功能性磁共振成像指導(dǎo)下阿替普酶靜脈溶栓治療覺醒型缺血性腦卒中的效果研究

葉立云

（宣恩縣中醫(yī)醫(yī)院，湖北 宣恩 445500）

覺醒型缺血性腦卒中是一類較為特殊的腦卒中，指患者在睡眠時(shí)無新發(fā)腦卒中癥狀，但在覺醒后患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)腦卒中癥狀的一種情況[1]。據(jù)調(diào)查，在新發(fā)的缺血性腦卒中患者中，覺醒型缺血性腦卒中患者約占1/4。臨床治療覺醒型缺血性腦卒中以靜脈溶栓治療為主[2]。尿激酶是以往臨床開展靜脈溶栓治療的常用藥，但其治療時(shí)間窗在6 h 以內(nèi)，且易引起出血事件。阿替普酶屬于第二代靜脈溶栓藥物，相較于尿激酶，其治療時(shí)間窗較寬，且患者發(fā)生用藥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較低[3]。對覺醒型缺血性腦卒中患者進(jìn)行靜脈溶栓治療的目的在于快速恢復(fù)患者腦組織的血液供應(yīng)，避免神經(jīng)功能受損加重，從而改善其預(yù)后。靜脈溶栓治療前應(yīng)用功能性磁共振成像技術(shù)有助于確定病灶區(qū)域，從而使更多的覺醒型缺血性腦卒中患者在靜脈溶栓治療中獲益[4]。本研究就功能性磁共振成像指導(dǎo)下阿替普酶靜脈溶栓治療覺醒型缺血性腦卒中的臨床效果進(jìn)行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2021 年1 月至2022 年12 月我院收治的覺醒型缺血性腦卒中患者118 例，分為對照組、觀察組，每組各59 例。對照組中，男性32 例，女性27 例；年齡55 ～69 歲，平均年齡（61.03±0.36）歲；發(fā)病時(shí)間0.5 ～3.4 h，平均時(shí)間（2.96±0.31）h ；入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分5 ～14 分，平均評分（12.31±2.04）分。觀察組中，男性33 例，女性26 例；年齡54 ～68 歲，平均年齡（61.16±0.29）歲；發(fā)病時(shí)間0.4 ～3.4 h，平均時(shí)間（2.86±0.31）h ；入院時(shí)NIHSS 評分8 ～14 分，平均評分（12.68±1.98）分。兩組以上資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合覺醒型缺血性腦卒中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情嚴(yán)重程度為輕中度。（2）發(fā)病至入院時(shí)間＜4 h。（3）入院時(shí)血壓90/60 mmHg ～180/100 mmHg。（4）對本研究內(nèi)容知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)不存在缺血半暗帶。（2）近期有腦外傷手術(shù)史。（3）合并消化道出血或嚴(yán)重感染性疾病。（4）近期使用過抗凝藥物治療。（5）存在凝血功能異?；蚶^發(fā)性顱內(nèi)出血。（6）合并其他重要器官功能不全或惡性腫瘤[2]。

1.3 方法

對照組行功能性磁共振成像指導(dǎo)下尿激酶靜脈溶栓治療，方法：先行頭顱CT 檢查，若患者未合并腦出血，則基于功能性磁共振成像確定患者顱內(nèi)是否存在缺血半暗帶，檢查儀器應(yīng)用GE Signa 1.5T 雙梯度MRI 掃描儀及配套線圈。常規(guī)掃描后，行對比增強(qiáng)MRI 血管成像掃描，將掃描圖像傳至工作站分析，若T2WI、FLAIR 無明顯高信號，則可確診為缺血性腦卒中，并明確缺血半暗帶的具體位置。尿激酶用法：取125 萬IU 尿激酶+100 mL 0.9% 氯化鈉注射液，靜脈滴注，于0.5 h 內(nèi)靜滴完畢，24 h 內(nèi)禁止使用抗凝藥治療。靜脈溶栓24 h 后行頭顱CT 檢查，若不存在顱內(nèi)出血，可應(yīng)用抗凝藥治療，連續(xù)用藥3 個(gè)月，同時(shí)給予他汀類藥物、β 受體阻滯劑等藥物治療。觀察組行功能性磁共振成像指導(dǎo)下阿替普酶靜脈溶栓治療，功能性磁共振成像方法與對照組相同，阿替普酶靜脈溶栓方法：按照0.9 mg/kg 的劑量取阿替普酶（最大用量不超過90 mg），靜脈推注10% 的藥量，在1 min內(nèi)推注完畢，將剩余90% 藥量與250 mL 0.9% 氯化鈉注射液混合后靜脈滴注，滴注時(shí)間＞1 h。其他常規(guī)治療方法與對照組相同。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)與觀察指標(biāo)

