朱 燃，李延言，王 杰，鐘定榮

（1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病理科，北京 102288；2.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院外科，北京 102288；3.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科，北京 102288；4.中日友好醫(yī)院病理科，北京 100029）

小汗腺汗孔腫瘤是一種臨床較為少見的向終末汗腺導(dǎo)管分化的皮膚附屬器腫瘤[1-2]。由于此類腫瘤發(fā)病率低，臨床醫(yī)生對此病關(guān)注度較低及認(rèn)識(shí)有限，且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此臨床診斷往往較為困難，良性者易誤診為化膿性肉芽腫、疣等疾病[1-2]，惡性者易誤診為鱗狀細(xì)胞癌[3]；病變不典型時(shí)病理診斷也易受鑒別診斷的干擾。為提高醫(yī)師對該病的認(rèn)識(shí)及診斷水平，現(xiàn)對北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2013 年至2023 年收治的6 例小汗腺汗孔瘤及1 例小汗腺汗孔癌進(jìn)行回顧性分析，并對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 材料和方法

收集北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2013 年至2023 年期間診斷為小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的全部病例，并查閱患者的住院及門診病歷資料，包括年齡、性別、部位、主訴、全身檢查及確診后隨診情況等。所有標(biāo)本均為手術(shù)切除的標(biāo)本，經(jīng)10%的中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，HE 染色，光鏡觀察。所有切片均經(jīng)2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理醫(yī)師參照《Rosia&Ackerman 外科病理學(xué)》[4]重新閱片及診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征7 例患者中，男性5 例，女性2 例，男女比例為2.5∶1；年齡為51～70 歲，平均年齡62 歲；病程2～10 年；其中小汗腺汗孔瘤6 例，小汗腺汗孔癌1 例。小汗腺汗孔瘤發(fā)病部位分別為背部、腰部、前額、中指、小腿、上肢，小汗腺汗孔癌發(fā)生于頭部。腫物多為無痛性緩慢增大的腫塊，其中1 例發(fā)生在小腿的小汗腺汗孔瘤患者腫物10 年前為綠豆大小、表面光滑，后逐漸增大，10年后呈菜花狀，伴頻繁破潰出血及疼痛。小汗腺汗孔瘤臨床診斷為色素痣3 例、疣1 例，性質(zhì)待查1 例、皮膚纖維瘤或惡性腫瘤待除外1 例；小汗腺汗孔癌患者的腫物由數(shù)年前（具體年限不詳）的黃豆大小，逐漸增大為結(jié)節(jié)狀隆起型腫物，表面伴破潰出血，臨床診斷為鱗狀細(xì)胞癌。

2.2 肉眼所見小汗腺汗孔腫瘤表現(xiàn)為單個(gè)肉色或紫黑色的結(jié)節(jié)、丘疹、斑塊或疣狀，表面光滑伴/不伴局灶破潰；其中1 例小腿的腫物呈菜花狀，伴破潰出血；腫物最大徑0.4～1.8 cm。小汗腺汗孔癌為一膚色結(jié)節(jié)狀隆起，表面伴破潰出血，腫物直徑為1 cm。

2.3 病理診斷光鏡下：小汗腺汗孔瘤境界清楚，分葉狀，明顯的空隙樣分化，腫瘤細(xì)胞從表皮內(nèi)呈寬帶樣向真皮層延伸，并相互吻合呈寬柱狀或索狀，包繞血管和纖維化間質(zhì)，可見導(dǎo)管分化，部分可呈囊性改變，正常表皮與腫瘤成分分界明顯，腫瘤細(xì)胞團(tuán)周圍細(xì)胞不呈柵欄樣排列（圖1～2）；腫瘤細(xì)胞為邊界清楚的立方形細(xì)胞，較棘細(xì)胞小，腫瘤細(xì)胞間可見細(xì)胞間橋，細(xì)胞質(zhì)淡染，嗜酸性；細(xì)胞核小而淡，核圓形或橢圓形，嗜堿性，染色質(zhì)均勻（圖3）。其中1 例發(fā)生在小腿的小汗腺汗孔瘤腫瘤境界清楚，未見浸潤，但腫瘤細(xì)胞生長活躍，間質(zhì)高度血管化，可見核分裂像[3 個(gè)/10 高倍鏡視野（HPF）]（圖4～5）。小汗腺汗孔癌腫瘤細(xì)胞由表皮擴(kuò)展至真皮及皮下組織，局部有汗孔瘤特征，呈侵襲性生長（圖6），細(xì)胞異型性明顯，局灶可見壞死及鱗狀化生，形成類似腺鱗癌的形態(tài)（圖7）；高倍鏡下，細(xì)胞質(zhì)嗜酸性，細(xì)胞核圓形或橢圓形，核仁清楚，有些細(xì)胞核內(nèi)可見核溝及核內(nèi)包涵體（圖8）；見大量核分裂象（熱點(diǎn)區(qū)達(dá)8 個(gè)/10 HPF）（圖9）。

