井曉峰 秦 煥 陸 莎 孫 巖 辛 冉 李家明

(1 河北省石家莊市中醫(yī)院肛腸科,河北省石家莊市 050011; 2 河北省石家莊市第五醫(yī)院結(jié)核科,河北省石家莊市 050023)

潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)是常見的消化系統(tǒng)疑難疾病之一,發(fā)作、緩解、復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)為其主要特點(diǎn)。目前,該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確,西醫(yī)治療原則以消除癥狀、抑制疾病發(fā)展為主[1]。中醫(yī)藥治療UC具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),但各研究顯示其有效率差異較大[2-3]。近年來(lái),石家莊市中醫(yī)院基于體質(zhì)分型采取中醫(yī)藥多途徑治療UC取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2021年12月在石家莊市中醫(yī)院住院治療的84例UC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)西醫(yī)診斷符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(2018年,北京)》[4]中UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)中醫(yī)診斷符合《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[5]中脾虛濕阻證UC辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥為大便稀溏,有少量黏液或膿血;腹部隱痛;食少納差。次癥為腹脹腸鳴;肢體倦怠;神疲懶言;面色萎黃。舌脈:舌質(zhì)淡胖或有齒痕,苔白膩,脈細(xì)弱或濡緩。至少符合主癥中的2項(xiàng)和次癥中的1項(xiàng),并結(jié)合舌脈確診。(3)年齡15～65歲。(4)UC病程≥6周。(5)輕、中度UC活動(dòng)期患者。(6)對(duì)本研究所用藥物無(wú)過敏及嚴(yán)重不良反應(yīng)者。(7)患者自愿接受相關(guān)治療方案并簽署知情同意書。排除及退出標(biāo)準(zhǔn):(1)不能準(zhǔn)確提供出生日期信息的患者;(2)合并其他胃腸道疾病的患者;(3)合并嚴(yán)重肝、腎、血液等系統(tǒng)疾病的患者;(4)合并其他自身免疫性疾病和(或)同時(shí)服用免疫調(diào)節(jié)藥物的患者;(5)存在潛在炎癥、組織損傷、惡性腫瘤的患者;(6)嗜煙、嗜酒、生活作息紊亂及有精神疾患的患者;(7)過敏體質(zhì)、患有嚴(yán)重濕疹、蕁麻疹或外治部位皮膚有潰瘍、糜爛、外傷等的患者;(8)觀察周期內(nèi)病情加重或需要改變治療方案的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為體質(zhì)組和對(duì)照組,每組42例。兩組患者的基線資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究獲得石家莊市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者基線資料的比較