（1）對比兩組的臨床療效。顯效：治療后，患者的臨床癥狀及體征均有明顯改善，NIHSS 評分較治療前明顯降低；有效：治療后，患者的臨床癥狀及體征均有所改善，NIHSS 評分較治療前有所降低；無效：治療后，患者的臨床癥狀及體征均無改善，NIHSS 評分較治療前未降低?？傆行? 顯效率+ 有效率。（2）對比兩組治療前后的凝血功能指標(biāo)，包括纖維蛋白原（FIB）、纖溶酶原活性（PLG）。檢測儀器應(yīng)用全自動(dòng)凝血分析儀，嚴(yán)格按照儀器說明書測定各項(xiàng)指標(biāo)。（3）對比兩組治療前后的神經(jīng)相關(guān)因子水平，神經(jīng)相關(guān)因子包括腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、神經(jīng)生長因子（NGF）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），檢測方法：采集靜脈血樣本，置于離心機(jī)中分離血清，轉(zhuǎn)速3000 r/min，離心時(shí)間15 min。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測血清BDNF、NGF、NSE 水平。（4）治療后隨訪1 個(gè)月，采用改良Rankin 量表（mRS）評估兩組的預(yù)后，分值為0 ～6 分，對應(yīng)預(yù)后分別為無癥狀、有輕微癥狀、輕度殘疾、中度殘疾、重度殘疾、嚴(yán)重殘疾（二便失禁，臥床）、死亡。（5）比較兩組治療后的不良反應(yīng)發(fā)生率，常見不良反應(yīng)包括心絞痛、消化道出血、惡心嘔吐等[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的對比

觀察組的臨床總有效率為91.53%，顯著高于對照組的74.58%，P＜0.05。詳見表1。

表1 兩組臨床療效的對比[例（%）]

2.2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)的對比

治療前，兩組的FIB、PLG 水平對比，P＞0.05。相較于治療前，治療后兩組的FIB 水平均升高，PLG水平均降低，P＜0.05。相較于對照組，治療后觀察組的FIB 水平更高，PLG 水平更低，P＜0.05。詳見表2。

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)的對比（± s）

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)的對比（± s）

組別 FIB（g/L） t 值 P 值 PLG（%） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=59） 75.68±4.32 80.34±3.67 6.315 ＜0.001 4.10±0.17 3.20±0.34 18.186 ＜0.001觀察組（n=59） 75.61±4.63 85.37±3.04 13.535 ＜0.001 4.11±0.19 2.89±0.37 22.530 ＜0.001 t 值 0.085 8.107 0.301 4.739 P 值 0.932 ＜0.001 0.764 ＜0.001

2.3 兩組治療前后神經(jīng)相關(guān)因子水平的對比

治療前，兩組的BDNF、NGF、NSE 水平對比，P＞0.05。相較于治療前，治療后兩組的BDNF、NGF 水平均升高，NSE 水平均降低，P＜0.05。相較于對照組，治療后觀察組的BDNF、NGF 水平均更高，NSE 水平更低，P＜0.05。詳見表3。