2.4 治療與隨訪6 例小汗腺汗孔瘤患者，均實(shí)行腫物切除術(shù)。1 例小汗腺汗孔癌患者行手術(shù)擴(kuò)大切除。隨診觀察1 個(gè)月至10 年；7 例隨訪患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

圖①小汗腺汗孔瘤分葉狀生長，腫瘤細(xì)胞從表皮內(nèi)呈寬帶樣向真皮層延伸，并相互吻合呈寬柱狀或索狀，包繞血管和纖維化間質(zhì)，部分可呈囊性改變。HE：40 倍

圖②小汗腺汗孔瘤明顯的空隙樣分化，腫瘤細(xì)胞吻合呈寬柱狀或索狀，包繞血管和纖維化間質(zhì)，可見導(dǎo)管分化及囊性改變，腫瘤細(xì)胞團(tuán)周圍細(xì)胞不呈柵欄樣排列。HE：100 倍

圖③小汗腺汗孔瘤高倍鏡下，腫瘤細(xì)胞為邊界清楚的立方形細(xì)胞，較棘細(xì)胞小，細(xì)胞質(zhì)淡染，嗜酸性，腫瘤細(xì)胞間可見細(xì)胞間橋，細(xì)胞核小而淡，核圓形或橢圓形，嗜堿性，染色質(zhì)均勻。HE：400 倍

圖④1 例發(fā)生在小腿的小汗腺汗孔瘤腫瘤境界清楚，未見浸潤，但腫瘤細(xì)胞生長活躍。HE：40 倍

圖⑤1 例發(fā)生在小腿的小汗腺汗孔瘤，腫瘤細(xì)胞生長活躍，間質(zhì)高度血管化，可見核分裂象（箭頭所指）。HE：400 倍

圖⑥小汗腺汗孔癌腫瘤細(xì)胞擴(kuò)展至真皮及皮下組織，局部有汗孔瘤特征，局部呈侵襲性生長。HE：40 倍

圖⑦小汗腺汗孔癌細(xì)胞異型性明顯，局灶可見壞死及鱗狀化生，形成類似腺鱗癌的形態(tài)。HE：100 倍

圖⑧小汗腺汗孔癌高倍鏡下細(xì)胞核圓形或橢圓形，有些細(xì)胞核內(nèi)可見核溝及核內(nèi)包涵體。HE：400 倍

圖⑨小汗腺汗孔癌局灶可見壞死，高倍鏡下細(xì)胞核圓形或橢圓形，可見核仁及核分裂象（箭頭所指）。HE：400 倍

3 討論

本文通過對北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院診斷的6 例小汗腺汗孔瘤和1 例小汗腺汗孔癌的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在探討小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的發(fā)病特點(diǎn)及診治要點(diǎn)，以期進(jìn)一步提高臨床診治水平。小汗腺汗孔瘤是起源于終末汗腺導(dǎo)管的少見良性附屬器腫瘤，約占汗腺腫瘤的10%，占皮膚腫瘤的0.1%[1]，由Pinkus 等于1956 年首次報(bào)道[2]，其典型表現(xiàn)為一種無癥狀的、緩慢生長的單發(fā)丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，顏色從膚色到紅色、棕色或紫黑色不等，很少出現(xiàn)壓痛。通常表現(xiàn)為血管化特征，臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診[5]。它可以在整個(gè)體表的任何皮膚部分找到，最常見的部位是手掌和腳掌，頭頸部、軀干、腋窩、上肢、臀部和下肢較為少見，男性比女性多見，多見于60 歲以上的老年人[6]。小汗腺汗孔癌由Pinkus 和Mehregan[7]在1963 年首次報(bào)道，發(fā)病率僅占皮膚上皮性腫瘤的0.005%，多見于老年患者[8]，臨床表現(xiàn)為潰瘍性結(jié)節(jié)，男性略低于女性，臨床上常誤診為鱗狀細(xì)胞癌，主要由小汗腺汗孔瘤經(jīng)久不愈轉(zhuǎn)化而來，這兩種病變可看做處于不同時(shí)期的一種連續(xù)性過程，很少作為原發(fā)病變發(fā)生，也有小汗腺汗孔癌發(fā)生時(shí)即為惡性病變的報(bào)道[9]。本文報(bào)道的6 例小汗腺汗孔瘤發(fā)生部位各不相同，表現(xiàn)為單個(gè)肉色或紫黑色的結(jié)節(jié)、丘疹或斑塊，有5 例為60 歲以上老人，男性多于女性，術(shù)前沒有一例診斷為小汗腺汗孔瘤。本文發(fā)現(xiàn)的1 例小汗腺汗孔癌患者為63歲的女性，腫物位于頭皮，為一膚色隆起型結(jié)節(jié)，伴潰瘍及出血，有十余年的病史，術(shù)前診斷為鱗狀細(xì)胞癌。

