高麗娟,李心沁,2

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250355;2.山東特殊職業(yè)教育學(xué)院,山東 濟(jì)南 250022)

呃逆是指氣從胃中上逆動膈、喉間頻頻作聲、聲音急而短促、難以自制為主要臨床表現(xiàn)的病證[1]。呃逆又有“噦”“噦逆”“咳逆”之稱。呃逆是病理性呼吸反射中的一類,屬于膈肌功能障礙性疾病,是吸氣時聲門突然閉合而發(fā)出的一種短促的聲音。呃逆的發(fā)生多見于中晚期腫瘤患者保守治療未行手術(shù)或術(shù)后放化療后,輕者持續(xù)時間為若干小時,重者則持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不止,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及精神狀態(tài)[2]。研究發(fā)現(xiàn),惡性腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3]。放化療作為治療惡性腫瘤的一種有效方法,雖然具有良好的臨床療效,但毒副作用較大,其中呃逆的發(fā)病率約占2%[4]。目前對于頑固性呃逆的治療臨床上并沒有特效藥,西醫(yī)治療一般采用胃動力藥、鎮(zhèn)靜劑等,但治療過程長、不良反應(yīng)較多,且臨床療效不穩(wěn)定[5]。針刺治療本病具有一定的優(yōu)勢。筆者在臨床跟診過程中,在李心沁教授的指導(dǎo)下從肺論治肺癌化療后頑固性呃逆驗案1 則,臨床療效較好,現(xiàn)報道如下。

1 病例舉隅

患者,男,57歲,2021年11月7日就診。主訴:呃逆3 d,加重1 d。現(xiàn)病史:患者1個月前于外院診斷為小細(xì)胞肺癌,已進(jìn)行兩次化療,于11月4日行第2次化療后出現(xiàn)呃逆,前3 d為陣發(fā)性呃逆,1 d前無明顯誘因出現(xiàn)呃逆頻率加快,影響睡眠,睡后呃逆方止,嚴(yán)重影響日常生活,患者于家中采取屏氣、吞咽等措施,自行按壓攢竹、內(nèi)關(guān)等穴,癥狀均無明顯改善,遂來我院針灸科就診?？滔掳Y:患者呃聲連連,音短而頻發(fā),聲音洪亮,不能自止,夜眠差,小便調(diào),大便兩日未行;舌暗,苔白厚膩、有裂紋,脈弦滑。西醫(yī)診斷:頑固性膈肌痙攣。中醫(yī)診斷:呃逆(胃火上逆證)。治則:清熱和胃,降逆止呃。治療方法如下。①針刺尺澤:患者取仰臥位,取兩側(cè)尺澤穴,采用75%酒精棉球常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm 一次性無菌針灸針直刺約30 mm,行提插捻轉(zhuǎn)瀉法,在行針過程中,患者呃聲即停。②其他體針:取患者中脘、雙側(cè)足三里和天樞,常規(guī)消毒后直刺30 mm,于左側(cè)人迎穴避開頸總動脈直刺約20 mm,于膻中穴向上平刺約10 mm,行針過程中均行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法以加強(qiáng)針感,留針30 min?；颊吡翎樒陂g未聞及呃聲。起針后患者呃逆未見復(fù)發(fā),自覺舒暢。隨訪1個月,未復(fù)發(fā)。

2 討論

2.1 西醫(yī)對呃逆病因病機(jī)的認(rèn)識 西醫(yī)尚未完全明確呃逆的發(fā)病機(jī)制,但較為公認(rèn)的機(jī)制為呃逆是由于高級神經(jīng)系統(tǒng)的抑制,使孤束核反復(fù)發(fā)出沖動而引起的一種膈肌痙攣性爆發(fā)性的異常呼吸運動[6]。頑固性呃逆通常持續(xù)時間在48 h以上,其主要病因可分為中樞性、外周反射性、精神性和代謝障礙性4類[7]。波及延髓的顱內(nèi)病變導(dǎo)致的呃逆則為中樞性,呃逆反射弧抑制功能喪失,器質(zhì)性病變部位以延髓較為重要,主要特征是導(dǎo)致呃逆頻繁。刺激迷走神經(jīng)與膈神經(jīng)而發(fā)生的呃逆常見于胃腸道、腹膜、胸膜和膈等部位發(fā)生病變,則為外周反射性。由精神刺激或不良暗示等外界不良因素引起的呃逆,常見于癔病患者,則為精神性。電解質(zhì)紊亂引起的呃逆多為代謝障礙性呃逆,常見的電解質(zhì)紊亂為低鈉、低鎂血癥、低血鈣[8]。低鈉可使參與呃逆肌群的肌細(xì)胞動作電位發(fā)生異常,其中包括膈肌、肋間肌等其他肌群的肌細(xì)胞通過興奮-收縮進(jìn)行耦聯(lián)而發(fā)生異常的動作電位,表現(xiàn)出異常收縮運動;低鎂血癥與低鈣血癥都可導(dǎo)致呃逆的發(fā)生,其發(fā)作機(jī)制均是神經(jīng)細(xì)胞的應(yīng)激性升高,不同的是低鎂血癥是因為鎂離子的過度內(nèi)流,使平滑肌內(nèi)的鎂離子增加致使肌張力升高,導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的應(yīng)激性升高,而低鈣血癥是神經(jīng)纖維和骨骼肌的應(yīng)激性升高[9]。

