靳 進

（濟南市婦幼保健院，山東 濟南 250000）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期間常見的并發(fā)癥，對胎兒和孕婦均有不良影響，會增加母體患妊娠期高血壓及胎兒流產(chǎn)、發(fā)育遲緩和胎兒畸形等的概率[1]。因妊娠期特殊的生理特點，孕婦極易出現(xiàn)生理性胰島素抵抗（insulin resistance，IR）[2]。臨床常用胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）評估IR 的嚴重程度。當GDM 孕婦體內(nèi)出現(xiàn)IR 時，HOMA-IR 值異常升高，其拮抗的激素水平也呈現(xiàn)高表達，此時內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生相應的變化，進一步影響糖代謝，糖化血紅蛋白（HbA1c）作為糖代謝的敏感指標，已被證實參與IR 的發(fā)生發(fā)展[3]。相關研究表明，GDM 與多種微量元素代謝有關，其中鐵（Fe）元素最甚，當Fe 含量增加時促進了機體的氧化應激反應，使胰島細胞受損，胰島激素分泌不足，從而增加糖異生，誘發(fā)IR[4]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，孕前體質(zhì)量超重是引起GDM 的重要病因之一，而在超重之后往往會發(fā)生IR[5]。但目前關于孕前BMI 及孕早期HbA1c、Fe 代謝水平與GDM 患者IR 關系的研究報道較少，尚不了解其具體作用機制。因此，本研究將使用HOMA-IR 評估IR，并具體分析孕前BMI、孕早期HbA1c 和Fe 代謝水平與GDM患者HOMA-IR 的關系，旨在為臨床GDM 患者IR 的診斷治療提供參照。

表1 兩組孕婦的孕前BMI 和孕早期HbA1c 水平對比（±s）

表1 兩組孕婦的孕前BMI 和孕早期HbA1c 水平對比（±s）

HbA1c：糖化血紅蛋白。

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1 資料與方法

1.1 一般資料本文為前瞻性研究，選取2021 年12 月至2022 年12 月濟南市婦幼保健院收治的GDM 患者89 例作為GDM 組，另選取同期在濟南市婦幼保健院產(chǎn)檢的正常孕婦89 例作為對照組。GDM 組年齡25～31歲，平均年齡（28.51±0.33）歲；孕周1～12 周，平均孕周（6.62±1.59）周。對照組年齡25～31 歲，平均年齡（28.68±0.42）歲；孕周1～12 周，平均孕周（6.73±1.25）周。兩組孕婦年齡和孕周等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有參與本研究的孕婦、患者及家屬對本次研究內(nèi)容了解，且本次研究經(jīng)濟南市婦幼保健院醫(yī)學倫理審批會批準。納入標準：①GDM 組均符合GDM 相關診斷標準[6]；②均為初產(chǎn)婦且單胎妊娠。排除標準：①存在孕前糖尿病、高血壓病史；②存在感染性疾病者；③存在妊娠期高血壓；④存在重要器官功能病變者。

1.2 研究方法所有入組孕婦自述孕前體質(zhì)量和身高，計算身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。BMI=孕前體質(zhì)量（kg）/身高2（cm2）。

所有入組孕婦于孕1～12 周時檢測HbA1c、血清鐵蛋白（SF）、Fe 和轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）水平。采集孕婦空腹靜脈血3 mL，經(jīng)離心處理后取上層清液保存?zhèn)溆?。采用自動生化分析儀[日立分析儀器(上海)有限公司，型號：7600]檢測SF、Fe 和TRF 水平，采用日本愛科萊全自動HbA1c分析儀HA-8180 檢測HbA1c 水平，試劑和試劑盒均為儀器配套的，檢測過程嚴格按照說明書進行。

所有孕婦于孕24～28 周行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）。采集空腹靜脈血3 mL，經(jīng)離心（離心半徑：8 cm，離心時間10 min；速率：3 000 r/min）處理后取上層清液，采用化學發(fā)光免疫法檢測空腹胰島素（Fins）水平，采用葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖（FBG），所有檢測步驟嚴格按照說明書進行。根據(jù)穩(wěn)定模型計算胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=（FBG×Fins）/22.5。

1.3 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0 軟件行數(shù)據(jù)處理，計量資料均滿足正態(tài)分布，采用（±s）表示，兩組間差異對比采用獨立樣本t檢驗。采用Pearson 相關性分析孕前BMI、孕早期HbA1c 和Fe 代謝水平與GDM患者HOMA-IR 的關系，均以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦的孕前BMI 和孕早期HbA1c 水平對比GDM 組孕婦孕前BMI 和孕早期HbA1c 水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2兩組孕婦的孕早期Fe 代謝水平對比GDM 組孕婦SF、Fe 和TRF 水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組孕婦的孕早期Fe 代謝水平對比（±s）

SF：血清鐵蛋白；Fe：鐵；TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白。

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2.3兩組孕婦的FBG、Fins 和HOMA-IR 水平對比GDM 組孕婦FBG、Fins 和HOMA-IR 水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組孕婦的FBG、Fins 和HOMA-IR 水平對比（±s）

表3 兩組孕婦的FBG、Fins 和HOMA-IR 水平對比（±s）

FBG：空腹血糖；Fins：空腹胰島素；HOMA-IR：胰島素抵抗指數(shù)。

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表4 孕前BMI、孕早期HbA1c、SF、Fe 和TRF 水平與HOMA-IR 的關系

