腹股溝薄層血管化淋巴結(jié)皮瓣移植術(shù)治療乳腺癌術(shù)后Ⅲ期上肢淋巴水腫的護(hù)理

何英煜 蒙 燕 李繁榮 卓雪飄 石藍(lán)霏 陸 華 蘇玉蘭 游雪梅

上肢淋巴水腫是繼發(fā)于乳腺癌術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥,乳腺癌術(shù)后重度上肢淋巴水腫的發(fā)生率為4.3%[1]。在國(guó)際淋巴組織協(xié)會(huì)的淋巴水腫分期中,Ⅲ期淋巴水腫是嚴(yán)重程度最高的一種,主要臨床表現(xiàn)為皮膚嚴(yán)重纖維化,呈象皮腫樣變,患肢功能?chē)?yán)重下降或喪失,并伴有皮膚破損和感染[2]。嚴(yán)重的上肢淋巴水腫不僅會(huì)引起疼痛等不適,使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,還嚴(yán)重影響其日常生活和工作,導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量下降[3-4]。研究[5-6]指出,淋巴管靜脈吻合手術(shù)對(duì)預(yù)防乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫有良好效果,也是治療Ⅲ期上肢淋巴水腫的一種安全有效方式,尤其是血管化淋巴結(jié)移植術(shù)(vasculari-zed lymphnode transfer,VLNT)被證實(shí)在縮小肢體體積,改善患肢功能等方面效果顯著[7]。但傳統(tǒng)的VLNT影響受區(qū)美觀,同時(shí)還可能導(dǎo)致醫(yī)源性繼發(fā)淋巴水腫的發(fā)生[8]。因此本團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用改良的術(shù)式,在國(guó)內(nèi)首次將吲哚菁綠與美藍(lán)雙染色反向淋巴顯影法應(yīng)用到傳統(tǒng)的血管化淋巴結(jié)游離皮瓣切取移植術(shù)中,該方法可幫助術(shù)者精準(zhǔn)制備出薄層且?guī)Я馨徒Y(jié)的游離皮瓣,減少術(shù)后并發(fā)癥,美容效果優(yōu)于傳統(tǒng)的VLNT[9]。但改良后的手術(shù)更精確,且移植的皮瓣層超薄,對(duì)圍術(shù)期的皮瓣觀察、護(hù)理和延續(xù)隨訪管理等提出了更高的要求?，F(xiàn)總結(jié)本科室應(yīng)用該手術(shù)方式治療11例乳腺癌術(shù)后Ⅲ期上肢淋巴水腫患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年7月-2021年12月在本科室行腹股溝薄層血管化淋巴結(jié)皮瓣移植術(shù)治療的11例女性乳腺癌患者。年齡49～69歲,平均年齡(56.91±7.01)歲;國(guó)際淋巴組織協(xié)會(huì)的淋巴水腫分期為Ⅲ期;入組患者為乳腺癌改良根治術(shù)后3～8年,出現(xiàn)繼發(fā)性淋巴水腫時(shí)間為5～8年;均經(jīng)歷過(guò)多次淋巴水腫綜合消腫治療(complete decongestion therapy,CDT),治療次數(shù)為20～40次,但效果不明顯,淋巴水腫仍反復(fù)發(fā)作,患肢功能障礙逐年加重,其臨床癥狀主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢臂圍較健側(cè)明顯增大,肢體有明顯的沉重感、麻木感、緊繃感。其中3例患者患病期間每年都會(huì)發(fā)生蜂窩組織炎2～3次。本組11例患者入院時(shí)采用上肢功能指數(shù)(upper extremity function index,UEFI)[10]評(píng)分為5～11分,平均(7.55±1.70)分,患肢完成洗漱、穿衣、系鞋帶等日常活動(dòng)困難,上肢功能差。

