黃國(guó)棟 周桔莉 肖遠(yuǎn)華 李遵仁 劉菡玉

（江西省吉安縣人民醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.感染科；3.放射科；吉安 343100）

重癥肺炎起病急、病情重，患者往往伴有呼吸衰竭，多需要機(jī)械通氣治療，以及時(shí)改善患者的缺氧狀態(tài)[1-3]。有文獻(xiàn)報(bào)道有創(chuàng)機(jī)械通氣（IMV）序貫療法對(duì)患者的效果比較明顯[4-5]。本文報(bào)道采用IMV 序貫無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）和IMV 序貫經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效，并進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月至2022 年10 月收治的重癥肺炎合并呼吸衰竭疾病患者50 例，均符合美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（IDSA/ATS）關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，及《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。采取隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各25 例。觀察組中男20 例，女5 例，年齡56～74 歲，平均（65.18±6.89）歲。對(duì)照組中男19 例，女6 例，年齡55～74 歲，平均（66.09±7.34）歲。兩組上述基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者均簽署知情同意書(shū)。排除其他因素造成的呼吸衰竭和難以配合完成本研究者。

1.2 方法

對(duì)照組采取IMV 序貫NPPV 治療?；颊呷朐汉蟛扇〕Ｒ?guī)措施，然后進(jìn)行機(jī)械通氣，先選擇輔助/控制機(jī)械通氣治療模式，等到患者的病情穩(wěn)定后，改為壓力支持機(jī)械通氣模式，壓力水平逐步控制為10～12 cmH2O?；颊叱霈F(xiàn)肺部感染控制窗后，為患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣?；颊呖梢哉Ｗ灾骱粑院?，拔出氣管插管，進(jìn)行雙水平無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣治療。

觀察組采取IMV 序貫HFNC 治療?；颊咴跉夤懿骞馨纬螅⒖虨榛颊哌M(jìn)行經(jīng)鼻高流量氧氣吸入，開(kāi)展IMV序貫HFNC治療。維持患者的血氧飽和度為90%以上，待患者病情穩(wěn)定后，對(duì)吸入氧流量進(jìn)行下調(diào)，至撤機(jī)止。

觀察兩組患者血?dú)庵笜?biāo)、血清炎癥細(xì)胞因子水平、臨床癥狀消失時(shí)間、呼吸困難程度和生活質(zhì)量情況。

1.3 評(píng)估方法

采用Borg 呼吸困難程度評(píng)分[8]評(píng)價(jià)患者呼吸困難程度，分為0～10 個(gè)等級(jí)，級(jí)別越高，患者呼吸困難越明顯。

采用SGRQ 生活質(zhì)量評(píng)分[9]評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，共設(shè)置50 道題，分值越高，患者的生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

觀察組和對(duì)照組干預(yù)前PaCO2、PaO2、pH 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組和對(duì)照組PaCO2水平均低于干預(yù)前，PaO2、pH 水平均高于干預(yù)前（P＜0.05）；且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比（±s）

分組PaCO2/（mmHg）PaO2/（mmHg）pH 值干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=25）83.66±9.6442.36±5.1947.21±5.9875.66±10.017.21±0.357.42±0.21對(duì)照組（n=25）84.12±9.3760.78±8.6447.35±6.3462.37±8.647.22±0.337.34±0.19 t 值0.23917.7460.1176.6380.1433.905 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.2 兩組血清炎癥細(xì)胞因子水平對(duì)比

觀察組和對(duì)照組干預(yù)前IL-6、NF-κB、TNF-α 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組和對(duì)照組IL-6、NF-κB、TNF-α 水平均低于干預(yù)前，（P＜0.05）；且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；見(jiàn)表2。

表2 兩組血清炎癥細(xì)胞因子水平對(duì)比（±s）

表2 兩組血清炎癥細(xì)胞因子水平對(duì)比（±s）

分組IL-6/（pg/mL）NF-κB/（ng/mL）TNF-α/（pg/mL）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=25）33.27±5.1210.69±1.5717.25±3.096.51±0.988.02±0.972.11±0.42對(duì)照組（n=25）33.08±6.3415.98±2.6417.21±2.879.86±1.348.01±0.954.66±0.67 t 值0.18616.8470.06517.0920.05230.357 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組臨床癥狀消失時(shí)間對(duì)比

觀察組發(fā)紺消失時(shí)間、氣短消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間均早于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床癥狀消失時(shí)間對(duì)比（±s，d）

表3 兩組臨床癥狀消失時(shí)間對(duì)比（±s，d）

分組發(fā)紺消失時(shí)間氣短消失時(shí)間肺部啰音消失時(shí)間觀察組（n=25） 0.47±0.085.39±0.875.09±0.85對(duì)照組（n=25） 0.91±0.158.92±1.227.91±0.98 t 值27.50020.28716.588 P 值＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 兩組呼吸困難程度和生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組和對(duì)照組干預(yù)前Borg 呼吸困難程度評(píng)分、SGRQ 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果無(wú)顯著差異（P＞0.05）；觀察組和對(duì)照組干預(yù)后Borg 呼吸困難程度評(píng)分、SGRQ 生活質(zhì)量評(píng)分低于干預(yù)前，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果有顯著差異（P＜0.05）；觀察組干預(yù)后Borg 呼吸困難程度評(píng)分、SGRQ 生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組干預(yù)后，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果有顯著差異（P＜0.05）；見(jiàn)表4。

