聶勇 朱俊琛 李迎春 馬幸福 蘇毅 王超 熊應(yīng)宗 李富友

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 （合肥 230001）

胸背肌筋膜炎（thoracic and dorsal myofascitis syndrome，TDMS）是一種胸背部筋膜、肌膜等結(jié)締組織受到持續(xù)性牽拉而產(chǎn)生的無菌性炎癥性疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸背部肌肉痙攣、僵硬、酸痛，且壓痛明顯，疼痛可能向周圍擴散，引起胸痛、肋痛，嚴重者難以忍受，可伴有重物壓迫感，影響患者正常的工作和生活［1-2］。目前西醫(yī)針對TDMS主要治療方法是應(yīng)用非甾體抗炎、解痙止痛、抗抑郁、改善睡眠等藥物治療，雖能有效減輕患者疼痛和肢體障礙，但長期服用副作用較多，部分患者無法適用。中醫(yī)將TDMS 歸屬于“痹病”“痹癥”“項背痛”范疇，認為該病病機在于“寒”與“不通”。中藥膏摩、針刀是兩種極具特色的中醫(yī)療法，臨床研究證實對多種疾病療效確切，副作用小，且不易復(fù)發(fā)，獲得廣大患者的青睞［3-4］。激痛點理論是西方針刺療法的核心理論，該理論指導(dǎo)下的針刀療法已被部分醫(yī)者應(yīng)用到臨床疾病的治療中，且獲得顯著療效［5］。但缺乏系統(tǒng)的研究，亦缺少中藥膏摩與針刀聯(lián)合應(yīng)用的相關(guān)研究。故本研究通過觀察激痛點針刀療法聯(lián)合中藥膏磨治療TDMS 的臨床效應(yīng)，以期為TDMS 的治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年3 月至2023 年3 月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的100 例TDMS患者為研究對象。研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］：（1）有外感風(fēng)寒濕、勞損或外傷后治療不當(dāng)?shù)牟∈罚唬?）有長時間伏案、勞損等病史；（3）胸背部肌肉僵硬、沉重、麻木，有異物感，壓痛明顯處觸診可觸及痙攣、僵硬、發(fā)板的肌肉以及塊狀結(jié)節(jié)或條索狀物；（4）胸背部壓痛點固定，或壓痛較廣泛，疼痛常在休息后減輕，陰雨天或勞累后加重。西醫(yī)診斷參照參照Simons 肌筋膜疼痛綜合征診斷［7］的臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①主訴疼痛癥狀，包括局部酸、鈍痛、脹痛或急性劇痛；②疼痛的同時可在頸項部出現(xiàn)牽涉性、彌漫性疼痛；③病損部位可發(fā)現(xiàn)皮膚蒼白或充血；④胸背部活動功能有不同程度障礙。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①壓痛觸痛點重復(fù)出現(xiàn)，主訴臨床疼痛或感覺異常；②橫向抓觸或針刺入帶狀區(qū)觸疼點誘發(fā)局部抽搐反應(yīng)；③伸展肌肉緩解疼痛；④X 線攝片檢查無陽性征，MRI或肌骨超聲可見筋膜增厚、肌肉痙攣。滿足所有主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1 個次要標(biāo)準(zhǔn)，才能確診為TDMS。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）同時符合上述中西醫(yī)TDMS診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病程≤ 6 個月，年齡在25 ～ 70 歲之間；（3）入院前近1 個月未接受過相關(guān)治療；（4）對酒精、碘伏、外用膏藥的中藥成分不過敏；（5）能接受本研究治療方案，并保證完成療程。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）由脊柱結(jié)核、腫瘤、強直性脊柱炎、內(nèi)臟源性疼痛等其他疾病引起的胸背肌疼痛者；（2）伴有心、肝、腎等重要器官功能障礙或凝血功能障礙者；（3）合并胸腰椎疾病、血液系統(tǒng)疾病或傳染性疾病者；（4）精神異常，無法配合本研究者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.5 終止標(biāo)準(zhǔn) （1）依從性差，未按照治療方案治療，甚至自行變更治療方案者；（2）治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，無法繼續(xù)參加研究者；（3）治療過程中更換其他治療方法者。

