肖倩 ，溫繡藺，胡曉紅，韓梅，崔延超，汪靜容，羅利群，蘇留菊

全球腦卒中患病人數(shù)為1.5億～3.0億［1-2］，是導(dǎo)致成年人死亡的主要疾病之一，其中約80%的患者伴有肢體功能障礙［3］。腦卒中治療機(jī)制至今尚不清楚，但每年有百億元的醫(yī)療支出，給社會(huì)及患者家庭帶來極大負(fù)擔(dān)［4］。良肢位擺放是防止或?qū)汞d攣?zhàn)藙?shì)而采取的一種臨時(shí)體位［5］，已成為腦卒中偏癱患者早期康復(fù)的關(guān)鍵及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)最高的策略［6］，被廣泛用于臨床。已發(fā)布的相關(guān)指南和專家共識(shí)對(duì)實(shí)施良肢位擺放具有一定指導(dǎo)價(jià)值［7-9］，但缺乏便于臨床實(shí)施的具有整合性的、多維度的證據(jù)總結(jié)。鑒于此，本研究應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)方法，總結(jié)腦卒中偏癱患者良肢位擺放的最佳證據(jù)，以提高腦卒中偏癱患者的康復(fù)治療效果，改善患者結(jié)局。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心網(wǎng)站進(jìn)行注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ES20221116）。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立 采用PIPOST模式提出循證問題，其中研究對(duì)象（population，P）為腦卒中偏癱患者。干預(yù)措施（intervention，I）為良肢位擺放。證據(jù)應(yīng)用的實(shí)施者（professional，P）為康復(fù)科護(hù)士。結(jié)局（outcome，O）分為O1系統(tǒng)結(jié)局：形成良肢位擺放標(biāo)準(zhǔn)；O2護(hù)士結(jié)局：提升護(hù)士良肢位擺放知信行水平；O3患者結(jié)局：減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者日常生活能力。證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）為康復(fù)科。證據(jù)類型（type of evidence，T）為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策［10］。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 按照“6S”循證資源金字塔證據(jù)模型，計(jì)算機(jī)檢索BMJ Best Practice、澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心網(wǎng)站、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guideline International Network，GIN）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）網(wǎng)站、美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）網(wǎng)站、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)（Registered Nurses' Association of Ontario，RNAO）網(wǎng)站、Cochrane Library、Embase、PubMed、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通等網(wǎng)站或數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腦卒中偏癱患者良肢位擺放的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為2015年1月至2023年6月。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞包括：腦卒中、腦血管意外、中風(fēng)、偏癱、良肢位、抗痙攣體位、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析。英文檢索詞包括：stroke、strokes、cerebrovascular accident、cerebrovascular stroke、cerebral stroke、antispasmodic position、positioning、patient positionings、positionings、guideline、consensus、summary of evidence、systematic review、meta analysis。以PubMed為例，檢索式為：（stroke OR strokes OR cerebrovascular accident OR cerebrovascular stroke OR cerebral stroke OR ischemia OR hemorrhage） AND （antispasmodic position OR positioning OR patient positionings OR positionings） AND （paralyses OR plegia OR palsy OR palsies OR todd paralysis） AND （guideline OR consensus OR summary of evidence OR systematic review OR meta analysis）。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為腦卒中偏癱患者；（2）涉及良肢位擺放；（3）研究類型包括指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、臨床決策；（4）發(fā)表語種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重復(fù)發(fā)表、信息不完整、不能獲取原文的文獻(xiàn)；（2）質(zhì)量較差文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及內(nèi)容提取 由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并以表格的形式列出納入文獻(xiàn)的基本特征，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家/地區(qū)、文獻(xiàn)類型、文獻(xiàn)來源、文獻(xiàn)主題。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)人員選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）碩士及以上學(xué)歷；（2）接受過系統(tǒng)循證課程培訓(xùn)；（3）從事神經(jīng)內(nèi)科/康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理工作≥10年或取得省級(jí)以上康復(fù)?？谱o(hù)士證書。由兩名文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)人員進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，若產(chǎn)生分歧，則邀請(qǐng)第3名符合文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)人員選擇標(biāo)準(zhǔn)的研究者介入。

1.5.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument Ⅱ，AGREE Ⅱ）［11］評(píng)價(jià)指南質(zhì)量，包括范圍和目的、參與人員、制定的嚴(yán)謹(jǐn)性、表達(dá)清晰性、應(yīng)用性和編輯的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)條目，此外還附加2個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目按1～7分進(jìn)行評(píng)分，1分表示完全不符合，7分表示完全符合。每個(gè)領(lǐng)域得分為各條目得分之和，計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)化百分比，6個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60%為A級(jí)推薦；≥3個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比為30%～60%，且＜3個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為B級(jí)推薦；≥3個(gè)領(lǐng)域得分標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為C級(jí)推薦。本研究納入A級(jí)推薦和B級(jí)推薦的指南。

