實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影在卵圓孔未閉導(dǎo)致偏頭痛診斷中應(yīng)用價(jià)值的探析

李曉云

（河北邢臺(tái)人民醫(yī)院超聲科，河北 邢臺(tái) 054000）

偏頭痛是病因未明的、可反復(fù)發(fā)作的原發(fā)性頭部疼痛性疾患，臨床通常采取藥物治療聯(lián)合生活習(xí)慣指導(dǎo)干預(yù)，以改善患者的病情及生活質(zhì)量，但停藥后存在較高的反復(fù)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，早期明確患者偏頭痛發(fā)生原因，為患者提供個(gè)性化治療十分必要?，F(xiàn)階段，臨床對(duì)于偏頭痛的發(fā)病原因仍未完全明晰，但有調(diào)查顯示，心臟由右往左分流可能是引發(fā)偏頭痛的主要原因之一[2-3]。而患者的心臟由右往左分流與卵圓孔未閉密切相關(guān)，故推測對(duì)患者是否存在卵圓孔未閉展開篩查和診斷，能幫助臨床醫(yī)師明確偏頭痛發(fā)生原因，并及時(shí)制定針對(duì)性治療對(duì)策。經(jīng)顱多普勒超聲為臨床篩查和判斷卵圓孔未閉的常用技術(shù)，能反映患者腦血管功能狀態(tài)，但對(duì)右心房往左心房分流的顯示不理想[4]。近年來，隨著臨床影像學(xué)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展與完善，右心聲學(xué)造影被廣泛應(yīng)用于臨床，其可清晰顯示心臟由右往左分流的狀況，提升卵圓孔未閉的臨床檢出率及診斷準(zhǔn)確性[5]。鑒于此，本研究就實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影檢查在卵圓孔未閉導(dǎo)致偏頭痛診斷中的應(yīng)用價(jià)值展開探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2021 年7 月 至2022 年1 月 本 院 收 治 的不明原因偏頭痛患者1286 例為觀察對(duì)象，其中女739 例， 男547 例；年 齡 區(qū) 間26 ～80 歲， 平 均（56.84±11.27）歲；體重指數(shù)范圍18.6 ～27.4 kg/m2，平均（22.13±1.59）kg/m2 ；病程6 個(gè)月～3 年，平均（1.87±0.40）年。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選者是由于偏頭痛入院接受診治，具體病因未明，但臨床初步診斷懷疑與卵圓孔未閉有關(guān)；接受經(jīng)顱多普勒超聲、實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影等檢查，并經(jīng)手術(shù)治療或隨訪確診；語言及認(rèn)知功能正常；知情同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：有傳染性疾病者；合并精神疾病者；無法耐受造影劑者；合并腦部腫瘤者；有先天性心臟病、瓣膜性心臟病者。