1.6 樣本量計算 設(shè)雙側(cè)α = 0.05，β = 0.2，根據(jù)樣本量計算公式計算樣本量：n=2p-q-（zα+zβ）/（P1-P2）2，最終計算可得n= 90 例，考慮10%失訪和中途退出研究等情況，最終納入100 例研究對象。

1.7 分組方法 通過使用隨機數(shù)字表的形式將患者分為研究組50 例和對照組50 例。隨機數(shù)字共100 個，為保證兩組病例數(shù)均衡，其中數(shù)字1 -50 納入研究組，數(shù)字51 - 100 納入對照組。

1.8 治療方法 兩組患者均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師實施治療。對照組采用中藥膏摩法治療：將炒黃芩（20 g）、炒黃連（20 g）、炒黃柏（20 g）、羌活（12 g）、獨活（12 g）、威靈仙（12 g）、制玄胡（10 g）、大黃粉（6 g）等中藥研成細末后加人適量凡士林，使用微火加熱至微黃變色，注意不要出現(xiàn)焦糊，然后過濾冷卻形成膏摩方備用。指導(dǎo)患者俯臥位，對夾脊穴、天宗穴、秉風(fēng)穴、肩井穴、曲垣穴、肩外俞穴、阿是穴及其周圍組織常規(guī)酒精消毒，涂以膏劑，先施以摩法及按揉法，然后對肩背部痛性結(jié)節(jié)、條索狀病變點施點按，按壓結(jié)束后擦拭干凈結(jié)束，每次20 min，每天1 次，共治療2 周。研究組采用針刀聯(lián)合中藥膏摩治療：中藥膏摩療法同對照組?；颊哌M入嚴格消毒后的針刀室，取俯臥位，將后背的衣物完全掀起，將術(shù)野充分暴露，醫(yī)師依據(jù)患者活動和靜止時的自覺痛點及觸診病人產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)點，確立陽性激痛點（每次取1 - 3 處反應(yīng)點作為本次治療的位置，若陽性反應(yīng)點過多，優(yōu)先選取疼痛最為明顯的反應(yīng)點），并根據(jù)患者胸背部活動障礙和激痛點肌肉分布規(guī)律找到隱性激痛點，確定最終治療點并用黑色記號筆標(biāo)記。選取一次性無菌針刀（漢章牌，規(guī)格：0.8 × 50 cm，廠家：北京華夏針刀醫(yī)療器械廠），常規(guī)消毒，術(shù)者戴無菌手套后行針刀操作，一手持針刀，另一手撐開施術(shù)部位使局部皮膚保持緊繃狀態(tài)，加壓后瞬時破皮，逐層刺入，刃口探至淺筋膜病變處時，患者有明顯酸脹感；向下繼續(xù)探尋，若感到阻力降低表示已突破深筋膜，在此平面上用針刀縱行切開剝離1 - 3 刀，出針刀后按壓止血60 s，用輸液膠貼或苯扎氯銨貼覆蓋術(shù)口，囑患者保持針刀進針創(chuàng)口清潔干燥，避免刀口處接觸水或其他污染，24 h 后去除。每周治療1 次，共治療2周。

