1例高齡糖尿病合并顳面部鱗狀細(xì)胞癌破裂患者的護(hù)理

李 靜 任歡歡 夏云靜 張夢(mèng)杰

鱗狀細(xì)胞癌簡(jiǎn)稱(chēng)鱗癌,顳面部鱗癌是發(fā)生于皮膚的一種惡性腫瘤。慢性日光損傷是重要的致病因素,瘢痕、慢性炎癥及感染、其他皮膚病等也可能引發(fā)顳面部鱗癌[1]。臨床表現(xiàn)為具有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的結(jié)節(jié)、斑塊,呈疣狀或菜花樣,中央組織出現(xiàn)壞死形成潰瘍,可以發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。治療上以手術(shù)切除為主,中晚期發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者需要聯(lián)合放化療[2]。顳面部鱗癌患者皮膚損傷部位會(huì)出現(xiàn)不同程度的結(jié)節(jié)、丘疹、斑塊,嚴(yán)重者可導(dǎo)致創(chuàng)面潰瘍出血,甚至?xí)?dǎo)致失血性休克,威脅患者生命安全[3]。2022年8月21日筆者所在醫(yī)院收治了1例高齡糖尿病合并顳面部鱗癌破裂致失血性休克的患者,經(jīng)過(guò)積極搶救與護(hù)理,患者生命體征穩(wěn)定,病情好轉(zhuǎn)。現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者,男性,91歲,2022年8月21日因“意識(shí)喪失半小時(shí)”入院。入院診斷為:失血性休克、鱗狀細(xì)胞癌放療后、糖尿病、前列腺癌、高血壓、冠心病?；颊?年前確診顳面部鱗狀細(xì)胞癌,行放療7個(gè)月余,效果欠佳;患者有糖尿病30年,行皮下注射胰島素治療,未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖。當(dāng)日,患者因外傷致右顳面部鱗癌破裂,伴大量出血,半小時(shí)后家屬呼叫患者無(wú)反應(yīng),立即撥打醫(yī)療救助電話,并用紙巾按壓傷口局部止血,急救人員到達(dá)后發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)喪失,血壓測(cè)不出,立即開(kāi)放靜脈通道,予以多巴胺20 mg靜脈推注后患者意識(shí)恢復(fù),再次測(cè)量血壓為70/40 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg),心率130次/min,休克指數(shù)為1.85,提示患者中度休克,給予0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注?；颊邆诔鲅恢?給予紗布包扎,當(dāng)即送至筆者所在醫(yī)院急診科。醫(yī)生查看患者傷口,見(jiàn)患者右顳面部腫瘤破潰面直徑大約7 cm,皮膚及皮下組織缺失,潰瘍面深達(dá)肌層,查看過(guò)程中患者再次突發(fā)意識(shí)喪失,立即遵醫(yī)囑予以多巴胺20 mg靜脈推注,以及5%葡萄糖注射液100 mL+去甲腎上腺素6 mg靜脈泵入。給予心電監(jiān)護(hù),吸氧,靜脈補(bǔ)液,遵醫(yī)囑急查血標(biāo)本。血常規(guī)結(jié)果顯示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.59×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.75×109/L,血紅蛋白80 g/L,C反應(yīng)蛋白4 mg/L。血生化結(jié)果顯示:肌酐 228.40 μmoL/L,尿素16.44 mmol/L。血液凝固功能檢查結(jié)果:凝血酶原時(shí)間17.20 s。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示:pH 7.29,二氧化碳分壓(PCO2)33 mmHg,血氧分壓(PO2) 81 mmHg。遵醫(yī)囑給予糾酸、抗休克等搶救措施。搶救成功后,責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者病情和需求,制訂護(hù)理計(jì)劃及措施,重點(diǎn)關(guān)注患者顳面部鱗癌破裂傷口護(hù)理,控制血糖,關(guān)注患者的疼痛、便秘的情況,積極預(yù)防血栓,注重患者的心理疏導(dǎo)。通過(guò)積極搶救和護(hù)理,患者脫離生命危險(xiǎn)后轉(zhuǎn)至燒傷科行面部腫瘤手術(shù)?；颊呤中g(shù)成功,于2022年9月26日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 失血性休克的急救與護(hù)理