1.2 手術(shù)治療方法

患者在全身麻醉下行腹股溝薄層血管化腹股溝淋巴結(jié)皮瓣前臂移植術(shù)。術(shù)中使用熒光影像引導(dǎo)系統(tǒng),采用吲哚菁綠熒光造影術(shù)輔助顯影。取雙側(cè)大腿外上象限區(qū)域平行于腹股溝韌帶的長(zhǎng)梭形皮瓣,于皮瓣下切取厚度不超過(guò)Skaper筋膜層的皮下脂肪層,在該脂肪層中找到直徑0.15～0.25 mm的2～3條從旋髂淺動(dòng)脈發(fā)出的優(yōu)勢(shì)小穿支,同時(shí)取2～3枚淋巴結(jié)隨同皮瓣切取,形成薄層游離的血管化腹股溝淋巴結(jié)皮瓣。于上臂受區(qū)打開(kāi)深筋膜,在臺(tái)式顯微鏡輔助下,用10-0及11-0血管縫線(xiàn)進(jìn)行橈動(dòng)脈-旋髂淺動(dòng)脈端側(cè)吻合、橈靜脈-旋髂淺靜脈端吻合。術(shù)畢分別于受區(qū)及腹股溝區(qū)各留置一根引流管。

1.3 結(jié)果

本組11例患者移植的皮瓣均順利成活,供、受區(qū)達(dá)到Ⅰ期愈合,移植皮瓣薄,未明顯隆起于皮膚,美容效果好。1例患者術(shù)后第3天移植皮瓣出現(xiàn)嚴(yán)重水腫現(xiàn)象,給予地塞米松、地奧司明及輸注白蛋白治療,3～5 d后皮瓣水腫緩解,7 d后皮瓣水腫消退。1例患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)非供區(qū)下肢腘靜脈血栓,遵醫(yī)囑給予那屈肝素鈣注射液皮下注射,每12 h注射1次,用藥7 d后,經(jīng)B超檢查確認(rèn)下肢腘靜脈血栓消失,其余患者未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。11例患者均完成了術(shù)后6～12個(gè)月的隨訪。術(shù)后6個(gè)月時(shí),患者自覺(jué)腫脹感、麻木感等癥狀較前緩解,患肢皮膚較術(shù)前柔軟,UEFI評(píng)分為35～43分,平均(39.50±3.70)分,患肢功能較術(shù)前恢復(fù),進(jìn)行梳頭、穿衣、扣紐扣等活動(dòng)時(shí)不覺(jué)困難。2例患者的淋巴水腫從Ⅲ期變?yōu)棰蚱?。術(shù)后12個(gè)月時(shí),UEFI評(píng)分為49～60分,平均(53.45±3.27)分,共7例患者的淋巴水腫從Ⅲ期變?yōu)棰蚱?能夠完成做飯等日常家務(wù)勞動(dòng)。術(shù)后24個(gè)月隨訪了4例患者,UEFI評(píng)分為60～66分,平均(62.25±2.87)分,2例患者的水腫已達(dá)Ⅰ期,患肢腫脹、麻木感消失,已重返社會(huì)工作。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 成立淋巴水腫個(gè)案管理小組

成立淋巴水腫個(gè)案管理小組,成員包括乳腺科醫(yī)生2名,乳腺科護(hù)士3名(淋巴水腫專(zhuān)科護(hù)士1名,個(gè)案管理師1名、責(zé)任護(hù)士1名)。淋巴水腫專(zhuān)科護(hù)士遵醫(yī)囑給予規(guī)范化淋巴水腫消腫治療,對(duì)圍術(shù)期水腫患肢進(jìn)行監(jiān)測(cè)及功能鍛煉指導(dǎo)。個(gè)案管理師參與患者的治療全程,通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行建檔和管理;與醫(yī)生溝通手術(shù)方案,為患者解答手術(shù)相關(guān)問(wèn)題;進(jìn)行圍術(shù)期皮瓣評(píng)估與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),滿(mǎn)足患者心理及社會(huì)等方面需求;負(fù)責(zé)將患者康復(fù)情況反饋給管理小組,與團(tuán)隊(duì)共同分析, 給予專(zhuān)業(yè)的解決方案。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)助患者完善術(shù)前檢查,遵醫(yī)囑給予用藥、病情觀察等常規(guī)護(hù)理。乳腺科醫(yī)生根據(jù)患者病情制定手術(shù)方案,進(jìn)行手術(shù)治療。