小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)報(bào)道，長期接受輻射被認(rèn)為會(huì)引發(fā)汗孔瘤和汗孔癌[10-11]。汗孔瘤進(jìn)展為汗孔癌也沒有明確的時(shí)間軸，免疫抑制、化學(xué)物質(zhì)暴露和慢性光照被認(rèn)為是增加小汗腺汗孔癌易感性的因素[12]。也有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠后小汗腺汗孔瘤會(huì)迅速增大，妊娠期間血管緊張素Ⅱ水平升高可能是該病的病因，因?yàn)樾『瓜俸箍琢鲋械囊恍┠[瘤細(xì)胞可表達(dá)于血管緊張素Ⅱ結(jié)合的血管緊張素Ⅰ型受體[13]。

小汗腺汗孔瘤腫瘤細(xì)胞代替表皮向真皮內(nèi)呈寬帶樣延伸，相互吻合呈寬柱狀或索狀，并包繞血管和纖維化間質(zhì)，腫瘤境界清楚，分葉狀，呈明顯的空隙樣分化，正常表皮與腫瘤成分分界明顯，可見導(dǎo)管分化，部分可呈囊性改變，腫瘤細(xì)胞團(tuán)周圍細(xì)胞不呈柵欄樣排列；腫瘤細(xì)胞為邊界清楚的立方形細(xì)胞，較棘細(xì)胞小，腫瘤細(xì)胞間可見細(xì)胞間橋，胞漿淡染，嗜酸性，PAS 染色陽性；細(xì)胞核圓形或橢圓形，小而淡，嗜堿性，染色質(zhì)均勻。值得注意的是，在汗孔瘤中可以觀察到一些惡性腫瘤的不典型特征，包括數(shù)量不等的有絲分裂、高度血管化的間質(zhì)和壞死灶[7]；本文病例中，有1 例發(fā)生在小腿的小汗腺汗孔瘤與文獻(xiàn)報(bào)道類似，局灶腫瘤細(xì)胞不典型增生，間質(zhì)高度血管化，并可見到核分裂像。小汗腺汗孔癌可在表皮向外水平生長，侵犯真皮層或皮下脂肪層，并可侵犯內(nèi)臟器官[14]；可見由多角形或基底細(xì)胞癌細(xì)胞組成的大小不等的癌巢；腫瘤細(xì)胞核異型性明顯，核分裂象較多，細(xì)胞核較大，可見核仁，有些細(xì)胞核內(nèi)可見核溝及核內(nèi)包涵體；在由小汗腺汗孔瘤惡變而來的病例中，組織學(xué)上往往會(huì)看到小汗腺汗孔瘤的區(qū)域；有時(shí)可見鱗狀化生，形成類似腺鱗癌的形態(tài)，局灶可見壞死。小汗腺汗孔癌無特異性免疫表型。小汗腺汗孔癌表達(dá)癌胚抗原和上皮膜抗原，但小汗腺汗孔瘤也表達(dá)癌胚抗原和上皮膜抗原[15-16]。酪氨酸激酶生長因子受體（CD117）的表達(dá)可用于鑒別小汗腺汗孔癌和鱗狀細(xì)胞癌[17]。小汗腺汗孔癌可能被誤診為鱗狀細(xì)胞癌，腫瘤導(dǎo)管的存在有助于本病的診斷。本文1 例小汗腺汗孔癌患者局灶可見腺鱗癌的形態(tài)和壞死，但有腫瘤導(dǎo)管的存在，因此很容易和腺鱗癌進(jìn)行鑒別，本例患者病史較長，鏡下腫瘤局部區(qū)域有小汗腺汗孔瘤的特征，推測可能由小汗腺汗孔瘤惡變而來。