表4 兩組呼吸困難程度和生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，d）

表4 兩組呼吸困難程度和生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（±s，d）

分組Borg 呼吸困難程度評(píng)分SGRQ 生活質(zhì)量評(píng)分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=25）55.48±5.32 37.69±4.22 4.55±0.38 3.55±0.19對(duì)照組（n=25）55.61±5.97 48.31±4.89 4.57±0.42 4.03±0.36 t 值0.12212.5830.26312.632 P 值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

臨床通過(guò)IMV 對(duì)患者進(jìn)行治療效果較好，但對(duì)患者的損傷也比較明顯。而且如果進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的IMV，容易增加患者的呼吸機(jī)依賴性，使撤機(jī)困難[10-12]。該病癥的患者生命受到威脅。臨床在治療的時(shí)候，考慮抗感染、平喘、化痰等治療，但患者伴有呼吸衰竭后，治療效果則明顯下降[13-15]。HFNC 是一種持續(xù)為患者提供高濃度、高流量濕氧的氧氣療法。通過(guò)該設(shè)備，使患者吸入氧的濃度、濕度、流量都得到控制，能有效改善患者的氧合狀況，維持患者呼吸道的正常功能，從而減少肺部感染情況的發(fā)生[16-17]。

IMV 會(huì)損傷患者的呼吸氣道黏膜組織，增加炎癥狀況，使患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）等概率增加。IMV 序貫HFNC，能夠保證患者的呼吸通氣處于穩(wěn)定狀態(tài)，清除呼吸氣道的粘性分泌物，減少對(duì)呼吸氣道黏膜組織的損傷[18]。本研究顯示，觀察組和對(duì)照組干預(yù)前PaCO2、PaO2、pH 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組和對(duì)照組干預(yù)后PaCO2水平低于干預(yù)前，PaO2、pH 水平高于干預(yù)前（P＜0.05）；且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明患者的血?dú)庵笜?biāo)改善較好。

重癥肺炎合并呼吸衰竭患者往往會(huì)伴有明顯的炎癥反應(yīng)，使多個(gè)臟器的組織生理功能受損。因此，改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)，是很關(guān)鍵的治療目標(biāo)之一。觀察組和對(duì)照組干預(yù)前IL-6、NF-κB、TNF-α 水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組和對(duì)照組干預(yù)后IL-6、NFκB、TNF-α 水平低于干預(yù)前（P＜0.05）；且觀察組優(yōu)于對(duì)照組干預(yù)后（P＜0.05）；說(shuō)明患者的血清炎癥細(xì)胞因子水平改善較好。觀察組發(fā)紺消失時(shí)間、氣短消失時(shí)間、肺部啰音消失時(shí)間均早于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明患者的臨床癥狀恢復(fù)較快。兩組干預(yù)前Borg 呼吸困難程度評(píng)分和SGRQ 生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組Borg 呼吸困難程度評(píng)分和SGRQ 生活質(zhì)量評(píng)分均低于干預(yù)前（P＜0.05）；且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明患者的呼吸困難癥狀緩解較好，而且患者的生活質(zhì)量改善較好。

IMV 序貫到HFNC 優(yōu)于IMV 序貫到NPPV，關(guān)于其具體的作用機(jī)制比較明確。HFNC 屬于一種新型療法，臨床操作比較簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體的損傷非常小，發(fā)生繼發(fā)性醫(yī)源性感染的概率較低，患者及其家屬都比較容易接受。該方法的原理是，可以對(duì)鼻咽部的無(wú)效解剖死腔進(jìn)行沖洗，使上呼吸道阻力和呼吸功能減少，糾正機(jī)體的缺氧情況，改善氧合情況。另外，還可以產(chǎn)生氣道正壓，預(yù)防肺不張等情況的發(fā)生，促進(jìn)肺復(fù)張，還可以預(yù)防阻塞性相關(guān)呼吸暫停等情況的發(fā)生。HFNC 能夠降低有創(chuàng)通氣支持應(yīng)用，降低拔管風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于這類患者的干預(yù)效果十分良好，能夠明顯減輕患者的痛苦，縮短病程。

總之，IMV 序貫HFNC 在治療重癥肺炎合并呼吸衰竭的療效比較明顯，可以改善患者的血?dú)庵笜?biāo)、血清炎癥細(xì)胞因子水平、臨床癥狀消失時(shí)間、Borg 呼吸困難程度評(píng)分、SGRQ 生活質(zhì)量評(píng)分，應(yīng)用價(jià)值較高。