■宋新（北京市大興區(qū)高米店街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

乙型肝炎一度被譽(yù)為“中國(guó)第一疾病”。在過去的數(shù)十年里，我國(guó)在各方的努力下解決了兩億多人感染乙肝的問題，而預(yù)防乙肝病毒感染最主要的方法就是接種乙肝疫苗。

為什么要接種乙肝疫苗

及時(shí)、完整、規(guī)范地接種，是對(duì)抗乙肝病毒的最好武器。20 世紀(jì)90 年代初，我國(guó)把乙型肝炎疫苗納入計(jì)劃免疫管理。2002 年，國(guó)家將乙型肝炎疫苗列入國(guó)家兒童免疫規(guī)劃，對(duì)所有新生兒實(shí)行免費(fèi)注射，對(duì)大部分孩子來說，乙型肝炎疫苗是“人生的第一針”。

1.接種乙肝疫苗的人群

新生兒出生后28 天以內(nèi)，是最需要保護(hù)的時(shí)期，也是乙肝免疫接種的重點(diǎn)人群。不管孩子的母親有沒有攜帶乙肝病毒，都要接種疫苗。

2.為何新生兒要在出生后24 小時(shí)內(nèi)注射乙肝疫苗？

在嬰兒出生24 小時(shí)之內(nèi)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)為嬰兒注射乙肝疫苗。有些沒有經(jīng)驗(yàn)的家長(zhǎng)會(huì)心疼寶寶，覺得寶寶那么小打疫苗會(huì)不會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)，目前乙肝疫苗的安全性和有效性都可以得到充足保障，完全可以給新生兒接種，幫助他們產(chǎn)生足夠的抗體來應(yīng)對(duì)乙肝病毒的威脅。按照國(guó)家規(guī)定，在孩子出生之后24 小時(shí)內(nèi)就應(yīng)該接種乙肝疫苗。這是因?yàn)橐腋尾《緦?duì)于新生兒和嬰幼兒的危害更大，他們一旦感染，轉(zhuǎn)為慢性感染的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到90%，一旦變?yōu)槁砸腋位颊呔蛶缀醪豢赡苤斡?。所以，乙肝疫苗?shí)際上是要跟病毒賽跑，越早接種，給孩子的保護(hù)也就越充分。

3.乙肝疫苗接種的時(shí)間

根據(jù)《國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序及說明（2021 年版）》，乙肝疫苗一共需要打3 針，分別為出生后24 小時(shí)內(nèi)，1 個(gè)月齡，6 個(gè)月齡，簡(jiǎn)稱0、1、6。如果沒有按照規(guī)定進(jìn)行接種，那么在隨后的接種過程中，只需要對(duì)未完成劑次進(jìn)行補(bǔ)種即可，并且第二劑次和第一劑次之間的間隔時(shí)間為28 天以上，第三劑次和第二劑次之間的間隔時(shí)間為60 天以上。

嬰兒出生后如何接種乙型肝炎疫苗如何接種乙型肝炎疫苗？

目前國(guó)內(nèi)已有兩種HBV 疫苗，一種是重組酵母型HBV 疫苗，另一種是重組CHO 型HBV。注射部位一般選擇上臂三角肌（需要同時(shí)打乙肝免疫球蛋白的話，則應(yīng)從對(duì)側(cè)注射）；如果是上臂三角肌發(fā)育不良，可選用股前外側(cè)肌。

對(duì)于HBsAg 陽(yáng)性母親所生新生兒，怎樣注射HBsAg 疫苗？

1.母親為HBsAg（乙肝病毒外殼部分含表面抗原）陽(yáng)性時(shí)所生的新生兒是HBV 感染的高危人群，若不采取免疫預(yù)防，新生兒在12 個(gè)月齡時(shí)可出現(xiàn)40%～50%的慢性HBV 感染，而HBsAg 與HBeAg（乙肝病毒e 抗原）同為陽(yáng)性的母親所生新生兒，在12 月齡時(shí)發(fā)生慢性HBV 感染的概率為90%。

2.HBsAg 呈陽(yáng)性的母親，所生的嬰兒應(yīng)在12 小時(shí)之內(nèi)注射第一針乙肝疫苗。

3.對(duì)于HBsAg 呈陽(yáng)性者，其新生兒體重小于2000克者，亦須及早注射第一劑乙肝疫苗，并于1 月齡、2月齡、7 月齡后依序再注射3 劑次的乙肝疫苗。

4.HBsAg 陽(yáng)性母親所生新生兒，可按醫(yī)囑在出生后接種第1 劑乙肝疫苗的同時(shí)，在不同(肢體)部位肌肉注射100 國(guó)際單位乙肝免疫球蛋白（HBIG）。