表3 兩組治療前后神經(jīng)相關(guān)因子水平的對比（± s）

表3 兩組治療前后神經(jīng)相關(guān)因子水平的對比（± s）

組別 BDNF（ng/mL） t 值 P 值 NGF（U/L） t 值 P 值 NSE（pg/mL） t 值 P 值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=59） 2.99±0.16 3.99±0.25 25.878 ＜0.001 111.68±6.34 129.60±5.03 17.008 ＜0.001 54.79±5.87 29.87±1.63 31.420 ＜0.001觀察組（n=59） 2.98±0.20 4.97±0.18 56.808 ＜0.001 112.02±5.64 142.61±4.89 31.477 ＜0.001 55.02±5.56 22.04±1.52 43.949 ＜0.001 t 值 0.300 24.435 0.308 14.245 0.219 26.985 P 值 0.756 ＜0.001 0.759 ＜0.001 0.807 ＜0.001

2.4 兩組治療后mRS 評分的對比

治療后隨訪1 個(gè)月顯示，觀察組的mRS 評分為（2.01±0.05）分，顯著低于對照組的（3.82±0.40）分，t=34.489，P＜0.001。

2.5 兩組治療后不良反應(yīng)發(fā)生率的對比

治療后，觀察組、對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別6.78%（4/59，心絞痛1 例，消化道出血1 例，惡心嘔吐2 例）、16.95%（10/59，心絞痛2 例，消化道出血2 例，惡心嘔吐6 例），二者相比無顯著差異，χ2=0.569，P=0.451。

3 討論

覺醒型缺血性腦卒中主要是指入睡時(shí)不存在缺血性腦卒中的癥狀及體征，醒后卻被發(fā)現(xiàn)存在缺血性腦卒中癥狀及體征的一類腦卒中[6]。本病患者發(fā)病時(shí)間不確定，常被排除在靜脈溶栓治療適應(yīng)證之外。近年來，隨著臨床上對覺醒型缺血性腦卒中研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)本病患者經(jīng)靜脈溶栓治療后遠(yuǎn)期預(yù)后較好，神經(jīng)功能受損程度較輕[7-8]。一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，覺醒型缺血性腦卒中患者接受靜脈溶栓治療后5 ～10年，療效仍較為明顯[9]。本病患者的發(fā)病時(shí)間多為睡醒后的清晨。對于睡眠期間發(fā)病的患者，其心率、血壓受影響較大，是影響預(yù)后的重要因素[10-11]。研究發(fā)現(xiàn)，在覺醒型缺血性腦卒中患者發(fā)病的早期，經(jīng)影像學(xué)檢查可見梗死灶周圍存在缺血半暗帶，而給予靜脈溶栓治療可恢復(fù)此處的血供，減輕神經(jīng)功能受損程度。若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，可導(dǎo)致缺血半暗帶的缺血程度加劇，進(jìn)一步損傷神經(jīng)功能，從而導(dǎo)致患者死亡或出現(xiàn)嚴(yán)重殘疾[12]。靜脈溶栓治療前，確定患者缺血半暗帶的受損程度及是否具有可逆性，是保障治療效果的關(guān)鍵步驟之一。因此，在開展靜脈溶栓治療前給予影像學(xué)檢查十分必要[13-14]。其中，MRI、CT 檢查較為常用。相較于CT 檢查，MRI 檢查獲取的圖片更加清晰，檢查結(jié)果的精準(zhǔn)性更高。MRI 檢查具有多模式的特點(diǎn)，可準(zhǔn)確界定患者腦部缺血半暗帶的位置，為臨床治療提供客觀依據(jù)，同時(shí)還能預(yù)測患者是否可以通過靜脈溶栓治療獲得相對良好的預(yù)后[15]。尿激酶和阿替普酶均是靜脈溶栓的常用藥，其中阿替普酶是第二代靜脈溶栓藥物，相較于尿激酶，其對血栓中纖維蛋白的選擇性和親和力更強(qiáng)，溶栓效果更好，且患者用藥后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。趙莉芳等[1]研究發(fā)現(xiàn)，相較于尿激酶，經(jīng)阿替普酶靜脈溶栓治療后患者神經(jīng)功能受損的程度明顯減輕，且出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，這與本研究結(jié)果基本相符。

綜上所述，功能性磁共振成像指導(dǎo)下阿替普酶靜脈溶栓治療覺醒型缺血性腦卒中效果理想，可有效控制患者的病情，改善血小板活性及凝血功能，調(diào)節(jié)神經(jīng)相關(guān)因子的表達(dá)，且安全性較高。