1.9 觀察指標(biāo) （1）基線資料：性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、病程。（2）治療總有效率：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進行臨床療效評價，痊愈：胸背部疼痛完全消失，未捫及壓痛點或條索狀結(jié)節(jié)，活動自如；顯效：疼痛明顯減輕，但活動時胸背部仍可捫及壓痛點；有效：疼痛減輕，肌肉僵硬緩解，但可捫及結(jié)節(jié)、壓痛等反應(yīng)點；無效：癥狀、體征均無改善。治療總有效率 = （痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（3）Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷（oswestry disability index，ODI）［8］：分別于治療前和治療結(jié)束后評估，該量表從疼痛、生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性、社會活動和旅行十個方面對患者進行評分，總分50 分，分數(shù)越高表示功能障礙越嚴重。（4）簡式McGill 疼痛問卷量表（short-form mcgill pain questionnaire，SF-MPQ）［9］：分別于治療前和治療結(jié)束后評估，該量表由疼痛分級指數(shù)（pain rating index，PRI）、視覺模擬評分（visual analogu scale，VAS）和現(xiàn)時疼痛強度（present pain intensity，PPI）3 個部分組成，PRI 評價疼痛的感覺項和情感項，總分0 ～ 30 分，VAS 評價患者對痛感的主觀感受，總分0 ～ 10分，PPI 對當(dāng)下疼痛程度進行評估，總分0 ～ 5 分。SF-MPQ 量表總分為三項分值的總和，即0 ～ 45 分，分值越小表示疼痛越輕，反之則表示疼痛越劇烈。（5）貝克焦慮量表（beck anxiety inventory，BAI）［10］：分別于治療前和治療結(jié)束后評估，該量表包括21 個焦慮癥狀問題，每個問題采用4 級評分方法（1 - 4 分別代表無、輕度、中度，感到不適但尚能忍受和重度，只能勉強忍受），分數(shù)越高表示焦慮癥狀越嚴重。（6）不良反應(yīng)：統(tǒng)計兩組治療期間皮膚紅腫、皮膚瘙癢、脹痛麻木等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.10 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，兩組間比較采用χ2或Fisher確切概率法檢驗。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 100 例TDMS 患者，均較好地完成治療，無脫落、剔除情況。兩組患者性別、年齡、BMI、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups of patients ±s

組別對照組（n = 50）研究組（n = 50）χ2/t值P值性別（男/女，例）26/24 22/28 0.641 0.423年齡（歲）47.72 ± 8.39 45.34 ± 8.72 1.391 0.167 BMI（kg/m2）23.36 ± 3.34 24.02 ± 2.38 1.138 0.258病程（月）3.25 ± 2.36 3.31 ± 2.42 0.126 0.900

2.2 兩組患者治療總有效率比較 研究組治療總有效率（94.00%）高于對照組治療總有效率（78.00%），見表2。

表2 兩組患者治療總有效率比較Tab.2 Comparison of total effective rate of treatment between two groups 例（%）

2.3 兩組患者治療前后ODI、BAI 評分比較 治療前兩組患者ODI、BAI 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組患者ODI、BAI 評分均較治療前降低，且研究組低于對照組，見表3。2.4 兩組患者治療前后SF-MPQ 評分比較 治療前兩組患者PRI、VAS、PPI 及SF-MPQ 總分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后兩組患者PRI、VAS、PPI及SF-MPQ 總分均較治療前降低，且研究組低于對照組，見表4。

表3 兩組患者治療前后ODI、BAI 評分比較Tab.3 Comparison of ODI and BAI scores before and after treatment between the two groups ±s，分

表3 兩組患者治療前后ODI、BAI 評分比較Tab.3 Comparison of ODI and BAI scores before and after treatment between the two groups ±s，分

注：與本組治療前比較，*P＜0.05

組別ODI評分BAI評分對照組（n = 50）研究組（n = 50）t值P值治療后35.65 ± 4.84*30.24 ± 3.92*6.142＜ 0.001治療前33.70 ± 4.89 34.15 ± 4.62 0.473 0.637治療后18.65 ± 2.26*13.74 ± 2.17*11.081＜ 0.001治療前42.15 ± 5.13 41.96 ± 4.32 0.200 0.842

表4 兩組患者治療前后SF-MPQ 評分比較Tab.4 Comparison of SF-MPQ scores before and after treatment in the two groups ±s，分

表4 兩組患者治療前后SF-MPQ 評分比較Tab.4 Comparison of SF-MPQ scores before and after treatment in the two groups ±s，分