5.對(duì)HBsAg 陽(yáng)性母親所生嬰兒，在接種第3 劑乙肝疫苗1～2 個(gè)月后進(jìn)行HBsAg 和抗-HBs 檢測(cè)。如果HBsAg 陰性，抗-HBs＜10mIU/ml，可以在0、1、6 個(gè)月的基礎(chǔ)上繼續(xù)接種3 劑乙肝疫苗。

6.HBsAg 陽(yáng)性母親生育的子女，應(yīng)該定期進(jìn)行HBsAg 檢測(cè)，并及時(shí)補(bǔ)種HBV 疫苗，以提高對(duì)HBV 感染的抵抗力。

接種乙型肝炎疫苗時(shí)應(yīng)注意的問題乙肝疫苗能延遲接種嗎？

新生兒第一劑乙肝疫苗和卡介苗都要在出生后盡快接種，特別是對(duì)于母親有乙肝表面抗原HBsAg陽(yáng)性的新生兒，第一劑乙肝疫苗應(yīng)該在提供助產(chǎn)服務(wù)的產(chǎn)科接種單位進(jìn)行接種，同時(shí)還要做好乙肝免疫球蛋白阻斷工作；對(duì)于沒有接種禁忌癥的3 個(gè)月以內(nèi)的兒童應(yīng)及時(shí)接種。大多數(shù)疫苗接種是可以推遲，不可提前，但有5 種疫苗不建議推遲接種。第一，乙肝疫苗；第二，卡介苗；第三，麻腮風(fēng)疫苗；第四，破傷風(fēng)疫苗；第五，狂犬病疫苗。

能不能用免疫球蛋白替代疫苗？

乙型肝炎免疫球蛋白是一種針對(duì)乙肝病毒的外源性抗體，可以中和血清中的乙肝病毒，它也是阻斷乙肝母嬰傳播的一種方式。乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗不可相互替代。乙肝疫苗的作用是刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞免疫和體液免疫，而乙肝免疫球蛋白相當(dāng)于體液免疫的一種方式。體液免疫是產(chǎn)生抗體來達(dá)到保護(hù)的目的，注射乙肝免疫球蛋白可讓人體被動(dòng)地接受這種抗體，使機(jī)體迅速獲得免疫力，但是抗體滴度會(huì)隨著時(shí)間的推移越來越低。而細(xì)胞免疫是使細(xì)胞產(chǎn)生免疫記憶，即使體內(nèi)沒有抗體了，當(dāng)再次接觸抗原時(shí)，機(jī)體可以迅速啟動(dòng)細(xì)胞免疫，生成抗體。由于乙肝疫苗起效需要一定時(shí)間，接種乙肝免疫球蛋白可在乙肝疫苗起效前對(duì)機(jī)體進(jìn)行保護(hù)。

乙肝疫苗的免疫效果如何？

按照接種流程，對(duì)新生兒進(jìn)行3 針乙肝疫苗基礎(chǔ)接種后，95%以上的新生兒乙肝表面抗體均呈陽(yáng)性，可以起到很好的免疫保護(hù)作用。通常情況下，在全程接種3 針乙肝疫苗后，有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果可維持30 年。所以，在普通人群中，在接種了乙肝疫苗后，不需要進(jìn)行乙肝表面抗體監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但是，對(duì)于高危人群或免疫功能低下者，可以對(duì)乙肝表面抗體水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)乙肝表面抗體的水平低于10 mIU/ml 時(shí)，需要進(jìn)行加強(qiáng)免疫。

注射乙肝疫苗不產(chǎn)生抗體的原因以及不良反應(yīng)

1.不良反應(yīng)

根據(jù)現(xiàn)有資料，接種乙肝疫苗后的副作用不大，一般僅在接種部位出現(xiàn)輕微疼痛和腫脹，發(fā)紅和硬結(jié)者約占10%；有低燒、食欲減退、皮疹或關(guān)節(jié)痛等全身反應(yīng)者亦約占10%。令人放心的是，即使HBsAs陰性者接種乙肝疫苗后，也未見任何較大副作用。

2.為何有些人注射乙肝疫苗后沒有產(chǎn)生抗體？

大部分人在完成了乙肝疫苗的全程免疫后都會(huì)產(chǎn)生高滴度的保護(hù)性抗體，但是也有人在注射后會(huì)出現(xiàn)不產(chǎn)生抗體的現(xiàn)象，這就是無(wú)反應(yīng)，低反應(yīng)則為抗體＜10 mIU/ml。