1.2 治療方法 兩組患者均常規(guī)給予UC飲食、生活指導(dǎo)。(1)對(duì)照組給予口服美沙拉嗪(葵花藥業(yè)集團(tuán)佳木斯鹿靈制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19980148,規(guī)格 0.25 g×24片/盒),4片/次,4次/d。(2)體質(zhì)組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上,根據(jù)患者出生信息確定五運(yùn)六氣稟賦體質(zhì)進(jìn)行分型[6],按中醫(yī)分型給予中藥口服及神闕穴外敷治療?？诜兴幏絼┮咱评頊?藥方組成:山藥24 g,金銀花15 g,白芍18 g,牛蒡子6 g,甘草6 g,黃連5 g,肉桂5 g)為基礎(chǔ)方,厥陰風(fēng)木型加當(dāng)歸、阿膠等;少陰君火型加丹皮、生地等;少陽(yáng)相火型加柴胡、黃芩等;太陰濕土型加茯苓、白術(shù)等;陽(yáng)明燥金型加百合、麥冬等;太陽(yáng)寒水型加干姜、附子等。所有藥材均由石家莊市中醫(yī)院中藥房提供,并由醫(yī)院煎藥室代煎。中藥煎煮方法:冷水浸泡中藥30 min(浸泡時(shí)以水面超出藥材2～3 cm為準(zhǔn)),中火煎煮,煎出中藥液約150 mL,再次加水如前述煎煮獲得中藥液約150 mL,將兩次煎煮所得中藥液混合濃縮后進(jìn)行真空包裝,每日一劑,分2次溫服。神闕穴外敷方法為,采用免煎顆粒(中藥組成同口服方)制作敷貼,將中藥顆粒粉碎過80目篩,滴入適量香油調(diào)成較干糊膏狀,制成直徑約2.5 cm、厚度約0.5 cm的藥餅,填入加膜加圈的醫(yī)用敷貼內(nèi),每48 h貼敷于神闕穴1次,每次貼敷持續(xù)8 h,貼敷間期保持穴位周圍皮膚清潔干燥。(3)兩組患者均連續(xù)治療8周,研究期間兩組患者均不再使用其他藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)中醫(yī)證候療效。治療8周后采用尼莫地平法[5]進(jìn)行中醫(yī)證候療效評(píng)定,療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%;療效指數(shù)≥95%為痊愈,70%≤療效指數(shù)<95%為顯效,30%≤療效指數(shù)<70%為有效,療效指數(shù)<30%為無(wú)效。其中,治療前、治療后積分分別為治療前、治療后的主要癥狀(腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重)的積分之和。① 腹痛評(píng)分?；谝曈X模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腹痛進(jìn)行分級(jí)計(jì)分[7]:VAS評(píng)分0分為0級(jí),積0分;VAS評(píng)分1～3分為Ⅰ級(jí),積1分;VAS評(píng)分4～6分為Ⅱ級(jí),積2分;VAS評(píng)分7～10分為Ⅲ級(jí),積3分。② 其他癥狀評(píng)分。其他癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]:0級(jí),沒有癥狀,積0分;Ⅰ級(jí),癥狀輕微,不影響正常生活,積1分;Ⅱ級(jí),癥狀中等,影響部分正常生活,積2分;Ⅲ級(jí),癥狀嚴(yán)重,影響正常生活,難以堅(jiān)持工作,積3分。(2)疾病嚴(yán)重程度。分別于治療前、治療8周后采用Sutherland疾病活動(dòng)度指數(shù)[8]評(píng)價(jià)UC患者疾病嚴(yán)重程度,從排便頻率、直腸出血、內(nèi)鏡黏膜表現(xiàn)、醫(yī)師評(píng)級(jí)4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分,按累計(jì)積分高低判斷疾病的嚴(yán)重性,積分越高表示UC病情越嚴(yán)重。(3)生活質(zhì)量評(píng)定[5,9]。分別于治療前、治療8周后采用炎癥性腸病問卷(Inflammatory Bowel Disease Questionnaire,IBDQ)評(píng)估患者腸道癥狀、全身癥狀、情感能力、社會(huì)能力等方面的生存質(zhì)量。該量表包含32個(gè)定性和半定量問題,每個(gè)問題采用7級(jí)評(píng)分法計(jì)1～7分,總分范圍32～224分,總分越高表示生存質(zhì)量越好。(4)免疫指標(biāo)。分別于治療前、治療8周后采集患者外周靜脈血2 mL置于真空抗凝采血管,采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值,計(jì)算CD4+/CD8+值,檢測(cè)過程均由石家莊市中醫(yī)院檢驗(yàn)科(CNAS認(rèn)證實(shí)驗(yàn)室)完成。(5)病情復(fù)發(fā)。將患者經(jīng)治療達(dá)到緩解期后3個(gè)月內(nèi)Sutherland疾病活動(dòng)度指數(shù)評(píng)分≥2分評(píng)定為再?gòu)?fù)發(fā)[5]。(6)不良反應(yīng)。記錄治療期間兩組患者藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況,包括皮疹、惡心、嘔吐、胃脘不適、肝功能異常、頭暈腹脹等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示,組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者中醫(yī)證候療效的比較 治療8周后,兩組均沒有患者獲得痊愈,但體質(zhì)組的中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組(u=3.831,P=0.001),見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候療效的比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者Sutherland疾病活動(dòng)度指數(shù)評(píng)分、IBDQ評(píng)分的比較 治療前,兩組患者的Sutherland疾病活動(dòng)度指數(shù)評(píng)分、IBDQ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組的Sutherland疾病活動(dòng)度指數(shù)評(píng)分降低,IBDQ評(píng)分升高,且體質(zhì)組的上述評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 治療前后兩組Sutherland疾病活動(dòng)度指數(shù)評(píng)分、IBDQ評(píng)分的比較(x±s,分)

2.3 治療前后兩組患者免疫指標(biāo)的比較 治療前,兩組患者的CD3+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值、CD4+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值、CD8+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值、CD4+/CD8+值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組患者的CD4+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值、CD4+/CD8+值均升高,CD8+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值均降低,且體質(zhì)組的上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組,體質(zhì)組的CD3+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值高于治療前及對(duì)照組(P<0.05),見表5。

