杜贊黎 孫冬梅

（上海市浦東新區(qū)浦興社區(qū)衛(wèi)生服務中心全科，上海 200129）

心房顫動（簡稱房顫）是最常見的嚴重心律失常。過去的20 年隨著人口老齡化，房顫的發(fā)病率和患病率增加了約30%[1]。國內西南地區(qū)一項大型前瞻性隊列研究表明，2001-2012 年房顫的患病率從0.01%增長到0.2%，增加了20 倍；與房顫相關的卒中風險增加了13倍；中國成年人一生中患房顫的風險約為20%，并隨著年齡的增長而逐年增加[2]。房顫最嚴重的并發(fā)癥是腦梗死，F(xiàn)ramingham 研究發(fā)現(xiàn)房顫患者的腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6 倍[3]。本研究旨在采用新型智能心電系統(tǒng)（手機攜帶的手持式心電信號采集裝置），了解上海浦興社區(qū)老年人房顫的患病情況，并分析房顫患者相關危險因素以及抗凝情況。

1 對象與方法

1.1 對象

對象為參加上海浦興社區(qū)健康體檢的常住老年居民。排除器質性心臟病患者，收集2018 年5-7 月完成體檢的5 469 名年齡≥65 歲的老年人健康體檢信息，年齡65～94 歲，平均年齡（71.41±5.61）歲，65～75 歲2 519 例，70～74 歲1 678 例，75～79 歲664 例，80～84 歲423 例，年齡≥85 歲185 人；其中男性2 522 例（46.1%），女性2 947 例（53.9%）。

1.2 方法

（1）根據2019 年美國心臟病學會及2018 年中國房顫相關指南設計調查問卷進行調查，內容包括年齡、性別、疾病史、用藥情況[4-5]；（2）測量身高、體重、血壓、心率、腰圍；（3）新型智能心電系統(tǒng)AliveCor? Heart Monitor采集心電信號，自報有房顫而現(xiàn)場心電圖未提示房顫者需提供既往心電圖或醫(yī)院診療記錄；（3）清晨空腹采集靜脈血測血常規(guī)、肝和腎功能、電解質、空腹血糖；（4）收集每位房顫患者的疾病史及用藥情況，并計算房顫患者的血栓風險（CHA2DS2-VASc）評分及接受抗凝治療的房顫患者出血風險（HAS-BLEED）評分[6-7]。

1.3 指標及定義

房顫：根據心電圖P 波消失，代之以RR 間期絕對不規(guī)則f 波（300～600/min），或既往已診斷房顫并提供心電圖記錄或醫(yī)院就診記錄者。心力衰竭：根據紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準或者左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）＜50%。高血壓：收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg，或者既往被診斷為高血壓者[8]。體質量指數(shù)=體重（kg）/身高（m2）[9]。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/l，或者已被診斷為糖尿病者[10]。血脂異常：總膽固醇（total cholesterol，TC）≥6.2 mmol/L，或三酰甘油（triglyceride，TG）≥2.3 mmol/L，或低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）≥4.1 mmol/L，或高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）＜1.04 mmol/L，或已被診斷為血脂異常者[11]。

CHA2DS2-VASc 評分標準：慢性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管病變、年齡65～74 歲、性別（女性）各為1 分，年齡≥75、腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作/血栓史各為2 分，CHA2DS2-VASc 評分≥2 分為腦卒中高?；颊遊6]。HASBLED 評分標準：高血壓、卒中、出血、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）易波動、老年（年齡大于65 歲）各為1 分，肝、腎功能異常、藥物或嗜酒各為1～2 分，評分≥3 分提示出血風險增高[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用EXCEL 2013 錄入數(shù)據，采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，采用logistic 回歸分析影響房顫的危險因素。P＜0.05 為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 房顫的患病率

調查的5 469 例老年人有房顫107 例，房顫患病率為1.96%。其中男性有房顫60 例，房顫患病率為2.38%，女性有房顫47 例。房顫患病率為1.59%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.375，P＜0.05）。＜75 歲組、75～84 歲和≥85 歲對象中有房顫分別為58 例，39 例和10 例，患病率分別為1.33%、4.03%和7.69%，房顫患病率隨著年齡增加明顯升高（χ2=53.002，P＜0.05）。＜75 歲組男性的房顫患病率高于女性（P＜0.05），其余年齡段性別間房顫患病率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同年齡、性別房顫患者患病率比較[n（%）]

2.2 房顫組與非房顫組的臨床基本特征比較

兩組的體質量指數(shù)、收縮壓、舒張壓、頸圍等的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），房顫組年齡、腰圍、尿素氮、血肌酐、血尿酸、血膽紅素水平及高血壓和糖尿病的比例高于非房顫組，房顫組天冬氨酸氨基轉移酶、TC、TG、LDL-C、HDL-C 水平及血脂異常的比例均低于非房顫組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05，表2）。

表2 兩組臨床基本特征比較

2.3 影響房顫因素的logistic 回歸分析

以性別、年齡、高血壓、糖尿病、尿酸、體質量指數(shù)、血肌酐、總膽紅素、TG、LDL-C、HDL-C、TG 為自變量，房顫為因變量，進行二分類多因素非條件logistic 回歸分析（向前：LR 法）結果顯示：高血壓、糖尿病、高齡以及血尿酸、總膽紅素、血肌酐是房顫的獨立危險因素，而血TC 和TG 是房顫保護因素（P＜0.05，表3）。