采用休克指數(shù)(休克指數(shù)=脈搏/收縮壓)評(píng)估患者失血量。休克指數(shù)>1.0～1.5時(shí),提示有輕度休克;休克指數(shù)為>1.5～<2.0時(shí),提示中度休克;休克指數(shù)≥2.0時(shí),提示重度休克[4]。該例患者休克指數(shù)1.85,提示患者中度休克,失血量在30%～50%,密切觀察患者的意識(shí)、出血量及血壓情況。 治療失血性休克最重要的是補(bǔ)充血容量[5],遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療以及補(bǔ)充血容量,給予輸注紅細(xì)胞400 mL,患者輸血過(guò)程中未出現(xiàn)輸血反應(yīng)。遵醫(yī)囑給予患者心電監(jiān)測(cè),持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血氧飽和度,每15 min測(cè)量1次血壓,病情平穩(wěn)后每30 min測(cè)量1次。鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。患者心率波動(dòng)在100～135次/min,呼吸波動(dòng)15～25次/min,血壓波動(dòng)在70～79/40～48 mmHg。尿量是反映腎血液灌注情況的有效指標(biāo)?；颊呒韧星傲邢侔┎∈?尿道狹窄,排尿不暢,護(hù)士協(xié)助泌尿外科醫(yī)生為患者留置尿管,尿管留置成功后引流出黃色尿液。嚴(yán)格記錄24 h出入量,保持出入量平衡。

2.2 腫瘤破潰創(chuàng)面的護(hù)理

患者本次出血性休克是由于面部腫瘤破潰,創(chuàng)面大量失血導(dǎo)致,因此積極做好腫瘤破潰創(chuàng)面止血和護(hù)理極為重要。對(duì)患者破潰的腫瘤創(chuàng)面進(jìn)行加壓包扎止血,護(hù)士每班檢查患者創(chuàng)面出血情況,敷料是否清潔干燥,向患者及家屬交代腫瘤負(fù)荷重,且患者為高齡合并糖尿病,創(chuàng)面愈合難度大,存在再次出血可能;護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行創(chuàng)面換藥時(shí),動(dòng)作要輕柔,對(duì)與創(chuàng)面粘連的紗布,采用0.9%的氯化鈉溶液浸潤(rùn)后再慢慢剝離,避免強(qiáng)行撕拉造成創(chuàng)面再出血。打開(kāi)患者右顳創(chuàng)面的敷料,可見(jiàn)少許淡黃色分泌物,患者右顳腫瘤破潰面直徑大約7 cm,皮膚及皮下組織缺失,潰瘍面深達(dá)肌層,部分骨質(zhì)外露,右顳區(qū)近創(chuàng)緣處可見(jiàn)一疑似血管,表面少許滲血,碘伏消毒后給予過(guò)氧化氫、0.9%氯化鈉溶液反復(fù)清理創(chuàng)面,見(jiàn)前述滲血點(diǎn)呈噴射性出血,在創(chuàng)面上外用0.9%氯化鈉溶液20 mL+注射用矛頭蝮蛇血凝酶1U加壓止血,局部加壓按壓約5 min后出血停止,用油紗片折疊成大約1 cm×2 cm塊狀,壓至出血的血管表面,以棉球及無(wú)菌紗布團(tuán)覆蓋,局部用優(yōu)力舒繃帶加壓包扎[6]。囑患者注意保護(hù)創(chuàng)面,翻身時(shí)動(dòng)作輕柔,避免碰撞創(chuàng)面,避免創(chuàng)面沾水,密切觀察局部敷料情況。

2.3 飲食護(hù)理

患者為惡性腫瘤消耗狀態(tài),加之創(chuàng)面愈合需要,合理飲食、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)十分重要。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白,低鹽低脂,富含纖維素的食物?；颊吒啐g再加上臥床,容易導(dǎo)致便秘的發(fā)生[7-9],告知患者增加粗纖維食物及蔬菜水果的攝入,晨起飲用溫開(kāi)水,起到溫潤(rùn)腸道的作用,三餐按時(shí)、按量,不要過(guò)飽、過(guò)饑,忌辛辣刺激食物。糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病,糖尿病的治療中控制飲食是重要的一方面,合理飲食對(duì)血糖控制有較好的幫助。給予患者均衡、多樣化、合理搭配的飲食,注意谷薯類(lèi)、肉奶蛋豆類(lèi)、蔬果類(lèi)及脂肪類(lèi)綜合搭配,避免食物吸收過(guò)快,導(dǎo)致血糖升高過(guò)快,加重病情。不宜多食粥類(lèi)及油膩食物,應(yīng)少量多餐。