表5 治療前后兩組患者免疫指標(biāo)的比較(x±s)

2.4 兩組患者不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)情況的比較 治療期間,對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為19.05%(8/42),體質(zhì)組的不良反應(yīng)發(fā)生率為11.90%(5/42),兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.819,P=0.366),見表6。兩組患者的不良反應(yīng)均自行緩解,治療后3個(gè)月內(nèi)均無(wú)復(fù)發(fā)病例。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較(n)

3 討 論

UC主要表現(xiàn)為結(jié)直腸黏膜的持續(xù)性炎癥反應(yīng),病變部位多呈連續(xù)性,1990～2003年我國(guó)的UC發(fā)病率約為11.6/10萬(wàn)人[10]?；蚍肿訉W(xué)研究發(fā)現(xiàn),UC的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳、環(huán)境、生活方式等因素有關(guān),其中機(jī)體免疫失衡是UC發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[11-14]。

中醫(yī)認(rèn)為UC歸屬于“久痢、腸癖、泄瀉”等范疇[15],采用中醫(yī)藥治療UC可改善黏膜炎癥,有效緩解其臨床癥狀,且藥物副作用較小。但由于目前尚缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證模式,且由于不同辨證醫(yī)師對(duì)UC患者的癥狀、體征、舌脈的理解不同,常導(dǎo)致中醫(yī)藥治療同一證型患者的療效差異較大[2-3]。近年來(lái),有關(guān)出生時(shí)運(yùn)氣稟賦與疾病相互關(guān)系的研究日漸增多。多項(xiàng)研究表明,出生時(shí)五運(yùn)六氣稟賦體質(zhì)很大程度上決定著個(gè)體疾病的易患性和病變發(fā)展的傾向性,依據(jù)體質(zhì)進(jìn)行中醫(yī)辨證治療是提高臨床療效的有效途徑[16-24]。如《素問·至真要大論》言“故治病者,必明六化分治,五味五色所生,五臟所宜,乃可以言盈虛病生之緒也?！盵25]我們?cè)谇捌谘芯恐邪l(fā)現(xiàn),UC患者出生時(shí)五運(yùn)六氣分布具有規(guī)律性及特異性,運(yùn)氣稟賦中的寒、濕與UC的發(fā)病關(guān)系密切,病情反復(fù)多見于寒郁生火、濕郁生熱[6]。本研究將UC患者分為厥陰風(fēng)木、少陰君火、少陽(yáng)相火、太陰濕土、陽(yáng)明燥金、太陽(yáng)寒水6種體質(zhì)類型,并在燮理湯的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的體質(zhì)類型給予對(duì)應(yīng)中藥加減治療,同時(shí)給予中藥敷臍療法增強(qiáng)療效和調(diào)理體質(zhì)。燮理湯由張錫純擬定[26],組方由山藥、金銀花、白芍、牛蒡子、甘草、黃連、肉桂組成。痢證古稱滯下,誠(chéng)以寒火凝結(jié)下焦,瘀為膿血,留滯不下,而寒火交戰(zhàn)之力又逼迫之,以使之下也,故方中黃連以治其火,肉桂以治其寒,二藥等分并用;白芍苦酸微寒,具平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)斂陰之效[26]?！秱摗分T方曰,腹疼必加芍藥協(xié)同甘草以緩急止痛[27],且《神農(nóng)本草經(jīng)》述白芍善利小便,在本方中自小便以瀉寒火之凝結(jié);山藥益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺脾腎,滯下久則陰分必虧,山藥多液,可滋臟腑之真陰,且滯下久則氣化不固,山藥之收澀,更能固下焦之氣化也;牛蒡能通大便,自大便以瀉寒火之凝結(jié);金銀花與甘草同用,善解熱毒,可預(yù)防腸中之潰爛[28]?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,山藥水煎液對(duì)脾虛動(dòng)物模型具有保護(hù)胃腸黏膜損傷的作用;白芍水煎液及主要成分總皂苷均有調(diào)節(jié)免疫、抗炎作用,水煎液有調(diào)節(jié)胃腸功能的作用;甘草中的甘草酸類和黃酮類物質(zhì)可以改善潰瘍,且甘草素、甘草總黃酮等成分還可降低腸管緊張度;黃連中的小檗堿、黃連堿均有抗炎、保護(hù)胃腸黏膜的作用;肉桂的有效成分桂皮油能緩解胃腸痙攣性疼痛,肉桂水提物、醚提物對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性胃腸潰瘍的形成有抑制作用[29]。本研究依據(jù)患者體質(zhì)類型,在燮理湯基礎(chǔ)上給予對(duì)應(yīng)中藥加減,如少陰君火者加生地、丹皮,生地甘寒質(zhì)潤(rùn),清熱養(yǎng)陰,丹皮辛涼疏利、瀉郁熱而清風(fēng)燥,與方中黃連合用以清火郁之源[30]。