2.1.2 淋巴水腫綜合消腫治療

為優(yōu)化術(shù)前患肢皮膚及組織纖維化狀態(tài),利于術(shù)中更好地找到淋巴管,減少術(shù)后滲出,促進(jìn)受區(qū)皮瓣微循環(huán)和存活,本研究團(tuán)隊(duì)對(duì)11例患者進(jìn)行術(shù)前每周5～7次,共計(jì)20～30次的個(gè)性化CDT治療。具體如下。(1)每次手法引流前,使用空氣波壓力治療儀24腔Ⅱ型對(duì)患肢進(jìn)行治療,30 min/次,壓力調(diào)節(jié)為30～40 mmHg (1 kPa=7.5 mmHg)。(2)運(yùn)用定圈法逐步開(kāi)通淋巴結(jié)。(3)皮膚護(hù)理。本組患者皮膚均呈現(xiàn)象皮腫樣,皮膚出現(xiàn)紅疹,較為敏感。因此在手法引流前,先用蘆薈膠進(jìn)行皮膚保濕護(hù)理。對(duì)皮膚發(fā)紅和褶皺處涂抹老夫子軟膏,充分待干后,皮膚皺褶處再使用片仔癀痱子粉涂抹,保持皺褶處皮膚干燥、清潔。使用輕柔的按壓、定圈等手法進(jìn)行皮膚軟化。對(duì)于皮膚褶皺處需輕輕扳開(kāi),反復(fù)輕撫和滑撫受壓的皮膚[11]。(4)手法引流。將固定打圈、泵送技術(shù)、鏟形技術(shù)等方法結(jié)合,進(jìn)行向心性引流。根據(jù)患者水腫嚴(yán)重程度,增加按摩的次數(shù),由常規(guī)的5～7次增加至10～15次,同時(shí)延長(zhǎng)按摩時(shí)間,使每個(gè)部位按摩達(dá)5～10 min,全程力度輕柔。(5)繃帶包扎。依次使用固狀繃帶、棉繃帶、泡沫繃帶、低彈繃帶、高彈繃帶采用等間距的“8字交叉法”進(jìn)行加壓包扎。包扎時(shí)根據(jù)淋巴液流向及患者情況進(jìn)行壓力調(diào)整,水腫較嚴(yán)重的部位,包扎的力度大于旁邊的部位,以便于利用壓力差將水腫部位的淋巴液引流至旁邊的組織,減輕水腫。包扎壓力控制在30～40 mmHg[11]。每天觀察患者水腫消退情況,直至患肢無(wú)周徑地繼續(xù)減少和改變后通知醫(yī)生,醫(yī)生進(jìn)行吲哚菁綠(ICG)檢查,深部淋巴管顯像清晰,達(dá)到手術(shù)條件,即停止CDT治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 皮瓣血液循環(huán)評(píng)估及護(hù)理

(1)密切觀察皮瓣的顏色、溫度、腫脹程度及組織張力。術(shù)后1～3 d,每0.5～1.0 h觀察1次;術(shù)后3～7 d,每1.0～2.0 h觀察1次。本組1例患者術(shù)后第3天皮瓣出現(xiàn)嚴(yán)重水腫,遵醫(yī)囑及時(shí)給予地塞米松、地奧司明及白蛋白治療,7 d后皮瓣水腫消退。(2)每次觀察均進(jìn)行毛細(xì)血管再充盈反應(yīng)試驗(yàn),使用棉簽壓迫皮瓣表面1 s后放開(kāi),觀察皮瓣顏色恢復(fù)情況,3～5 s內(nèi)顏色恢復(fù)屬于正常,若超過(guò)5 s或反應(yīng)不明顯,則考慮有循環(huán)障礙的可能。(3)維持皮瓣溫度,預(yù)防皮瓣血管痙攣。研究[12]表明皮瓣溫度在32～40 ℃說(shuō)明皮瓣處于較好的微循環(huán)狀態(tài),35 ℃左右最佳。本團(tuán)隊(duì)使用皮溫計(jì)監(jiān)測(cè)皮溫,常規(guī)給予烤燈烘烤皮瓣3次/d。(4)遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐擴(kuò)容,合理安排補(bǔ)液,維持有效循環(huán)血容量。(5)皮瓣常規(guī)引流。負(fù)壓引流有導(dǎo)致皮瓣血管受壓或扭曲成角的風(fēng)險(xiǎn),因此術(shù)后僅作常規(guī)引流,無(wú)需使用負(fù)壓。