2.2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對呃逆病因病機(jī)的認(rèn)識 《黃帝內(nèi)經(jīng)》是最早記載呃逆的醫(yī)籍,明確指出呃逆的病機(jī)為胃氣上逆。《素問·宣明五氣》提及:“胃為氣逆為噦?！币蚝笫泪t(yī)家對呃逆的病因病機(jī)有不同的學(xué)術(shù)理解,再加上現(xiàn)代醫(yī)者的創(chuàng)新與發(fā)展,可將呃逆的病因總結(jié)為飲食不當(dāng)、情志不遂、脾胃虛弱等。①飲食不當(dāng):一方面包括暴飲暴食、過食生冷之品、過服寒涼藥物等,這些因素致使寒氣蘊積于胃,胃失去正常和降,致使胃氣上逆動膈,膈間氣機(jī)不利則氣逆上沖于喉,發(fā)生呃逆。如《丹溪心法·咳逆》曰:“咳逆為病,古謂之噦,近謂之呃,乃胃寒所生,寒氣自逆而呃上?！绷硪环矫?若過食辛辣厚味,或過用溫補(bǔ)之劑,致燥熱內(nèi)生,腑氣不行,胃失和降,胃氣上逆動膈,也可發(fā)為呃逆。正如《景岳全書·呃逆》曰:“皆其胃中有火,所以上沖為呃。”②情志不遂:在人體五行對應(yīng)關(guān)系中,五志“怒”對應(yīng)五臟“肝”,怒則傷肝,肝失條達(dá),肝氣橫逆犯胃,胃失和降,胃氣上逆動膈;根據(jù)相生相克理論可知,肝郁則克脾,或憂思傷脾,導(dǎo)致脾失健運,運化失司,氣機(jī)不利,滋生痰濁,或素有痰飲內(nèi)停,復(fù)因惱怒氣逆,胃氣上逆夾痰動膈,皆可發(fā)為呃逆。正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·咳逆》所言:“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之證。”③素體虛弱或正氣耗傷,年老體弱,或大病久病,正氣未復(fù),或吐下太過,虛損誤攻等,均可損傷中氣,使脾胃虛弱,胃失和降;或胃陰不足,不得潤降,致胃氣上逆動膈而發(fā)生呃逆。如《證治匯補(bǔ)·呃逆》曰:“傷寒及滯下后,老人、虛人、婦人產(chǎn)后,多有呃癥者,皆病深之候也?！雹軓摹饵S帝內(nèi)經(jīng)》中肺經(jīng)循行“起于中焦……還循胃口,上膈屬肺”可知,肺與脾胃關(guān)系密切,而呃逆病位在胃,與肺相關(guān)。若肺氣郁閉,氣滯不暢,致使脾氣不升、胃氣不降,胃氣上逆則致呃逆?；蚍问?不能通調(diào)水道,脾失健運,致使痰濁內(nèi)生,使胃氣不能正常通降而上逆致呃[9]。⑤若病深及腎,勞傷腎氣,久病腎陽虧虛,腎氣失于攝納,沖氣上乘,或因腎陰虧虛,相火炎上,都可夾胃氣上逆動膈致呃逆[10]。從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對呃逆的認(rèn)識可知,其病因復(fù)雜,但產(chǎn)生呃逆的主要病機(jī)為胃氣上逆動膈,因此和胃降逆是治療呃逆的基本治療原則。

2.3 本醫(yī)案治療原則與選穴 《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出呃逆病位在胃,與肺有關(guān);病機(jī)為氣逆動膈,與寒氣有關(guān)。肺和胃在生理解剖上以膈肌相隔,胃居膈下,肺居膈上,膈居肺胃之間,胃之食管居于胸中,與肺相連。肺胃均有經(jīng)脈與膈相連。肺氣宜清宜降,胃氣以降為順,故功能上二者同主氣機(jī)之降。肺胃生理上密切相連,病理上亦可相互影響。若膈間氣機(jī)不暢,可因胃氣上逆,也可因肺氣上逆,氣逆上出于喉間,而生呃逆;肺開竅于鼻,刺鼻取嚏可以止呃,故肺與呃逆的發(fā)生有關(guān)。