中藥敷臍療法是中醫(yī)最常用的外治法之一,唐代的《外臺(tái)秘要》一書就有涂臍法治療關(guān)格的記載[31],清代的《理瀹駢文》曰:“外治之理,及內(nèi)治之理;外治之藥,及內(nèi)治之藥,所異者法耳?！盵32]神闕穴位于臍中,為任脈之要穴,并且督脈、沖脈、帶脈均直接或間接與臍部相連,故神闕穴通過奇經(jīng)八脈可與十二經(jīng)脈相通,《難經(jīng)》稱神闕穴為“五臟六腑之本,十二經(jīng)脈之根”[33]。從解剖學(xué)分析,臍部是人體體表角質(zhì)層的薄弱位置,肚臍皮下血管及淋巴組織豐富,藥物可經(jīng)臍部皮膚滲透,經(jīng)臍部豐富的皮下毛細(xì)血管充分吸收[34-35]。神闕穴本身具有益氣升提、健脾止瀉作用,主治痢疾等腸腑病癥[36]。本研究的外敷中藥組方為根據(jù)患者體質(zhì)及病情辨證擬定,對(duì)調(diào)節(jié)個(gè)體體質(zhì)及維持遠(yuǎn)期療效具有獨(dú)特作用。本研究結(jié)果顯示,體質(zhì)組的中醫(yī)證候療效、Sutherland疾病活動(dòng)度指數(shù)評(píng)分、IBDQ評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示依據(jù)體質(zhì)分型給予燮理湯加減聯(lián)合神闕穴外敷療法治療UC可以提高療效。分析其原因可能為,依據(jù)體質(zhì)給藥可以糾正個(gè)體體質(zhì)偏頗,增強(qiáng)患者自身免疫糾偏功能。陳修園在《靈素節(jié)要淺注·病機(jī)》中解釋《內(nèi)經(jīng)》“春傷于風(fēng),夏生飧泄”時(shí)認(rèn)為“此天之陰陽(yáng),又由吾身之陰陽(yáng)而變化也”[37],而吾身之陰陽(yáng)即是由人的體質(zhì)所決定。

免疫失衡是UC發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[11-14],而淋巴細(xì)胞亞群是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)。人體的免疫細(xì)胞包括T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞等,其中T淋巴細(xì)胞是最重要的免疫效應(yīng)細(xì)胞。T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值(正常值范圍:64.0%～82.0%)表示總T淋巴細(xì)胞比例,CD4+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值(正常值范圍:38.0%～56.0%)表示誘導(dǎo)性T細(xì)胞比例,CD8+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值(正常值范圍:18.0%～36.0%)表示抑制性T淋巴細(xì)胞比例,CD4+/CD8+值表示誘導(dǎo)性T淋巴細(xì)胞與抑制性T淋巴細(xì)胞之間功能的平衡狀態(tài)[38]。本研究結(jié)果顯示,體質(zhì)組患者治療后CD3+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值、CD4+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值、CD8+T淋巴細(xì)胞相對(duì)值及CD4+/CD8+值較治療前及對(duì)照組明顯改善(P<0.05),提示根據(jù)體質(zhì)分型給予燮理湯加減聯(lián)合神闕穴外敷療法治療可使UC患者的T淋巴細(xì)胞亞群水平趨于平衡狀態(tài),能增強(qiáng)個(gè)體黏膜免疫防御及修復(fù)功能,改善機(jī)體免疫失衡狀態(tài),從而改善患者的近期和遠(yuǎn)期療效。

綜上所述,基于體質(zhì)分型的中醫(yī)藥多途徑治療可減輕UC患者的臨床癥狀,將患者的T細(xì)胞淋巴亞群水平調(diào)節(jié)至穩(wěn)態(tài),提高患者的治療效果。但本研究樣本量較小,相關(guān)結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究驗(yàn)證。