2.2.2 持續(xù)功能鍛煉

移植的薄層淋巴結(jié)旋髂淺動(dòng)脈穿支較細(xì),血運(yùn)極易受外界環(huán)境影響。為避免術(shù)后出現(xiàn)血管扭曲和打折,影響皮瓣存活,術(shù)后7 d內(nèi)對(duì)患肢嚴(yán)格制動(dòng),禁止進(jìn)行轉(zhuǎn)腕和屈肘運(yùn)動(dòng)。在此階段,指導(dǎo)患者取仰臥位,術(shù)后抬高患側(cè)上肢30～45°,保持肢體伸直和外展30～45°。指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢的握拳運(yùn)動(dòng),每天3次,每次握拳30次。囑患者于術(shù)后第3天開(kāi)始下床活動(dòng)以降低下肢靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后1個(gè)月在評(píng)估患者淋巴管存活、傷口恢復(fù)良好、手臂腫脹程度改善的前提下,指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)上肢轉(zhuǎn)腕、屈肘等活動(dòng),避免提重物?；贾谛g(shù)后3周開(kāi)始每天纏低張力彈力繃帶12 h,術(shù)后1年開(kāi)始每天佩戴低張力彈力袖套6～8 h,以促進(jìn)淋巴回流。纏繃帶和佩戴袖套期間,教會(huì)患者每日自行觀察末梢血液循環(huán)及手指活動(dòng)功能。指導(dǎo)患者于居家康復(fù)期每日進(jìn)行患肢從下而上的手法按摩,1次/d,30 min/次,力度輕柔。居家康復(fù)期間進(jìn)行規(guī)律、適宜的低強(qiáng)度抗阻力運(yùn)動(dòng)和有氧運(yùn)動(dòng),抗阻力運(yùn)動(dòng)如坐式劃船、胸部推舉等,每周2～3次,每次2～3組,每組6～12個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作;有氧運(yùn)動(dòng)如游泳、瑜伽等,每周5次,每次30 min[13-14]。建議患者術(shù)后穿著寬松的衣服,避免束縛肢體,每日進(jìn)行患肢的皮膚清潔,保持皮膚滋潤(rùn),避免患肢受到過(guò)冷或過(guò)熱刺激(如暴曬、蒸桑拿等),避免患肢損傷、感染、受壓(包括使用血壓袖帶)、過(guò)度用力以及進(jìn)行各種創(chuàng)傷性操作。11例患者均進(jìn)行了持續(xù)的功能鍛煉,患者依從性較高。

2.2.3 供區(qū)并發(fā)癥觀察

2.2.3.1 下肢血栓護(hù)理

為避免下肢深靜脈血栓形成,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者于術(shù)后第3天開(kāi)始下床活動(dòng),臥床期間指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)。若患者出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛等癥狀,報(bào)告醫(yī)生并指導(dǎo)患者暫時(shí)避免下肢活動(dòng),及時(shí)進(jìn)行超聲血管檢查以明確診斷。當(dāng)發(fā)生深靜脈血栓時(shí),囑患者患肢制動(dòng),遵醫(yī)囑使用抗凝藥物。本組1例患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)非供區(qū)下肢腘靜脈血栓,將下肢抬高30°并制動(dòng),遵醫(yī)囑給予那屈肝素鈣注射液(4 100 IU抗Xa因子)0.4 mL皮下注射,每12 h 1次。用藥7 d后,患者自覺(jué)肢體疼痛等癥狀好轉(zhuǎn),經(jīng)B超檢查確認(rèn)下肢腘靜脈血栓消失。

2.2.3.2 下肢繼發(fā)性淋巴水腫監(jiān)護(hù)

