吳陽 胡玉紅

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,黑龍江 佳木斯 154000)

子宮內(nèi)膜癌(EC)是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤,多發(fā)生于圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后婦女,其發(fā)病率和死亡率逐年上升〔1,2〕。目前早期EC患者多采取全子宮雙附件切除術(shù)+盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)〔3,4〕。其中淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的重難點及影響預(yù)后的關(guān)鍵點,可以為后續(xù)輔助治療提供依據(jù)。已有研究〔5,6〕表明,盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)聯(lián)合清掃不僅可以避免一部分早期EC患者行外照射放療,減少近五成的死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險,而且提高了5年總生存率和5年無病生存率,并節(jié)省相當(dāng)可觀的治療費用。有研究〔7〕顯示腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃的范圍達(dá)到腎靜脈水平,與清掃至腸系膜上動脈水平相比,可在不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下顯著降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率,明確改善患者預(yù)后。還有研究〔8〕發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)切除數(shù)量對于生存預(yù)后的影響也至關(guān)重要,清掃數(shù)目>20個是改善Ⅱ型EC患者總體生存的獨立預(yù)后因素。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展及患者對于術(shù)后生活質(zhì)量的追求,腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)、經(jīng)陰道自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(V-NOTES)及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生,微創(chuàng)手術(shù)以恢復(fù)快、損傷小的優(yōu)勢為眾多患者,尤其為老年患者提供了新選擇。本文就早期EC淋巴結(jié)清掃術(shù)式的對比及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 傳統(tǒng)開腹手術(shù)

傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)區(qū)視野廣闊,暴露充分,術(shù)者可直接接觸病灶,便于術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的及時處理。由于EC的主要轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此切除盆腔和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)可使腫瘤的分期更加準(zhǔn)確,指導(dǎo)臨床選擇更合適的術(shù)后輔助治療方式〔9〕。對于大范圍清掃淋巴結(jié),開腹手術(shù)有優(yōu)勢,但也可能給患者帶來更大的手術(shù)損傷。例如在清掃淋巴結(jié)時,為了便于操作,通常將手術(shù)切口延長至上腹部,對于合并疾病多或肥胖的老年患者而言,不僅增加了患者脂肪液化和切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生,而且嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

2 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)是在密閉的腹腔內(nèi)通過腹腔鏡監(jiān)視引導(dǎo),在腹外操作器械進(jìn)行手術(shù)的新型方式。1992年Childers等〔10〕首次報道了對于Ⅰ期EC患者在腹腔鏡下行盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)清除術(shù)。三十年來,腹腔鏡技術(shù)不斷完善,設(shè)備不斷改進(jìn),其憑借手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,被越來越多的術(shù)者應(yīng)用于早期EC的淋巴結(jié)清掃中。

2.1與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對比 腹腔鏡和開腹手術(shù)清掃淋巴結(jié)的對比主要在清掃淋巴結(jié)的時間、數(shù)目及術(shù)中出血率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率等方面。有研究〔11～13〕表明,開腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可以認(rèn)為兩種手術(shù)方式清掃盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)效果相似。而開腹手術(shù)組操作時間短于腹腔鏡手術(shù)組。在淋巴結(jié)清掃術(shù)中出血率、術(shù)中并發(fā)癥(包括腸管、輸尿管、膀胱等相鄰臟器損傷)〔11,12,14～18〕、術(shù)后并發(fā)癥(包括發(fā)熱、下肢淋巴水腫、神經(jīng)損傷等)方面,腹腔鏡手術(shù)的發(fā)生率均低于開腹手術(shù)。