注：與本組治療前比較，*P ＜ 0.05

組別PRI治療前18.26 ± 2.02 18.32 ± 1.93 0.152 0.880治療后21.31 ± 2.23*15.96 ± 1.68*13.549＜ 0.001對照組（n = 50）研究組（n = 50）t值P值治療后15.64 ± 1.63*11.88 ± 1.54*11.856＜ 0.001 VAS治療前5.45 ± 1.11 5.38 ± 1.06 0.322 0.748治療后3.36 ± 1.06*2.23 ± 1.13*5.157＜ 0.001 PPI治療前3.42 ± 0.51 3.39 ± 0.48 0.303 0.763治療后2.31 ± 0.32*1.85 ± 0.25*8.010＜ 0.001總分治療前27.13 ± 3.38 27.09 ± 3.26 0.060 0.952

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較Tab.5 Comparison of adverse reactions between two groups of patients 例（%）

3 討論

TDMS 發(fā)病機制主要是胸背部軟組織由于外傷、勞損、退變等使局部肌肉及其筋膜等纖維組織發(fā)生水腫、滲出，血液循環(huán)不暢，引起大量炎性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物積聚，從而引發(fā)一系列臨床癥狀［11］。世界范圍內(nèi)有10% ～ 15%的人受到廣泛的慢性疼痛的影響［12］。慢性疼痛雖不致命，但因其纏綿難愈的疼痛和不適感給患者身心健康帶來極大負面影響，因此也越來越受到公眾的關(guān)注。

祖國醫(yī)學(xué)認為TDMS 病因病機及臨床表現(xiàn)都與“痹證”相符，主要是由風(fēng)、寒、濕等外邪入侵、正氣虛損引發(fā)的機體肝腎不足、氣血瘀滯、脾胃受損導(dǎo)致。風(fēng)寒濕侵犯人體，傷氣血，損脾氣，使其運化功能失常，內(nèi)生痰濕，濕邪凝滯阻礙血氣運行，形成血瘀，痰瘀互結(jié)，深入筋骨、肌肉，引發(fā)疾?。?3］。痹病包括急性與慢性兩種，但臨床上以長期勞損、反復(fù)外邪入侵或正氣不足引起的慢性痹病最為常見，該病通常纏綿難愈、邪氣繁多、證型復(fù)雜，且病位較深，治療難度較大，單一療法可能效果欠佳，臨床上常以綜合療法的方式治療TDMS，且大多反饋具有滿意療效。而探討何種中醫(yī)綜合治療方式能提高TDMS 的臨床療效，并為基礎(chǔ)科研工作提供臨床依據(jù)具有重要意義。本研究將基于激痛點理論的針刀與中藥膏摩聯(lián)合用于TDMS 的治療中，同時設(shè)置中藥膏摩單獨治療為對照組，結(jié)果顯示研究組臨床療效優(yōu)于對照組，且治療前后ODI、BAI 評分及SF-MPQ 評分均較對照組改善更明顯，提示基于激痛點理論的針刀聯(lián)合中藥膏摩的綜合治療方法較中藥膏摩單一治療效果更好，可在一定程度上提高臨床療效，改善患者的肢體功能障礙及負面心理，還能減輕疼痛程度。

中藥膏摩療法是祖國醫(yī)學(xué)中傳統(tǒng)的外治法之一，在中醫(yī)遣方用藥的思想指導(dǎo)下將多種中藥制成膏劑，涂抹于體表皮膚，施以各種按摩推拿手法，使皮膚吸收中藥有效成分并直接作用于筋膜層，從而達到治療目的［14-16］。本研究使用的中藥膏劑主要由炒黃芩、炒黃連、炒黃柏、羌活、獨活、威靈仙、制玄胡、大黃粉組成，方中羌活、獨活合用，有祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)的功效，黃柏和大黃兩味中藥均具有清濕熱、解毒、涼血和瀉火的功效，威靈仙善祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，輔助獨、羌二活可增強其祛痹之力，佐以行氣血、止痹痛的玄胡，諸藥合用，能有效緩解TDMS 帶來的疼痛癥狀。按摩的穴位選擇夾脊穴、天宗穴、秉風(fēng)穴、肩井穴、曲垣穴、肩外俞穴、阿是穴，藥物與按摩手法相配合，很好地起到活血化瘀、祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)的作用。膏摩療法治療本病的主要優(yōu)點是：（1）藥物在推拿按摩手法作用下，透過體表到達病所發(fā)揮作用；（2）用藥膏作為介質(zhì)，可以保護皮膚、避免損傷，避免口服藥物的痛苦，患者更易接受。

