不同手術(shù)方式治療肝門部膽管癌患者的近期及遠(yuǎn)期療效

戴兵，呂新遠(yuǎn)，張林嬌，劉馳，白璐璐

南陽(yáng)市中心醫(yī)院肝臟普外科，河南 南陽(yáng) 473000

肝門部是膽管癌的好發(fā)部位，肝門部膽管癌又稱為上端膽管癌及近端膽管癌，是指發(fā)生于膽囊管上1/3 至肝門橫溝處的黏膜上皮癌，無(wú)明確的致病因素[1]。肝門部膽管癌占全部膽管癌的50%～70%，是較常見(jiàn)和最難處理的膽道系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。肝門部膽管癌位置隱匿，早期缺乏特異性表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已發(fā)展至晚期，出現(xiàn)黃疸、膽管炎等臨床癥狀，且其解剖位置及解剖空間狹窄，還會(huì)侵犯膽管周圍血管，向肝內(nèi)侵犯，治療較為棘手，其療效及預(yù)后往往并不理想[3]。隨著影像診斷技術(shù)及外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，肝門部膽管癌的診斷率、切除率及患者術(shù)后生活質(zhì)量均得到明顯提升，其治療方法主要包括根治性手術(shù)和內(nèi)鏡介入的姑息性手術(shù)[4]。本研究探討不同手術(shù)方式治療肝門部膽管癌的近期及遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015 年11 月至2016 年11 月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的肝門部膽管癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《肝門部膽管癌診斷和治療指南（2013版）》[5]中肝門部膽管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理檢查確診；無(wú)心、肺、腎等臟器嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并認(rèn)知功能障礙；合并其他惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入149 例患者，根據(jù)手術(shù)治療方式的不同將患者分為根治性切除術(shù)組（n=49）、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流組（n=49）、內(nèi)鏡下金屬支架引流組（n=51）。根治性切除術(shù)組中，男28 例，女21 例；年齡42～75 歲，平均（59.47±14.19）歲；Bismuth-Corlette 臨床分型：Ⅰ型7 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型18 例。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流組中，男27 例，女22 例；年齡43～75 歲，平均（59.24±14.31）歲；Bismuth-Corlette 臨床分型：Ⅰ型9 例，Ⅱ型10例，Ⅲ型14 例，Ⅳ型16 例。內(nèi)鏡下金屬支架引流組中，男28 例，女23 例；年齡42～75 歲，平均（59.45±14.03）歲；Bismuth-Corlette 臨床分型：Ⅰ型9 例，Ⅱ型9 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型17 例。3 組患者的性別、年齡、Bismuth-Corlette 臨床分型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

根治性切除術(shù)組患者采取根治性切除術(shù)：首先對(duì)患者進(jìn)行保肝治療，改善患者的凝血功能，然后根據(jù)患者具體情況進(jìn)行膽管切緣陰性的腫瘤局部切除或聯(lián)合肝葉切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃，且在術(shù)中進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃、高位肝管-空腸Roux-en-Y 吻合。

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流組患者采取經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)：所有患者術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)CT 掃描，對(duì)肝內(nèi)膽管情況進(jìn)行初步了解，局部麻醉，取左側(cè)臥位或仰臥位，穿刺點(diǎn)為右腋中線第7～9 肋間或劍突下，置入穿刺針，穿刺過(guò)程需注意避免損傷肝臟、十二指腸與橫結(jié)腸。將穿刺針芯撤掉后，使用20 ml 空針將膽汁抽吸出時(shí)，提示穿刺成功。將導(dǎo)絲置入后撤出穿刺針，隨后擴(kuò)張膽管，將引流管推進(jìn)至膽管內(nèi)約20 mm，撤出導(dǎo)絲后觀察膽汁引流情況，連接引流袋，縫合引流管并固定于皮膚上。

內(nèi)鏡下金屬支架引流組患者采取內(nèi)鏡下金屬支架引流術(shù)：于十二指腸鏡下將導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭插入膽總管內(nèi)，視患者情況切開(kāi)或不切開(kāi)括約肌。循導(dǎo)絲置入支架，拔出導(dǎo)絲，完成單側(cè)引流，視患者情況決定是否行雙側(cè)引流。Ⅰ型肝門部膽管癌行單側(cè)引流（右側(cè)），Ⅱ型行雙側(cè)引流，Ⅲ型行單側(cè)引流或雙側(cè)肝內(nèi)膽管置管。術(shù)后予以廣譜抗生素和營(yíng)養(yǎng)支持治療。病情危重者先行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)，病情穩(wěn)定后再行膽道支架置入。

1.3 觀察指標(biāo)

①肝功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 周采集兩組患者清晨空腹靜脈血3 ml，離心分離后收集血清，采用自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）水平。②術(shù)后并發(fā)癥：主要包括膽漏、腹腔出血、膽道感染、膽管炎。③生存情況：通過(guò)門診或電話等方式對(duì)3 組患者進(jìn)行隨訪，記錄患者的生存情況，隨訪截止時(shí)間為2021 年12 月1 日，比較3 組患者術(shù)后1、3、5 年生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，3 組患者的ALT、ALP、TBIL 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；術(shù)后1 周，3 組患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于本組術(shù)前，根治性切除術(shù)組患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流組和內(nèi)鏡下金屬支架引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 手術(shù)前后3 組患者肝功能指標(biāo)的比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

根治性切除術(shù)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率為30.61%（15/49），高于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流組患者的12.24%（6/49）和內(nèi)鏡下金屬支架引流組患者的11.76%（6/51），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.909、5.351，P﹤0.05）。（表2）