1.2 方法

（1）經(jīng)顱多普勒超聲：通過彩色多普勒超聲診斷儀（無錫海鷹電子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司生產(chǎn)，蘇械注準(zhǔn)20172060893，型號(hào)：HY-C100）為患者提供檢查，設(shè)定超聲探頭頻率為3.5 ～5.0 MHz。開始檢查時(shí)，將探頭先放于患者的一側(cè)顳窗開展腦部掃查，可完整且清晰地獲得腦部動(dòng)脈影像圖及大腦中動(dòng)脈血流信號(hào)。通過無菌注射器抽取0.9%氯化鈉注射液8 mL，先向外推動(dòng)，推出液體2 mL 后再回抽1 mL 空氣，用另一支無菌注射器抽取1 mL 血后準(zhǔn)確連接三通開關(guān)，將閥門調(diào)整好，來回多次推送2 支注射器，使空氣和氯化鈉注射液充分混勻，獲得紅色混懸液（內(nèi)有細(xì)小微泡）。進(jìn)行造影劑配制，完成造影劑配制后，經(jīng)右手靜脈通道將造影劑快速注入，并要求患者于15 s 內(nèi)做Valsava 動(dòng)作，以便獲得超聲頻譜信號(hào)圖；調(diào)整探頭到對(duì)側(cè)顳窗，依據(jù)上述操作再次檢查。查看超聲圖像，若能發(fā)現(xiàn)患者的任意一側(cè)大腦中動(dòng)脈的影像圖上存在典型信號(hào)（呈雨簾征），則判定是卵圓孔未閉（陽性）。（2）實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影：檢查設(shè)備為彩色多普勒超聲診斷儀，二維探頭的頻率設(shè)定在1.0 ～5.0 MHz。告知患者取左側(cè)臥位，將Ⅱ?qū)?lián)心電圖同步連接，于常規(guī)掃查情況下調(diào)節(jié)增益及幀頻（幀頻為90 幀/s）。經(jīng)常規(guī)二維超聲與彩超實(shí)施多角度及多切面掃查，并告知患者做出Valsava 動(dòng)作，以提高右心房充盈量、回心血量，增大右心房壓力，提高右心房與左心房之間的壓力差，使卵圓孔瓣膜充分開放。維持左側(cè)臥位，快速開通右手肘靜脈輸液通路。通過無菌注射器抽取0.9% 氯化鈉注射液8 mL，先向外推動(dòng)，推出液體2 mL 后再回抽1 mL 空氣，用另一支無菌注射器抽取1 mL 血后準(zhǔn)確連接三通開關(guān)，將閥門調(diào)整好，來回多次推送2 支注射器，使空氣和氯化鈉注射液充分混勻，獲得紅色混懸液（內(nèi)有細(xì)小微泡）。進(jìn)行造影劑配制，完成造影劑配制后，經(jīng)右手靜脈通道將造影劑快速注入，實(shí)施右心造影，每間隔3 ～5 min 開展1 次造影，共造影3 次，其間要求患者做Valsava 動(dòng)作，共做3 次，查看動(dòng)脈造影圖并予以保存。待右心房的顯影效果滿意后，對(duì)有無微泡由患者未閉合的卵圓孔分流至左心房進(jìn)行仔細(xì)觀察，若微泡由未閉合卵圓孔不斷分流至左心房，可判定是卵圓孔未閉（陽性）。依據(jù)影像檢查結(jié)果，決定是否擇期予以手術(shù)治療或是隨訪觀察，記錄手術(shù)結(jié)果與隨訪結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）以手術(shù)結(jié)果或隨訪結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)經(jīng)顱多普勒超聲、實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影對(duì)不明原因偏頭痛患者卵圓孔未閉的檢出率，并對(duì)比分析兩種影像技術(shù)診斷卵圓孔未閉的效能。（2）對(duì)兩種方法判定偏頭痛患者是否存在卵圓孔未閉相關(guān)結(jié)果和手術(shù)結(jié)果/隨訪結(jié)果的一致性予以分析。（3）對(duì)比兩種影像方法檢查卵圓孔未閉有關(guān)量化分級(jí)的符合率。卵圓孔未閉有關(guān)量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)顱多普勒超聲，0 級(jí)：超聲圖上無微栓子信號(hào)；Ⅰ級(jí)：大腦單側(cè)存在微栓子信號(hào)，且數(shù)目在1 ～10 個(gè)；Ⅱ級(jí)：大腦單側(cè)存在10 個(gè)以上的微栓子信號(hào)，且雙側(cè)存在20 個(gè)及以上的微栓子信號(hào)，表現(xiàn)為非雨傘狀；Ⅲ級(jí)：雙側(cè)分布著20 個(gè)及以上的微栓子信號(hào)，而單側(cè)分布著10 個(gè)以上的微栓子信號(hào)，表現(xiàn)為雨簾狀。②實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影，0級(jí)：患者的左心房內(nèi)未見顯著氣泡；Ⅰ級(jí)：左心房內(nèi)有≤10 個(gè)氣泡/ 幀（見圖1）；Ⅱ級(jí)：左心房內(nèi)有11 ～30 個(gè)氣泡/ 幀；Ⅲ級(jí)：左心房內(nèi)有＞30 個(gè)氣泡/幀（見圖2）。

圖1 1 級(jí)：有少量微泡流入左心房

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)/隨訪結(jié)果

經(jīng)手術(shù)治療或隨訪發(fā)現(xiàn)，1286 例偏頭痛患者中確診是卵圓孔未閉者有207 例，明確為卵圓孔閉合者1079 例，卵圓孔未閉的確診率是16.10%，其中Ⅰ級(jí)74 例、Ⅱ級(jí)67 例、Ⅲ級(jí)66 例。

2.2 兩種方法診斷卵圓孔未閉效能的對(duì)比

以手術(shù)/ 隨訪結(jié)果為卵圓孔未閉的診斷金標(biāo)準(zhǔn)得出，右心聲學(xué)造影的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較經(jīng)顱多普勒超聲高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1 ～2 ；Kappa 一致性檢驗(yàn)顯示：經(jīng)顱多普勒超聲診斷結(jié)果與手術(shù)/ 隨訪結(jié)果之間存在中度一致性（Kappa 值=0.480，P=0.000），而實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影診斷結(jié)果與手術(shù)/ 隨訪結(jié)果之間存在高度一致性（Kappa 值=0.988，P=0.000）。

表1 經(jīng)顱多普勒超聲、實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影篩查卵圓孔未閉導(dǎo)致偏頭痛的結(jié)果（例）

表2 經(jīng)顱多普勒超聲、實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影篩查卵圓孔未閉導(dǎo)致偏頭痛的效能[%（例）]

2.3 兩種方法篩查卵圓孔未閉有關(guān)量化分級(jí)的符合率

實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)卵圓孔未閉的診斷符合率均較經(jīng)顱多普勒超聲高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 經(jīng)顱多普勒超聲、實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影篩查卵圓孔未閉有關(guān)量化分級(jí)符合率的對(duì)比[例（%）]