現(xiàn)代藥理研究證實，黃芩的主要成分黃芩苷具有抗炎、抑制水腫以及調(diào)節(jié)肌肉神經(jīng)電位的作用［17］；黃連被證實能夠增強白細胞的細胞活性和功能，起到消炎的作用，其小蘗堿成分能夠調(diào)控單胺類相關(guān)信息的傳遞，減輕大腦焦慮、抑郁等情緒的產(chǎn)生［18］；獨活主要成分二氫歐山芹醇、二氫歐山芹素能改變局部血管通透能力、抑制炎性物質(zhì)生成，從而抑制無菌性炎癥的發(fā)生［19］；威靈仙中的三萜皂苷類活性物質(zhì)可以延緩機械負荷對相應(yīng)細胞的退行性改變，可有效緩解炎癥進展，改善炎性癥狀［20］；玄胡主要成分阿片堿與去氫紫堇堿具有鎮(zhèn)靜止痛和抗炎抗焦慮作用［21］；黃柏中富含小檗堿等，小檗堿抗菌譜廣，具有良好的殺菌和抑菌作用；大黃的抗菌成分包括大黃酸和大黃素等，可抑制細菌核酸和蛋白質(zhì)的合成，改善和調(diào)節(jié)免疫功能等［22］。以上藥物合用可共同發(fā)揮抗炎止痛，調(diào)節(jié)患者免疫功能的效用，并間接改善患者不良心理狀態(tài)。

激痛點是主要分布于肌肉結(jié)節(jié)或者緊繃的肌束內(nèi)的敏感點，又被稱為“觸發(fā)點”，是導(dǎo)致肌肉組織疼痛、肌筋膜炎、肌損傷和關(guān)節(jié)功能受限的主要原因，其活化會造成局部組織缺血，能量供應(yīng)失衡，引起鈣離子吸收不全，降低肌肉收縮力量［23］。筋膜組織作為機體肌肉中病變局灶的疼痛產(chǎn)生器，過度使用會受到勞損刺激，加重疼痛物質(zhì)和相關(guān)代謝產(chǎn)物的堆積，從而產(chǎn)生局部壓痛或牽涉痛，而滅活疼痛觸發(fā)點則是減輕肌筋膜疼痛綜合征的關(guān)鍵［24］。針刀療法正是針對此病理結(jié)果治療，其本質(zhì)就是對局部進行張力減壓，對痙攣及粘連處進行松解切割，解除神經(jīng)壓迫，放松肌肉，改善病變局部組織的血液循環(huán)，從而達到活血化瘀，消水腫、止痹痛的目的［25］。針刀療法因其具有創(chuàng)傷性小、針對性強、治療周期短等優(yōu)勢被廣大患者所接受。因此，本研究基于激痛點觸發(fā)理論，結(jié)合傳統(tǒng)的中藥膏摩療法治療TDMS 獲得了良好臨床療效，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，證實該綜合治療方案安全性較高。

綜上所述，基于激痛點理論的針刀聯(lián)合中藥膏摩對TDMS 患者有積極影響，其機制可能與減輕患者疼痛、改善焦慮情緒，提高肢體功能有關(guān)。但本研究為單中心研究，其局限性為樣本量偏小、研究設(shè)計未嚴格采取盲法，因此在未來仍需開展大樣本、多中心的隨機對照研究進一步驗證。

【Author contributions】NIE Yong： Brewing and Designing experiments，Conducting research，Collecting and Analyzing data，and Writing articles.LI Yingchun，MA Xingfu，SU Yi，WANG Chao，XIONG Yingzong，LI Fuyou Data collection and analysis，Article writing.ZHU Junchen critically review and revise the intellectual content of the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.