2.2傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點 與年輕人相比,老年患者身體功能下降,恢復(fù)能力差,更加難以耐受清掃淋巴結(jié)引起的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。而腹腔鏡優(yōu)點在于:術(shù)中創(chuàng)傷小,出血率低,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少,淋巴結(jié)收獲數(shù)量與開腹手術(shù)相似;術(shù)后復(fù)發(fā)率低,恢復(fù)快,患者腹腔鏡術(shù)后生活質(zhì)量較開腹手術(shù)有所提高。因此,腹腔鏡清掃淋巴結(jié)的方式對于老年患者來說,治療效果并不受影響且術(shù)后恢復(fù)效果更好。但是此方式仍有不足:例如手術(shù)空間狹小、視野受限,給淋巴結(jié)清掃帶來困難;可能增加外周感覺神經(jīng)損傷和淋巴結(jié)水腫的風(fēng)險;操作時長易受患者自身情況和手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗的影響;腹腔鏡技術(shù)難度較大,醫(yī)生培訓(xùn)周期長等。

3 LESS

3.1與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對比 LESS僅在臍部這一人體自然褶皺部位打孔并置入多通道套管,術(shù)者將腹腔鏡及其器械通過該套管進(jìn)入腹腔進(jìn)行操作。Park 等〔19〕報道,LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)在EC治療中淋巴結(jié)清掃效果相似,但LESS可以減輕患者的術(shù)后疼痛,減少鎮(zhèn)痛要求,提高患者的美容滿意度。相比之下,LESS難度性更高,手術(shù)時間更長,對于術(shù)者技術(shù)要求更為嚴(yán)格。

3.2LESS優(yōu)缺點 EC的老年患者大多存在營養(yǎng)不良、糖尿病、慢性腎病等合并疾病,且老年人全身血流緩慢,基礎(chǔ)代謝降低,以上均可能導(dǎo)致傷口愈合不良,增加患者術(shù)后疼痛,給進(jìn)行淋巴結(jié)清掃的老年患者后續(xù)的恢復(fù)帶來負(fù)擔(dān)。而LESS采取單一臍部切口,不僅降低手術(shù)傷口感染發(fā)生的風(fēng)險,而且減少了術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛劑的使用量,相比于傳統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)式,更能促進(jìn)老年患者的術(shù)后恢復(fù)。但是,由于手術(shù)中腹腔鏡鏡體和器械都是經(jīng)單一切口進(jìn)入腹腔,容易造成器械之間相互干擾,降低操作的精準(zhǔn)度,延長了手術(shù)時間,增加手術(shù)難度。

4 V-NOTES

V-NOTES是利用人體自然孔道即陰道進(jìn)入體內(nèi),體表完全沒有切口的手術(shù)理念。目前V-NOTES在EC清掃淋巴結(jié)的應(yīng)用中尚處于初步階段,難度較大。Lee等〔20〕對3例Ⅰa期EC患者成功實施V-NOTES,均順利切除淋巴結(jié)數(shù)目10枚,無術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥,無中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)。淋巴結(jié)清掃中,經(jīng)V-NOTES腹主動脈周圍淋巴結(jié)切除難度尤其大,國際上尚無成功經(jīng)驗參考。我國術(shù)者成功完成了1例腸系膜動脈以下的腹主動脈周圍淋巴結(jié)切除,切除淋巴結(jié)數(shù)目10枚〔21〕。以上成功經(jīng)驗提示淋巴結(jié)切除亦可經(jīng)V-NOTES完成,V-NOTES應(yīng)用于EC的淋巴結(jié)清掃是安全可行的。

4.1與傳統(tǒng)腹腔鏡對比 V-NOTES經(jīng)陰道操作,腹部沒有切口,避免了可能的穿刺器相關(guān)并發(fā)癥,具有最佳的美容效果。但不可否認(rèn),目前V-NOTES應(yīng)用于EC治療仍有諸多困難,尤其是手術(shù)解剖的變化和腹主動脈淋巴清掃的困難,給手術(shù)醫(yī)生帶來極大挑戰(zhàn)。

4.2V-NOTES的優(yōu)缺點 V-NOTES避免了可能的腹部切口相關(guān)并發(fā)癥,美容效果最佳。不足之處在于手術(shù)難度大,并未廣泛應(yīng)用,未來需通過大量的臨床樣本研究,以評估其長期的腫瘤學(xué)結(jié)局及能否廣泛應(yīng)用于臨床。