3 討論

偏頭痛為臨床高發(fā)性慢性神經(jīng)血管性疾病，臨床仍未完全明晰其具體病因，缺乏根治療法，多以藥物治療、糾正患者不良生活方式、理療及生物反饋治療等為主，目的在于緩解或消除頭痛發(fā)作，改善伴發(fā)癥狀，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但整體效果和患者預(yù)后欠佳。有研究[6]指出，明確患者偏頭痛發(fā)病原因，可指導(dǎo)臨床針對(duì)性治療，提升治療效果，改善患者預(yù)后。卵圓孔未閉為先天性心臟異常，成年人檢出率較高。臨床調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)，卵圓孔未閉可引發(fā)偏頭痛，故為進(jìn)一步有效防治偏頭痛，早期發(fā)現(xiàn)并在確診卵圓孔未閉后開展針對(duì)性治療十分必要。

超聲是臨床篩查卵圓孔未閉的常用方法，多為經(jīng)食道超聲或是超聲心動(dòng)圖、經(jīng)顱多普勒超聲等，其中經(jīng)食道超聲能避免患者的皮下脂肪層、檢查體位對(duì)超聲圖像質(zhì)量造成干擾，但檢查時(shí)患者需接受口腔黏膜麻醉干預(yù)，易出現(xiàn)胃腸道不適等副作用。超聲心動(dòng)圖檢查因受患者皮下脂肪層及體位影響，難以有效通過超聲圖像判定右心房往左心房分流狀況，臨床檢出率低。而經(jīng)顱多普勒超聲能經(jīng)監(jiān)測超聲圖像上血流頻譜信號(hào)的改變來判定卵圓孔是否閉合，存在無輻射、可重復(fù)操作、操作簡便和檢查費(fèi)用較低等優(yōu)勢，患者接受度高，但因其難以追溯右心房往左心房分流的起源，臨床使用受限[8-9]。近年來，臨床深入分析發(fā)現(xiàn)，開展右心聲學(xué)造影檢查并做Valsalva 動(dòng)作，便于醫(yī)師在右心房顯影滿意后觀察有無微泡通過未閉合卵圓孔流入患者左心房，從而有助于診斷卵圓孔是否閉合[10]。一般狀況下，給予右心造影處理后配以Valsalva 動(dòng)作，能引起胸腔張力釋放，下調(diào)胸內(nèi)壓，促使右心房血液回流量增多，于短時(shí)間內(nèi)增加右心房及左心房之間的壓力差，導(dǎo)致卵圓孔開放，使部分微泡通過未閉卵圓孔進(jìn)行分流，故認(rèn)為開展右心聲學(xué)造影檢查能清晰展示右心房中微泡分流狀況，而醫(yī)師對(duì)未閉卵圓孔分流出的微泡數(shù)量進(jìn)行觀察后可作出診斷[11]。同時(shí)，右心聲學(xué)造影檢查常在右心房顯影滿意后對(duì)分流到左心房處微泡進(jìn)行觀察，若5 個(gè)心動(dòng)周期顯影后左心房仍無微泡存在，推測可能有其他心臟病變?cè)斐捎倚姆客笮姆糠至鳡顩r，故可對(duì)右心房往左心房分流的原因進(jìn)行鑒別診斷[12]。本研究結(jié)果表明，以手術(shù)/ 隨訪結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影診斷卵圓孔未閉的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度均較經(jīng)顱多普勒超聲高，經(jīng)Kappa 一致性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影診斷結(jié)果和手術(shù)/ 隨訪結(jié)果之間存在高度一致性，而經(jīng)顱多普勒超聲診斷結(jié)果和手術(shù)/ 隨訪結(jié)果之間存在中度一致性。提示實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影在臨床診斷卵圓孔未閉中的應(yīng)用價(jià)值較高，能避免漏診和誤診。其原因可能在于，實(shí)施右心聲學(xué)造影能清晰展示卵圓孔結(jié)構(gòu)，還能在要求患者做Valsalva 動(dòng)作的同時(shí)對(duì)其右、左心房之間微泡分流與血流狀況予以觀察，從而判定卵圓孔是否閉合。本研究還發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)比，實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影對(duì)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)卵圓孔未閉的診斷符合率均更高；提示與經(jīng)顱多普勒超聲對(duì)比，開展實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影診斷能更準(zhǔn)確地鑒別與區(qū)分卵圓孔未閉相關(guān)量化分級(jí)狀況，為臨床制定治療方案提供可靠依據(jù)。其原因在于，經(jīng)顱多普勒超聲難以了解心腔內(nèi)小栓子相關(guān)來源，但實(shí)時(shí)右心聲學(xué)造影能經(jīng)查看微泡分流狀況和分析左心房中分布的微泡數(shù)目對(duì)卵圓孔未閉的量化分級(jí)予以判定，這有助于醫(yī)師評(píng)估卵圓孔未閉所致偏頭痛的嚴(yán)重程度。

綜上所述，實(shí)施右心聲學(xué)造影在臨床診斷卵圓孔未閉所致偏頭痛中的應(yīng)用價(jià)值較高，能進(jìn)一步提升臨床診斷靈敏度與特異度，輔助醫(yī)師判定卵圓孔未閉程度，為醫(yī)師制定治療對(duì)策提供準(zhǔn)確依據(jù)。