組織學(xué)上，小汗腺汗孔瘤主要需與以下疾病鑒別：①脂溢性角化?。寒?dāng)小汗腺汗孔瘤腫瘤細(xì)胞主要位于表皮時(shí)，需要與脂溢性角化病進(jìn)行鑒別，后者基底部基本位于同一水平面，可出現(xiàn)角質(zhì)囊腫，但無汗孔、汗腺導(dǎo)管及囊腔樣結(jié)構(gòu)。②基底細(xì)胞癌：兩者腫瘤細(xì)胞均可與表皮相連，后者細(xì)胞雖也呈巢團(tuán)樣生長，但巢周細(xì)胞呈柵欄狀排列，可見腫瘤巢團(tuán)與周圍間質(zhì)形成收縮間隙，無導(dǎo)管樣分化。③小汗腺汗孔癌：浸潤性生長，細(xì)胞異型性明顯，可見壞死及大量核分裂象。在一些惡性腫瘤中，易出血被看做是一種向惡性轉(zhuǎn)化的標(biāo)志，但對于小汗腺汗孔瘤來說卻并不適用，因?yàn)樾『瓜俸箍琢霰憩F(xiàn)為疣狀、斑塊狀或乳頭瘤樣生長，表面常常出現(xiàn)淺潰瘍或容易外傷導(dǎo)致的出血。小汗腺汗孔癌主要需與鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別，前者有時(shí)可見到鱗狀細(xì)胞化生的區(qū)域，CD117 陽性[17]，且往往存在汗孔及汗腺導(dǎo)管樣分化。

小汗腺汗孔瘤和小汗腺汗孔癌目前在世界范圍內(nèi)尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)。對現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)小汗腺汗孔瘤手術(shù)完全切除，預(yù)后較好，未見術(shù)后復(fù)發(fā)的報(bào)道。但是良性病變有緩慢轉(zhuǎn)化為小汗腺汗孔癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對于病程較長的小汗腺汗孔瘤患者，尤其發(fā)生破潰或出血時(shí)，一定高度重視，早診斷、早切除，以免惡化。小汗腺汗孔癌主要以早期手術(shù)為主，盡可能廣泛切除病變皮膚；若缺損面積過大，可行皮瓣移植，必要時(shí)還要預(yù)防性進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。最近的研究表明，當(dāng)小汗腺汗孔癌①高倍鏡下核分裂象＞14 個(gè)，②有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的證據(jù)，③腫瘤浸潤深度＞7 mm 時(shí)，預(yù)后較差。另外，當(dāng)腫瘤的邊緣呈侵襲性生長并發(fā)生局部轉(zhuǎn)移時(shí)，需要擴(kuò)大切除[15]。臨床上，多結(jié)節(jié)或潰瘍性病變，或生長速度快的病變在擴(kuò)大切除后常會(huì)復(fù)發(fā)；腫瘤擴(kuò)大切除后，20%的患者會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，20%的患者會(huì)出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約10%患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；復(fù)發(fā)后預(yù)后不良，大多數(shù)患者對放、化療無反應(yīng)，并死于轉(zhuǎn)移[15]。本組6 例小汗腺汗孔瘤患者行腫物完整切除術(shù)，預(yù)后較好，無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；1 例小汗腺汗孔癌患者行腫物擴(kuò)大切除術(shù)，隨訪3 年2 個(gè)月，患者狀態(tài)良好，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

綜上所述，小汗腺汗孔腫瘤是一種少見的皮膚附屬器腫瘤，臨床表現(xiàn)無特異性，術(shù)前確診困難，需依靠術(shù)后病理診斷確診。臨床生長緩慢、良性者為小汗腺汗孔瘤，手術(shù)完整切除預(yù)后較好，但長期生長可緩慢轉(zhuǎn)化為惡性的小汗腺汗孔癌；小汗腺汗孔癌有局部轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及切除后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)廣泛切除病變組織預(yù)后較好。因此，小汗腺汗孔腫瘤要高度重視，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。