表3 影響房顫因素的logistic回歸分析

2.4 房顫抗凝治療現(xiàn)狀

根據CHA2DS2-VASc ≥2 分的均應口服抗凝藥物。99 例CHA2DS2-VASc ≥2 分者中只有28 例（28.3%）使用抗凝藥物。見表4。

表4 房顫患者抗凝藥物使用情況[n（%）]

3 討論

研究顯示，多個危險因素與房顫發(fā)作及相關并發(fā)癥發(fā)生相關，包括高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺病、慢性腎病、肥胖、耐力運動、睡眠呼吸暫停、甲狀腺功能異常、吸煙、飲酒[5]。

高血壓患者發(fā)生房顫可能涉及多種不同的機制。主要的血流動力學機制包括左室壁厚度增加，左室硬度增加，與高血壓相關的左室舒張功能受損。這些過程可能導致左心房心肌拉伸和壓力升高而發(fā)生重構和功能障礙，最終誘發(fā)房顫[12]。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone System，RAAS） 可能通過多種機制參與房顫的發(fā)病機制，包括成纖維細胞的增殖、細胞外基質增多和心肌細胞的肥大，具有潛在的有害電生理變化[13]。近期SPRINT 研究發(fā)現(xiàn)強效降壓能降低26%的新發(fā)房顫的風險[14]。

糖尿病與許多代謝缺陷有關，所有這些代謝變化導致內皮功能障礙，RAAS 的異常激活和動脈粥樣硬化形成的加速，這可能是房顫發(fā)生的原因之一[15]。有研究表明，糖尿病患者可增加患房顫的風險35%～50%[16]，糖尿病合并房顫患者的全因死亡風險比單純糖尿病患者增加61%，有更高的心血管死亡、腦卒中和心力衰竭的風險[17]。2 型糖尿病患者新發(fā)房顫的發(fā)生率增加主要是由于代謝綜合征的存在及其與交感神經活動增加的關系，葡萄糖增高引起炎癥、內皮功能障礙和心肌脂肪變性，導致心房擴張和纖維化，引起結構和電重構，進而促進新發(fā)房顫的發(fā)生[18]。糖尿病合并房顫患者必須嚴格控制血糖以減少并發(fā)癥及病死率。

本研究發(fā)現(xiàn)TC 和TG 與房顫呈負相關。國內外關于血脂與房顫的關系目前還存在爭議，開灤隨訪7.12年的研究發(fā)現(xiàn)，TC 和LDL-C 和房顫的發(fā)病呈負相關，HDL-C 和TG 與房顫無明顯關聯(lián)[19]。Mora 等[20]發(fā)現(xiàn)LDL-C和極低密度脂蛋白與房顫發(fā)病率呈負相關，與HDL-C 無關。Mourtzinis 等[21]發(fā)現(xiàn)TC 每增加1 mmol/L，患房顫的風險降低19%，TG 和房顫發(fā)病率無明顯關系。Liu 等[22]發(fā)現(xiàn)在房顫合并慢性心衰患者中，TC 和LDL-C 的降低與房顫發(fā)病率增高有關。Xue 等[23]發(fā)現(xiàn)ST 段抬高的急性心?；颊咝掳l(fā)房顫率和TC 和LDL-C 的濃度呈負相關，并且低濃度LDL-C 和TC 的患者有較差預后。Trieb 等[24]發(fā)現(xiàn)房顫患者的HDL-C 和HDL-P（HDL 粒子數(shù)）低于無房顫者，而兩組LDL-C 無明顯差別。血脂和房顫之間潛在的機制尚不明確，TC 和TG 降低增加房顫風險可能的機制是血脂影響細胞膜的穩(wěn)定和細胞電生理的活性。體外實驗證明膽固醇能調節(jié)心房肌細胞Na+、K+離子通道的分布和功能，細胞膜膽固醇的消耗增加了心房再極化電流，這可能導致了房顫的發(fā)生和發(fā)展[25]。甲亢能導致TC 降低并導致房顫的發(fā)生，但本次體檢未檢測甲狀腺激素，所以不能排除甲狀腺激素的干擾。

本研究發(fā)現(xiàn)，接受抗凝治療的房顫患者僅占19.5%，與歐洲80%的抗凝治療率相比還有很大的差距[26]，但國內杜令等[27]研究重慶基層醫(yī)院非瓣膜病房顫患者抗凝治療率僅為7.91%。國內外指南推薦排除抗凝禁忌癥后房顫患者應積極抗凝治療?？鼓芙档头款澔颊哐ㄐ约膊〉娘L險，減少致死率和致殘率，社區(qū)醫(yī)生應提高對房顫抗凝藥物的認識。曹悅等[28]研究結果顯示住院患者及家屬對抗凝治療的必要性認識不足和醫(yī)師未開處方是患者未使用口服抗凝藥的兩大原因，比例高達61.6%。

本研究是單中心研究存在一定局限性。移動檢測設備對于陣發(fā)性房顫患者不能完全檢測出，可能造成房顫患者數(shù)量的遺漏。