腹股溝微血管淋巴結(jié)移植術(shù)可能會(huì)影響供區(qū)肢體的淋巴回流[15],導(dǎo)致患者出現(xiàn)下肢繼發(fā)性淋巴水腫[16]。為預(yù)防下肢繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)生,術(shù)前均對(duì)患者進(jìn)行多層螺旋CT 血管造影或核磁共振檢查,評(píng)估腹股溝區(qū)的血管及淋巴結(jié)分布情況和淋巴結(jié)功能。術(shù)后,密切觀察供區(qū)肢體的變化,傾聽(tīng)患者的主訴,詢(xún)問(wèn)患者是否有下肢的腫脹或沉重感。11例患者術(shù)后均未發(fā)生下肢繼發(fā)性淋巴水腫。

2.2.4 “互聯(lián)網(wǎng)+”個(gè)案管理和隨訪

運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”個(gè)案管理模式對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理,以提高患者的自我管理能力,幫助新生淋巴系統(tǒng)的重建與成熟。研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)+”患者管理信息系統(tǒng)主要分為醫(yī)護(hù)服務(wù)端和患者用戶(hù)端,醫(yī)護(hù)服務(wù)端包括健康宣教、消息推送、咨詢(xún)回復(fù)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等模塊,患者用戶(hù)端包括疾病科普、健康教育、居家護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、在線(xiàn)咨詢(xún)等模塊?；颊叱鲈汉?個(gè)案管理師每周向患者推送1次淋巴水腫的相關(guān)知識(shí)及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容,包括手法引流方法、上肢康復(fù)操等,以圖片、文字、視頻等形式為患者提供規(guī)范的康復(fù)指導(dǎo)?；颊呙看尾殚?、學(xué)習(xí)后,系統(tǒng)會(huì)顯示“已完成”字樣,以便個(gè)案管理師了解患者對(duì)健康教育內(nèi)容學(xué)習(xí)的依從性。個(gè)案管理師每月督促和提醒患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)和上傳肢體周徑測(cè)量數(shù)值,對(duì)患者肢體周徑進(jìn)行線(xiàn)上評(píng)價(jià),并給予分析反饋。出院后1個(gè)月幫助患者預(yù)約回門(mén)診復(fù)查的詳細(xì)流程,聯(lián)系醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容主要包括淋巴管是否存活、傷口愈合情況、淋巴液的引流情況等。每3個(gè)月與患者進(jìn)行電話(huà)溝通,及時(shí)了解患者術(shù)后皮瓣和腹股溝傷口愈合情況、肢體舒適感、鍛煉依從性、睡眠及心理狀態(tài)等。11例患者均較好地配合了隨訪,對(duì)相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和鍛煉依從性較好。隨訪期間有1例患者術(shù)后第6個(gè)月前臂皮瓣出現(xiàn)硬結(jié),給予纖維泡沫加壓包扎,指導(dǎo)患者進(jìn)行蘆薈膠局部涂抹并按摩,1個(gè)月后癥狀緩解,硬結(jié)消失。

3 小結(jié)

Ⅲ期上肢淋巴水腫導(dǎo)致患者的上肢功能減弱甚至喪失,嚴(yán)重影響了患者的日常生活和工作。本科室改良了傳統(tǒng)術(shù)式,將腹股溝薄層血管化淋巴結(jié)皮瓣移植聯(lián)合反向淋巴顯影應(yīng)用于11例乳腺癌術(shù)后Ⅲ期上肢淋巴水腫患者中,通過(guò)成立淋巴水腫個(gè)案管理小組,術(shù)前開(kāi)展CDT治療,術(shù)后加強(qiáng)皮瓣評(píng)估及持續(xù)功能鍛煉指導(dǎo),嚴(yán)密觀察術(shù)后并發(fā)癥,出院后通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”個(gè)案管理和隨訪,加強(qiáng)對(duì)患者的延續(xù)照護(hù),取得了良好的效果。但本研究以護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和介紹為主,今后仍需開(kāi)展嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn),探討該改良術(shù)式下可用于臨床推廣應(yīng)用的護(hù)理措施。