本案患者按壓常規(guī)止呃穴不效,取尺澤則呃逆立止,原因有以下兩點。其一,本案患者呃逆的辨證分型是胃火上逆證,但究其根本是因患者肺癌化療后致肺氣逆亂,審病求因,責(zé)之于肺,膈居肺胃之間,邪氣侵襲肺臟時,一方面會導(dǎo)致不能助胃氣下降,胃氣反逆出現(xiàn)呃逆,另一方面則會激胃動膈致呃逆[11],其呃逆根本實為肺經(jīng)之實證,根據(jù)《難經(jīng)·六十九難》記載“虛則補(bǔ)其母,實則瀉其子”的治療原則,選肺經(jīng)之子穴尺澤,配合提插捻轉(zhuǎn)瀉法,使逆亂的肺氣得以清宣,故胃氣得降、胃火得清。其二,中醫(yī)認(rèn)為,肺主一身之氣,而呃逆的基本病機(jī)為胃氣上逆動膈?！峨y經(jīng)·六十八難》云:“合主逆氣而泄。”尺澤為肺經(jīng)之合穴,瀉尺澤則可通調(diào)肺之氣機(jī),平?jīng)_降逆,肺得清宣,呃逆可止。方先鈞等[12]取肺經(jīng)尺澤針刺治療頑固性呃逆23例,總有效率為95.7%。申治富等[13]加用尺澤針刺治療頑固性呃逆患者,治療期間呃聲發(fā)作頻數(shù)減少,治療后未再聞及呃聲,隨訪不再發(fā)作,臨床療效顯著。李鮮等[14]認(rèn)為呃逆的治療不應(yīng)拘泥責(zé)之于胃,可從肺論治,根據(jù)辨證施治,針對病情的寒熱虛實,將呃逆分為熱呃、寒呃和虛呃,按照呃逆證型的不同分別采用宣肺補(bǔ)肺之法,平衡肺之樞機(jī),使胃氣得降,呃聲則停。余彎等[15]將呃逆患者分為兩組,對照組選取膻中、中脘、足三里等穴,觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加用肺俞、中府、太淵、迎香等穴,結(jié)果顯示觀察組總有效率高于對照組。

足三里為胃經(jīng)的下合穴,下合穴是六腑之氣下合于足三陽經(jīng)的腧穴,再取足陽明胃經(jīng)之人迎、天樞,取其三穴降上逆之胃氣,共調(diào)陽明胃經(jīng)之氣。膻中為八會穴之氣穴,理氣降逆;中脘為胃之募穴,募穴是臟腑之氣輸注于胸腹部的腧穴,取其募穴多用于治療六腑相關(guān)的疾病,平衡胃之樞機(jī)。趙玉靜等[16]將頑固性呃逆患者分為兩組,對照組采用吸氣后同時含水屏氣的方法,試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加用針刺足三里、中脘、天樞等穴治療,結(jié)果顯示試驗組總有效率高于對照組(P＜0.05)?？祿碥奫17]針刺關(guān)元、中脘、膈俞、內(nèi)關(guān)、足三里穴治療頑固性呃逆40例,結(jié)果發(fā)現(xiàn)與常規(guī)藥物治療的對照組相比,治療組呃逆緩解時間明顯短于對照組,總有效率高于對照組。本醫(yī)案取中脘、雙側(cè)足三里、天樞、左側(cè)人迎加用尺澤,共調(diào)肺胃之氣,肺胃同治,使肺降則胃和,療效顯著。

3 小結(jié)

中醫(yī)治療頑固性呃逆的方法較多,包括針刺、中藥、艾灸、推拿、埋線等,對本病均有不同的治療效果。筆者以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),以李心沁教授多年臨床經(jīng)驗為指導(dǎo),對于肺癌化療后患者的頑固性呃逆,針對其肺氣逆亂、激胃動膈的病機(jī)特點,以“虛則補(bǔ)其母,實則瀉其子”的治療原則,審病求因,治病求本,予以針刺肺經(jīng)之子穴尺澤,止呃效果可靠,在提高針刺臨床療效的同時減少了針刺數(shù)量,治療過程安全,減輕患者的針刺不適感,提高患者的就醫(yī)體驗,再加以胃經(jīng)腧穴肺胃同治,減少呃逆復(fù)發(fā)次數(shù),提高臨床療效。