表2 3 組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 生存情況的比較

根治性切除術(shù)組患者的1、3、5 年生存率均高于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流組，內(nèi)鏡下金屬支架引流組患者的1、3 年生存率均高于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 3組患者術(shù)后生存情況的比較[n（%）]

3 討論

肝門部膽管癌發(fā)生于肝外膽管與肝臟連接處，其病因不明確，有學(xué)者認(rèn)為，其發(fā)生可能與反復(fù)發(fā)作性膽管炎、膽汁肝硬化、膽石癥及甲狀腺功能亢進(jìn)等有關(guān)[6]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，肝門部膽管癌的發(fā)病率逐年升高[7]。肝門部膽管癌是肝膽外科領(lǐng)域的一道難題，早期難以診斷，肝門部與附近組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病灶在膽管黏膜下浸潤(rùn)及膽管周圍呈放射性分布，早期會(huì)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、神經(jīng)叢侵犯及血行轉(zhuǎn)移[8]。肝門部膽管癌的主要臨床癥狀為梗阻性黃疸，90%以上的患者因黃疸就診，該病灶起源于肝管，當(dāng)一側(cè)膽管發(fā)生堵塞，另一側(cè)膽管通暢時(shí)，僅造成膽道不完全性梗阻，不會(huì)引起黃疸，待病灶侵犯雙側(cè)膽管時(shí)，會(huì)造成膽道完全性梗阻，同時(shí)引起黃疸；當(dāng)病灶侵犯至肝門部軟組織或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并壓迫膽總管時(shí)，也會(huì)引起黃疸[9]。目前，臨床上主要依據(jù)患者的臨床癥狀、肝功能指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物及上腹部相關(guān)影像學(xué)檢查對(duì)肝門部膽管癌進(jìn)行術(shù)前診斷，但肝門部膽管癌尚未有特異性的腫瘤標(biāo)志物[10]。肝門部膽管癌的手術(shù)切除率低、遠(yuǎn)期療效差，因此，提高患者生存率和改善患者預(yù)后是臨床治療的重點(diǎn)，而手術(shù)方式是影響患者療效及預(yù)后的主要因素[11]。

根治性切除術(shù)是治療肝門部膽管癌常用的手術(shù)方法，無(wú)明顯禁忌證，心肺功能良好、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且腫瘤可切除者均可行根治性切除治療。該手術(shù)主要包括肝外膽道切除、骨骼化及十二指腸韌帶上纖維組織、神經(jīng)、淋巴結(jié)切除，必要時(shí)切除膽囊及肝葉，進(jìn)行肝管空腸吻合重建；病灶侵犯上下膽管匯合部或肝管時(shí)需切除尾狀葉；侵犯門靜脈和肝動(dòng)脈時(shí)應(yīng)在切除術(shù)后進(jìn)行動(dòng)靜脈血管重建[12]。針對(duì)無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)的患者，選擇適合的姑息治療手段尤其重要。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流的目的主要是解除膽道梗阻，降低膽道壓力，控制膽道感染，改善肝功能。對(duì)于病程長(zhǎng)、黃疸嚴(yán)重、肝功能受損嚴(yán)重、一般情況差（合并高血壓、心臟病、糖尿病、低蛋白血癥）而無(wú)法耐受根治性切除術(shù)者，經(jīng)皮肝穿刺膽道引流不失為一種有效的治療方法[13]。但經(jīng)皮肝穿刺膽道引流的作用有限，僅能在短期內(nèi)改善患者的一般情況，并不能延長(zhǎng)患者的生存期。內(nèi)鏡下金屬支架引流屬于內(nèi)引流，不需要通過(guò)外置引流管和引流袋進(jìn)行引流，更符合人體生理特征，金屬支架與細(xì)菌的接觸面積小，可以覆蓋膽管上皮黏膜，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，同時(shí)也能使引流效果更好，這種引流方式不會(huì)影響患者的正常生活，大大提高了患者的生活質(zhì)量[14]，對(duì)于不能進(jìn)行根治性切除、梗阻部位引流膽系較豐富，估計(jì)置入支架后黃疸可消除或基本消退、無(wú)其他重要器官功能障礙及預(yù)計(jì)至少可以生存3 個(gè)月的患者為較佳選擇。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 周，3 組患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于本組術(shù)前，根治性切除術(shù)組患者的ALT、ALP、TBIL 水平均低于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流組和內(nèi)鏡下金屬支架引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。說(shuō)明根治性切除術(shù)治療肝門部膽管癌患者更有利于肝功能恢復(fù)。根治性切除術(shù)組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率高于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流組和內(nèi)鏡下金屬支架引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。提示經(jīng)皮肝穿刺膽道引流和內(nèi)鏡下金屬支架引流均具有更好的安全性，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。根治性切除術(shù)組患者的1、3、5年生存率均高于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流組，內(nèi)鏡下金屬支架引流組患者的1、3 年生存率均高于經(jīng)皮肝穿刺膽道引流組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。提示在延長(zhǎng)肝門部膽管癌患者生存時(shí)間方面，根治性切除術(shù)更具有優(yōu)勢(shì)。研究顯示，根治性切除是肝門膽管癌的首選手術(shù)方案，對(duì)于不能進(jìn)行根治性切除術(shù)的患者，內(nèi)鏡下放置金屬支架也是一種安全有效的治療方案[15]，與本研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，肝門部膽管癌患者的近期及遠(yuǎn)期療效與手術(shù)方式有關(guān)，根治性切除術(shù)仍是患者獲得長(zhǎng)期生存最重要的措施。