1.5.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用證據(jù)總結(jié)評(píng)估工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）［12］評(píng)價(jià)證據(jù)總結(jié)質(zhì)量，共包含11個(gè)評(píng)價(jià)條目，每個(gè)條目被評(píng)為“是”“部分是”“否”。

1.5.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心（2016）質(zhì)量評(píng)估工具［13］評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量，共包括16個(gè)條目，每個(gè)條目被評(píng)為“是”“否”“不清楚”“不適用”。

1.6 證據(jù)提取與證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià) 由2名研究人員閱讀納入文獻(xiàn)，根據(jù)PIPOST模式進(jìn)行證據(jù)提取，再根據(jù)主題進(jìn)行匯總。按照《JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）》［14］對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)納入證據(jù)的原始類型，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)。然后再根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性劃分推薦級(jí)別，分別為A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）、B級(jí)推薦（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)535篇，最終納入文獻(xiàn)9篇［15-23］，包括6篇指南［15-20］、2篇證據(jù)總結(jié)［21-22］、1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［23］，文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的6篇指南［15-20］中，4篇［17-20］的推薦級(jí)別為A級(jí)，2篇［15-16］的推薦級(jí)別為B級(jí)，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Results of the quality evaluation of included guidelines

2.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的2篇證據(jù)總結(jié)［21-22］中，李佳梅等［21］研究的條目7為“否”、條目10為“部分是”，陳煌等［22］研究的條目1為“否”、條目3為“部分是”，其余條目均為“是”，見表3。

表3 納入證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Results of the quality evaluation of included summary of evidence

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［23］的條目2為“部分是”，其余條目均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總 通過對(duì)納入證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行翻譯、匯總和整理，最終形成了腦卒中偏癱患者良肢位擺放的最佳證據(jù)，包括良肢位擺放的重要性、團(tuán)隊(duì)成員、擺放前評(píng)估、擺放時(shí)機(jī)、擺放體位、并發(fā)癥防治、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)7個(gè)方面24個(gè)條目，見表4。

表4 腦卒中偏癱患者良肢位擺放的最佳證據(jù)Table 4 Best evidence of good limb positioning in stroke patients with hemiplegia

3 討論

本研究形成了腦卒中偏癱患者良肢位擺放的最佳證據(jù)，包括良肢位擺放的重要性、團(tuán)隊(duì)成員、擺放前評(píng)估、擺放時(shí)機(jī)、擺放體位、并發(fā)癥防治、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)7個(gè)方面。目前，良肢位擺放在腦卒中偏癱患者中雖已得到廣泛應(yīng)用，但其康復(fù)效果受患者自主性、護(hù)理水平等因素的影響，效果不佳。齊志華等［24］對(duì)152名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)良肢位擺放知識(shí)不了解者占70%，與司曉娜等［25］研究結(jié)果一致，分析其原因主要與護(hù)士缺少相關(guān)專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)有關(guān)。倪碧玉等［26］對(duì)患者進(jìn)行良肢位擺放執(zhí)行率現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，患者良肢位擺放執(zhí)行率為28.95%。已有研究證實(shí)，制定并向患者發(fā)放良肢位擺放重要性宣教單、向護(hù)理人員進(jìn)行良肢位擺放理論授課、床旁示教動(dòng)作要領(lǐng)，能夠提高護(hù)士及患者良肢位擺放的依從性及認(rèn)知水平［27］。因此，在臨床實(shí)踐過程中應(yīng)開展以良肢位擺放的重要性、擺放時(shí)機(jī)、擺放體位以及并發(fā)癥防治等為主要內(nèi)容的健康教育，以提高護(hù)士及患者良肢位擺放的執(zhí)行率。

組建團(tuán)隊(duì)綜合管理和準(zhǔn)確評(píng)估患者病情嚴(yán)重程度是良肢位擺放的重要一環(huán)。魏淑芳等［28］研究顯示，組建協(xié)作式團(tuán)隊(duì)可以提高腦卒中患者的日常生活能力。韓琴等［29］對(duì)60例腦卒中恢復(fù)期患者進(jìn)行為期3個(gè)月的協(xié)同護(hù)理綜合干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的自我照顧能力和生活質(zhì)量明顯提高。多數(shù)出院患者也需要進(jìn)行持續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練，研究表明，基于互聯(lián)網(wǎng)的延續(xù)性護(hù)理可明顯改善患者的臨床結(jié)局［30］。

目前，對(duì)腦卒中患者病情評(píng)估的工具較多，選擇簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確的評(píng)估工具尤為重要。對(duì)于腦卒中患者神經(jīng)功能缺損情況，指南推薦采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表進(jìn)行評(píng)估，該量表操作簡(jiǎn)便，不需要特殊設(shè)備，耗時(shí)較短，但需要對(duì)評(píng)估者進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，以防止評(píng)估結(jié)果發(fā)生偏倚［16］。針對(duì)患者學(xué)習(xí)意愿及康復(fù)能力目前尚無統(tǒng)一的評(píng)估方法［23］，因此專科護(hù)士可依據(jù)證據(jù)總結(jié)的內(nèi)容制定相應(yīng)的綜合評(píng)估工具，既能了解患者身體情況，又能應(yīng)對(duì)臨床工作。