2.4孕前BMI、孕早期HbA1c、SF、Fe 和TRF 水平與HOMA-IR 的關系孕前孕婦BMI、孕早期HbA1c、SF、Fe 和TRF 水平均與HOMA-IR 呈正相關（P＜0.05）。見表4。

3 討論

近年來，隨生活方式的改變GDM 發(fā)病率日益增加，目前關于GDM 的發(fā)病機制尚未完全明確，可能與遺傳、IR 和代謝紊亂有關[7]。IR 是一種保護機制，主要是指機體對胰島素的敏感性降低。因GDM 孕婦妊娠后期胎兒對母體能量和蛋白質(zhì)的需求增加，使得母體自身的血糖需保持在一定水平以上以減少供能不足時蛋白質(zhì)和脂肪的分解，此時孕婦機體則會表現(xiàn)出組織對胰島素的敏感度降低，即生理性IR[8]。研究顯示[9]，HOMA-IR 可作為評估IR 程度的指標，該指數(shù)大小與IR 嚴重程度呈正相關。

本研究中，GDM 組孕前BMI、孕早期HbA1c、SF、Fe 和TRF 水平均明顯高于對照組，提示孕前肥胖或超重和孕早期的糖代謝、Fe 代謝水平異常均可引起GDM 的發(fā)生。BMI 是評價肥胖的重要指標，葉小紅等[10]報道說明孕前肥胖與GDM 密切相關，與本研究結果類似。孕前BMI指數(shù)過高說明內(nèi)臟脂肪分布較多，而肝臟是清除胰島素的主要場所和調(diào)節(jié)血糖的重要器官，脂肪堆積會對機體正常功能產(chǎn)生影響，從而引發(fā)血糖代謝紊亂造成GDM[11]。且孕前BMI 過高還可降低機體對葡萄糖的耐受程度，降低胰島素活性，誘發(fā)IR。HbA1c 是紅細胞中的血紅蛋白與糖類相結合的產(chǎn)物，與人體內(nèi)血糖水平呈一定的正相關關系，其合成過程雖然相對緩慢，但此過程無法逆轉(zhuǎn)，且其不受個體飲食和胰島素應用等因素的影響，可較穩(wěn)定地反映機體3 個月內(nèi)的血糖濃度改變，對監(jiān)測GDM 的病情變化有重要意義[12]。SF、Fe 和TRF 均為臨床常用的鐵代謝指標，F(xiàn)e是機體不可或缺的微量元素，鐵蛋白是鐵儲存在人體內(nèi)的主要形式，其含量的多少反映了機體鐵儲備和營養(yǎng)狀況。既往研究顯示[13]，F(xiàn)e 營養(yǎng)過剩與GDM 的發(fā)病有關，與本研究類似，考慮為Fe 作為一種強促氧化劑在妊娠期間不斷沉積，繼而表現(xiàn)出較高水平的SF 和TRF，不僅會對機體的糖代謝產(chǎn)生影響，還可通過加重胰島素抵抗來參與GDM的發(fā)生發(fā)展。

本研究中GDM 組FBG、Fins 和HOMA-IR 水平均明顯高于對照組，提示GDM 孕婦存在IR。因妊娠期間胎兒的能量供給主要來源于母體分泌的葡萄糖，而此期間胎盤合成的一系列激素均可對胰島素產(chǎn)生拮抗作用，使機體內(nèi)的細胞組織出現(xiàn)IR，在升高血糖的同時分泌更多的胰島素。對于健康孕婦而言，GDM 孕婦胎兒需獲得更多的能量，而母體血糖要控制在一定范圍內(nèi)，為了防止因供給不足造成的低血糖，此時機體分泌的胰島素水平增加，胰島素敏感度降低，導致HOMA-IR 水平上升。

本研究還顯示，孕前BMI、孕早期HbA1c、SF、Fe 和TRF 水平均與HOMA-IR 呈正相關。考慮可能是由于部分孕婦孕前營養(yǎng)過剩導致BMI 異常升高，此時機體的脂質(zhì)代謝水平負荷較重，刺激機體不斷分泌釋放激素來調(diào)節(jié)血糖水平，從而加重IR，使HOMA-IR 水平也隨之升高。因妊娠期間IR 的持續(xù)存在，使得胰島β 細胞進入代償狀況，隨著GDM 病情的進一步發(fā)展，胰島β 細胞逐漸進入失代償狀況，最終引起HbA1c 水平升高[14]。隨著GDM 不斷發(fā)展加重，孕婦體內(nèi)的Fe 沉積增多，過多的Fe 會引起氧化應激反應，減少外周組織對糖分的利用，從而增加糖異生現(xiàn)象，誘發(fā)IR，導致HOMA-IR 水平升高[15]。此外，F(xiàn)e 營養(yǎng)過剩和Fe 蛋白水平的升高會促進胰島素的分泌，影響脂代謝和改變應激激素水平，從而使血糖升高，加重IR，升高HOMA-IR 水平。

綜上所述，孕前BMI 及孕早期HbA1c、Fe 代謝水平均與GDM 患者IR 呈正相關性，臨床可通過抑制上述指標表達水平的異常上升來控制IR，以預防GDM。