5 機(jī)器人手術(shù)

達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)主要由醫(yī)生操作平臺、機(jī)械臂系統(tǒng)和三維圖像處理系統(tǒng)3部分組成。術(shù)區(qū)準(zhǔn)備完成后,置入手術(shù)器械與機(jī)械臂連接,術(shù)者坐在操作平臺前進(jìn)行操作。自2005年美國食品和藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)該系統(tǒng)應(yīng)用于婦科手術(shù)開始,其應(yīng)用率逐漸增多,手術(shù)范圍越來越廣,Diaz-Arrastia等〔22〕在2002年首次報告了達(dá)芬奇機(jī)器人用于EC分期手術(shù)。目前該系統(tǒng)已被應(yīng)用于EC盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中。

5.1與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對比 多項研究〔22～25〕顯示,相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù),機(jī)器人不僅可以增加直觀的運(yùn)動范圍,還可以改善人體力學(xué),術(shù)者不易疲勞,而且學(xué)習(xí)曲線更短。此外,還有研究〔23,26〕表明,雖然機(jī)器人手術(shù)時間長,但收獲的淋巴結(jié)數(shù)量更多,圍術(shù)期并發(fā)癥少,術(shù)后疼痛輕。

5.2與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對比 2019年Laura等〔27〕研究表明,機(jī)器人與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)后沒有顯著差異。還有研究〔28〕顯示,與傳統(tǒng)方法相比,機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)具有出血量少、盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目多、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,提示機(jī)器人手術(shù)在EC淋巴結(jié)清掃方面更加安全、可行、有效。

5.3機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)缺點 達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有三維立體視覺、較高的放大倍數(shù)、減少手部震顫和長時間操作不易疲勞等優(yōu)點〔29,30〕;其內(nèi)腕系統(tǒng)靈活,可完成腹腔鏡及人手不能達(dá)到的生理彎曲并連續(xù)完成精密動作,更加適用于清掃淋巴結(jié)等高難操作,對于老年患者的安全性優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),不僅清掃淋巴結(jié)更為徹底,而且減少了老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥,更減輕了疼痛。但該系統(tǒng)因其費用昂貴、移動繁瑣、操作尚未規(guī)范化導(dǎo)致推廣普及難度大;其在技術(shù)上也有不足,如壓力和觸覺的喪失,進(jìn)行縫合打結(jié)時不能感知力度。雖然達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療EC的安全性和有效性被越來越多的醫(yī)生認(rèn)可,但由于其應(yīng)用時間尚短,包括術(shù)后復(fù)發(fā)率和生存率在內(nèi)的長期結(jié)果有限,因此還需進(jìn)一步研究、隨訪、評估。

綜上,隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展,從傳統(tǒng)開腹手術(shù)、傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)、LESS及V-NOTES到達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng),EC淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方式有了更多的選擇。老年EC患者因高齡、身體素質(zhì)差、合并疾病多等原因,在清掃淋巴結(jié)手術(shù)中耐受力更差,更易出現(xiàn)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后愈合不良,因此需要術(shù)者格外關(guān)注,并根據(jù)其身體狀況選擇合適的手術(shù)方式。對于某些自身情況復(fù)雜如腹腔黏連嚴(yán)重的患者,傳統(tǒng)開腹手術(shù)更為適合;對于老年肥胖患者,腹腔鏡手術(shù)可以顯著降低術(shù)中失血量、圍術(shù)期并發(fā)癥等,而單一切口、無切口的LESS或V-NOTES,更減少了由于手術(shù)導(dǎo)致的切口相關(guān)問題;達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)雖價格相對昂貴,但治療效果明顯,在經(jīng)濟(jì)及社會條件允許的情況下,機(jī)器人手術(shù)可完全替代其他微創(chuàng)技術(shù)并取得更好的治療效果。