良肢位擺放是腦卒中患者康復(fù)治療的重要組成部分，為患者制定個(gè)體化良肢位擺放，可有效改善患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量［31］。但目前良肢位擺放時(shí)機(jī)和擺放體位尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)建議，應(yīng)在腦卒中后2～4周內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)［32］。另一項(xiàng)Meta分析指出，腦卒中患者入院當(dāng)天即開始實(shí)施良肢位擺放［23］。鑒于各研究間差異較大，本研究通過對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行匯總分析，建議在腦卒中患者生命體征平穩(wěn)、癥狀不再進(jìn)展48 h后，進(jìn)行良肢位擺放，并且每1～2 h變換1次體位，必要時(shí)選擇固定器，干預(yù)時(shí)間應(yīng)≥4周。目前，對(duì)于不同意識(shí)狀態(tài)患者應(yīng)采取的最佳體位也未達(dá)成共識(shí)。新加坡的一項(xiàng)調(diào)查顯示，56.0%的護(hù)士推薦清醒患者采取的最佳體位為“輪椅坐位”，53.2%的護(hù)士則推薦無意識(shí)患者采取“健側(cè)臥位”［33］。英國的一項(xiàng)調(diào)查顯示，74%的護(hù)士和治療師認(rèn)為清醒患者的最佳體位為“輪椅坐位”，80%的護(hù)士和治療師認(rèn)為昏迷患者的最佳體位是“健側(cè)臥位”［6］。本研究總結(jié)的證據(jù)內(nèi)容提示，應(yīng)鼓勵(lì)患者患側(cè)臥位，適當(dāng)健側(cè)臥位，減少仰臥位，避免半臥位，保持正確坐姿。

有證據(jù)表明，患者體位擺放不當(dāng)可誘發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位、肩痛、關(guān)節(jié)外旋、足內(nèi)翻或足下垂等并發(fā)癥［21］。干預(yù)時(shí)間是并發(fā)癥的重要影響因素，一項(xiàng)Meta分析指出，對(duì)于腦卒中偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)外旋及肌痙攣的防治，良肢位擺放時(shí)間應(yīng)在3個(gè)月以上；而對(duì)于肩痛、足內(nèi)翻或足下垂及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患者，干預(yù)4～6周的效果最佳［23］。鑒于此，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合患者具體病情制定干預(yù)方案，精確干預(yù)時(shí)間，為患者盡早康復(fù)提供良好的環(huán)境與條件。在證據(jù)應(yīng)用過程中不僅要觀察醫(yī)護(hù)人員對(duì)證據(jù)的了解程度，還需要評(píng)估證據(jù)的應(yīng)用效果。胡春花［34］對(duì)50例腦卒中偏癱患者采用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，結(jié)果顯示，隨著管理措施不斷推進(jìn)，患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。侯群芳［35］研究結(jié)果顯示，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)可提高腦卒中偏癱患者良肢位擺放合格率。因此，團(tuán)隊(duì)成員至少每周進(jìn)行1次正式會(huì)議，討論患者康復(fù)問題、目標(biāo)制定、疾病進(jìn)展情況及出院后支持［22］，可為臨床醫(yī)護(hù)人員制定階段性計(jì)劃提供依據(jù)，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，本研究形成了腦卒中偏癱患者良肢位擺放的最佳證據(jù)，包括良肢位擺放的重要性、團(tuán)隊(duì)成員、擺放前評(píng)估、擺放時(shí)機(jī)、擺放體位、并發(fā)癥防治、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)7個(gè)方面24個(gè)條目，為醫(yī)護(hù)人員提供了具有科學(xué)性和臨床實(shí)用性的循證依據(jù)。但該證據(jù)尚不能直接應(yīng)用于臨床，而應(yīng)根據(jù)患者病情、證據(jù)等級(jí)等情況，對(duì)證據(jù)的可行性、臨床意義和有效性進(jìn)行評(píng)估。此外，還需要結(jié)合科室實(shí)際情況、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用證據(jù)的促進(jìn)因素和阻礙因素以及患者意愿等。本研究未納入原始研究，建議后期研究人員對(duì)證據(jù)進(jìn)行持續(xù)更新的同時(shí)，納入高質(zhì)量、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑佳芯浚詾榱贾粩[放在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用提供更多高質(zhì)量的證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：肖倩、溫繡藺進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；肖倩、胡曉紅、韓梅、崔延超進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；肖倩、汪靜容、羅利群、蘇留菊進(jìn)行資料收集；肖倩進(jìn)行資料整理，論文撰寫及修訂；溫繡藺負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。