,給予0.25%鹽酸羅哌卡因30 mL單次注射。其余圍術(shù)期管理、手術(shù)麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案及處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

基本資料包括年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;生命體征包括麻醉前、腰麻擺體位時(shí)、手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓及心率;使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估運(yùn)動(dòng)疼痛,時(shí)點(diǎn)包括術(shù)前1天16:00,神經(jīng)阻滯后4 h,腰麻擺體位時(shí)、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h;炎性指標(biāo)包括術(shù)前1天、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平;其他包括術(shù)后首次使用加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的使用情況(VAS評(píng)分>4分時(shí),使用帕瑞昔布鈉40 mg肌肉注射)及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 樣本量的計(jì)算

采用PASS 2019軟件計(jì)算樣本量,根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果,預(yù)防性鎮(zhèn)痛組患者神經(jīng)阻滯后4 h活動(dòng)時(shí)VAS疼痛評(píng)分為0.5(0～2.3)分,對(duì)照組患者對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)VAS疼痛評(píng)分為3.0(0.8～4.0)分,設(shè)置α=0.05,1-β=0.9,得出每組至少需要患者25例,考慮20%的失訪率,故每組納入患者30例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

兩組患者年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較 n=30

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓和心率比較

麻醉前、腰麻擺體位時(shí)、手術(shù)開(kāi)始、手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組平均動(dòng)脈壓、心率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比較 n=30,mmHg

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率比較 n=30,次/min

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較

預(yù)防性鎮(zhèn)痛組神經(jīng)阻滯后4 h、腰麻擺體位時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),兩組術(shù)前1天16:00及術(shù)后24 h、48 h VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分比較 n=30,分

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)炎性指標(biāo)比較

兩組患者的血清CRP及IL-6水平在術(shù)前1天、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)炎性指標(biāo)比較 n=30

2.5 兩組患者術(shù)后首次加強(qiáng)鎮(zhèn)痛用藥時(shí)間、使用率及麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后首次加強(qiáng)鎮(zhèn)痛用藥時(shí)間、加強(qiáng)鎮(zhèn)痛用藥使用率、惡心嘔吐及譫妄的發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后首次加強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥用藥時(shí)間、使用率及麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=30

3 討論

區(qū)域麻醉技術(shù)在圍術(shù)期疼痛管理中發(fā)揮重要作用。QLB最初由腹橫平面阻滯發(fā)展而來(lái),為腹部手術(shù)患者提供充足的鎮(zhèn)痛效果。隨著研究的深入,越來(lái)越多的證據(jù)表明,QLB也可以作用于腰叢的分支,并在髖部手術(shù)中提供鎮(zhèn)痛。根據(jù)針尖放置于腰方肌相關(guān)的解剖位置,QLB分為外路、后路和前路[10]。以往的尸體研究報(bào)告表明,不同的QLB具有不同的作用機(jī)制,后路QLB與注射藥液在胸腰筋膜的擴(kuò)散有關(guān)[11],外路QLB注射可擴(kuò)散至腹橫肌筋膜平面[12]。因此,QLB可能產(chǎn)生從T8到L1的鎮(zhèn)痛作用,并在腹部手術(shù)的術(shù)后疼痛管理中發(fā)揮作用[13]。Brixel等[14]研究表明,后路QLB對(duì)髖關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后疼痛控制無(wú)效。髖關(guān)節(jié)囊的痛覺(jué)感受器主要位于髖關(guān)節(jié)囊的前外側(cè)部分,由股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配[15]。前路QLB中,局麻藥不僅留存于胸椎旁間隙[16],還可擴(kuò)散到腰叢神經(jīng)和其分支,因此被廣泛應(yīng)用于腹部及下肢手術(shù)圍術(shù)期的疼痛管理。同時(shí),前路QLB相比傳統(tǒng)的腰叢神經(jīng)阻滯,可保留患肢的運(yùn)動(dòng)功能[17],有利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉,降低術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn),縮短平均住院時(shí)長(zhǎng)。在本研究中,將神經(jīng)阻滯的干預(yù)點(diǎn)置于術(shù)前1天,降低了疼痛加重老年患者術(shù)前緊張、焦慮情緒和睡眠障礙的風(fēng)險(xiǎn)。由于髖部骨折造成的劇烈疼痛,體位的翻動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng),所以本研究在病房于患者平臥位下行QLB,其對(duì)操作人員和設(shè)備要求更高,超聲直視下的操作安全有效,可有效緩解患者的運(yùn)動(dòng)痛。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前行QLB者,術(shù)前一晚的疼痛評(píng)分更低,手術(shù)當(dāng)天腰麻擺體位時(shí),VAS疼痛評(píng)分更低,但兩組患者關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)、炎性介質(zhì)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、術(shù)后并發(fā)癥等方面比較均無(wú)明顯差異。本研究招募的患者為65歲以上的老年人,多合并不同程度的心血管系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。根據(jù)新冠肺炎疫情防控要求,每位患者住院期間僅能有一名陪護(hù),老年患者的焦慮情緒得不到緩解。多人病房中病友對(duì)患者夜間睡眠質(zhì)量的影響,進(jìn)入陌生手術(shù)室后的緊張,都會(huì)進(jìn)一步影響情緒狀態(tài)。在隨訪中發(fā)現(xiàn),盡管醫(yī)務(wù)工作者要求患者入院后制動(dòng)或術(shù)后早日下床進(jìn)行功能鍛煉,高齡老人在無(wú)家屬看護(hù)的狀態(tài)下對(duì)醫(yī)囑的依從性較差,這些可能造成患者血流動(dòng)力學(xué)及炎性介質(zhì)水平的波動(dòng)。本研究的局限性:首先,關(guān)于對(duì)照組患者,術(shù)前訪視時(shí)研究人員無(wú)法對(duì)其行神經(jīng)阻滯部位的安慰劑治療。由于無(wú)法遵循嚴(yán)格的雙盲研究要求,可能會(huì)對(duì)觀察結(jié)果造成一定的影響。其次,雖然本研究證實(shí)了QLB對(duì)髖骨折患者的鎮(zhèn)痛效果,但行QLB后沒(méi)有測(cè)試阻滯的范圍,僅進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)患肢的疼痛評(píng)估。Brixel等[14]已經(jīng)證明,即使嚴(yán)格控制QLB的針尖位置,局麻藥液的擴(kuò)散也具有不可預(yù)測(cè)性,因此QLB后麻醉溶液的擴(kuò)散更多依賴于組織順應(yīng)性,而不是針尖在胸腰椎筋膜間平面的位置。鎮(zhèn)痛效果的變異性可能會(huì)造成一定的誤差。最后,本研究受限于納入患者的例數(shù),仍需要擴(kuò)大樣本量對(duì)所得的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下QLB預(yù)防性鎮(zhèn)痛聯(lián)合腰麻應(yīng)用于老年髖部骨折手術(shù)中,可以有效緩解運(yùn)動(dòng)痛及腰麻擺體位時(shí)疼痛,且不增加圍術(shù)期不良反應(yīng)。但預(yù)防性鎮(zhèn)痛對(duì)老年髖骨折患者圍術(shù)期生命體征、炎性反應(yīng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及麻醉相關(guān)不良反應(yīng)方面的影響,仍需進(jìn)一步研究。