目前，對(duì)其產(chǎn)生無(wú)/低反應(yīng)的原因還不清楚，但可能與如下原因有關(guān)。

（1）遺傳。

遺傳可通過特定的免疫機(jī)制影響免疫反應(yīng)。研究表明，接種乙肝疫苗后不產(chǎn)生抗體或抗體濃度低，與他們的白細(xì)胞抗原有一定的關(guān)系。

（2）人體的免疫功能。

人體在受到病毒感染之后可以激活T 細(xì)胞，如果T 細(xì)胞數(shù)量減少或者功能下降，就會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的細(xì)胞因子分泌減少，這就會(huì)造成對(duì)乙肝疫苗的無(wú)應(yīng)答。

（3）乙肝病毒變異。

乙肝病毒在感染過程中有很大的概率會(huì)出現(xiàn)突變，突變后病毒的生物特性也會(huì)改變，從而導(dǎo)致乙肝病毒的抗原性降低，從而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)免疫逃避現(xiàn)象。這種情況下，如果接種乙肝疫苗，就會(huì)影響到機(jī)體的免疫應(yīng)答效果。

（4）機(jī)體已發(fā)生隱匿性感染。

也有少部分乙肝病毒感染者是因?yàn)镠BsAg 含量較低，目前的檢測(cè)手段難以發(fā)現(xiàn)，這種隱性感染是因?yàn)樗麄兊拿庖吣褪?，所以不?huì)對(duì)乙肝疫苗產(chǎn)生任何的免疫反應(yīng)。

3.疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)

在不同的疫苗接種后，會(huì)出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)，這是由于疫苗自身的特殊性引起的。異常反應(yīng)主要有兩種，一種是局部反應(yīng)，另一種是全身反應(yīng)。

（1）局部反應(yīng)：打完疫苗后，部分人群會(huì)在針孔周圍產(chǎn)生短暫的炎癥反應(yīng)，部分人群會(huì)在接種區(qū)域表現(xiàn)為輕微的紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，部分人群還會(huì)有局部淋巴結(jié)腫大或淋巴管炎的情況。以上癥狀通常在48～72 小時(shí)內(nèi)消失。

（2）全身反應(yīng)：一些人在注射某些疫苗之后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頭暈、乏力、嗜睡和全身不適等癥狀，也有少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。這一系列的反應(yīng)一般也很短，大部分時(shí)間在24個(gè)小時(shí)之內(nèi)就會(huì)消失。

通常情況下，只要是正常反應(yīng)都會(huì)自行愈合，不需要特別治療。但是在平時(shí)一定要做好相應(yīng)的護(hù)理工作，比如多喝開水、做好保暖工作，避免出現(xiàn)繼發(fā)性疾病等。如果出現(xiàn)嚴(yán)重的局部不適，可以用干凈的毛巾進(jìn)行熱敷，一天幾次，每次10～15 分鐘。

首次接種后無(wú)應(yīng)答應(yīng)該怎么處理

1.分析原因

第一，可能跟新生兒母親患有病毒血癥有關(guān)系。孕婦有高病毒血癥和高HBsAg 滴度，懷孕期間不及時(shí)治療，新生兒出生后有很大可能會(huì)感染乙肝病毒。

第二，可能與陰道生產(chǎn)、免疫缺陷和免疫逃避突變的發(fā)生相關(guān)。除此之外，還需要考慮到乙肝免疫球蛋白注射的時(shí)機(jī)、劑量等因素。

從理論上來說，在人體首次注射HBV 疫苗之后，能夠產(chǎn)生HBV 表面抗體的人僅占30%，并且這些抗體的作用非常不穩(wěn)定；在第二次接種之后，有90%的人會(huì)出現(xiàn)抗體；注射第三針后，抗體的陽(yáng)性率可以達(dá)到96%，并且抗體的作用可以一直保持在一個(gè)比較高的水平。所以，正常情況下，需要打3 針乙肝疫苗才能有效地產(chǎn)生抗體。

2.增加接種劑次

對(duì)于低/無(wú)應(yīng)答人群，再加用1 劑后可能會(huì)有15%～25%的人產(chǎn)生保護(hù)性抗體。這時(shí)可用20 微克的3 針基礎(chǔ)免疫來判斷是否產(chǎn)生抗體，若未產(chǎn)生抗體，可用60 微克的3 針基礎(chǔ)免疫來判斷，若依然不產(chǎn)生抗體，則無(wú)需繼續(xù)免疫。

3.更換疫苗

目前，國(guó)內(nèi)主要采用釀酒酵母、漢遜酵母、CHO 等3 種HBV，其中一種HBV 無(wú)/低應(yīng)答時(shí)，可以改用其他。