2.4 血糖管理

高血糖會(huì)破壞皮膚屏障,不利于創(chuàng)面的愈合,因此有效的血糖管理十分重要[10]。患者糖尿病病史多年,住院期間患者血糖波動(dòng)在4.4～19.2 mmol/L,血糖控制不佳影響傷口愈合。結(jié)合患者為高齡,血糖正常范圍可適當(dāng)放寬[11],將患者目標(biāo)血糖設(shè)定為:空腹血糖6.1～7.8 mmol/L,隨機(jī)血糖6.1～11.0 mmol/L。監(jiān)測(cè)空腹、餐前、餐后2 h及睡前血糖,根據(jù)患者血糖值達(dá)標(biāo)情況,調(diào)控餐前及睡前胰島素的劑量。2022年8月21日14∶30患者餐后2 h 血糖達(dá)19.2 mmol/L,遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉溶液50 mL+諾和靈R 50 IU以6 mL/h靜脈泵入,17∶00患者血糖降至9.2 mmol/L,遵醫(yī)囑停用諾和靈R泵,8月22日23∶57患者血糖為18.3 mmol/L,遵醫(yī)囑給予諾和靈R 6 IU皮下注射,1 h之后復(fù)測(cè)血糖11.4 mmol/L,遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察血糖變化。護(hù)士在注射胰島素時(shí)注意更換注射部位,避免產(chǎn)生局部硬結(jié)。同時(shí),亦要警惕低血糖的發(fā)生,患者于9月10日6∶00測(cè)空腹血糖為4.4 mmol/L,遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖40 mL口服,觀察用藥后的反應(yīng),15 min后復(fù)測(cè)血糖為6.8 mmol/L。

2.5 血栓預(yù)防

血栓形成的三大重要因素包括血液淤滯、血管壁損傷和血流速度緩慢。該例患者為高齡且合并糖尿病多年,入院測(cè)凝血酶原時(shí)間為17.2 s,血液流動(dòng)速度慢,且因創(chuàng)傷面部腫瘤破潰出血,患者需要臥床休息,導(dǎo)致患者下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。指導(dǎo)患者臥床期間行下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉,包括踝泵運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸和直腿抬高。告知患者及家屬下肢運(yùn)動(dòng)的方法、技巧和注意事項(xiàng),讓患者觀看下肢運(yùn)動(dòng)的視頻,之后護(hù)士親自示范下肢運(yùn)動(dòng)方法,取得患者的理解與配合,讓患者進(jìn)行練習(xí)。踝泵運(yùn)動(dòng):患者平臥于床上,下肢伸直、雙腿放松,然后緩慢地把雙腳勾起,并盡量讓雙腳面向自己,保持10 s,然后把腳尖緩慢放下,盡量使腳尖朝向床單位,堅(jiān)持10 s,以踝關(guān)節(jié)為中心做踝關(guān)節(jié)360°環(huán)繞,每次30組,每天3次[12]。膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng):患者平臥于床上,一側(cè)肢體由平放緩慢上抬使膝關(guān)節(jié)最大程度屈曲,維持5 s,將小腿緩慢伸直并使下肢平放于床面,維持5 s,雙下肢交替進(jìn)行,每次10組,每天3次。直腿抬高運(yùn)動(dòng):患者平臥于床上,下肢伸直,緩慢抬高下肢與床面呈30～45°,維持5 s,然后緩慢放平,放松5 s,雙下肢交替進(jìn)行,每次10組,每天3次[13]。規(guī)律的功能鍛煉可以增加肌肉的力量,促進(jìn)血液循環(huán),進(jìn)而有效預(yù)防血栓的形成。該患者住院期間未發(fā)生深靜脈血栓。

2.6 心理護(hù)理

負(fù)性情緒會(huì)加重患者的應(yīng)激反應(yīng),出現(xiàn)高代謝、耗氧量增加。患者突發(fā)右顳面部鱗癌破裂,伴大量出血,內(nèi)心十分焦慮、恐懼,入院第1天應(yīng)用醫(yī)院焦慮抑郁量表[14]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,該患者的焦慮和抑郁得分均為10分。護(hù)士與患者及家屬深入溝通,解答患者的疑問(wèn),積極做好止血措施,告知患者有任何不適可隨時(shí)說(shuō)出來(lái),醫(yī)護(hù)人員一起解決。向患者及家屬講解疾病相關(guān)的知識(shí),做好健康教育。同時(shí),音樂(lè)療法能緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[15]。護(hù)士指導(dǎo)家屬為患者播放輕柔、舒緩的音樂(lè)。出科時(shí),患者的焦慮和抑郁得分降為6分,焦慮、抑郁情緒明顯減輕。

3 小結(jié)

顳面部鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病率低,但惡性程度高,預(yù)后較差。腫瘤破裂可導(dǎo)致失血性休克,甚至威脅患者生命健康。本例患者突發(fā)顳面部鱗癌破裂伴大量出血導(dǎo)致失血性休克,且患者為高齡合并糖尿病,急性期給予抗休克治療和護(hù)理。穩(wěn)定期制訂了全面的護(hù)理計(jì)劃,從腫瘤破潰創(chuàng)面護(hù)理、血糖管理、飲食護(hù)理、血栓預(yù)防及心理護(hù)理給予患者全面綜合護(hù)理,從而促進(jìn)機(jī)體功能好轉(zhuǎn)。