艾建賽,王立新,魯美蘇,武艷華,程夏戈

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期高血糖[1],表現(xiàn)出葡萄糖耐受不良等糖尿病癥狀,是孕期比較常見的代謝性疾病[2]。國際糖尿病聯(lián)合會(huì)(International Diabetes Federation,IDF)2021年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示全球妊娠期異?；疾÷矢哌_(dá)16.7%,而其中GDM占比為80.3%,預(yù)計(jì)至2030年人數(shù)可高達(dá)5.5億例,對(duì)母嬰均影響深遠(yuǎn)[3-4]。我國糖尿病患病人數(shù)逐年攀升,生育政策的調(diào)整導(dǎo)致高齡產(chǎn)婦增多,妊娠期血糖異常更普遍,GDM成為妊娠期常見的合并癥[1],將會(huì)使更多的妊娠期婦女面臨妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)母嬰產(chǎn)生巨大影響,導(dǎo)致孕婦剖宮產(chǎn)率上升,高血壓、心血管等不良影響增加,胎兒發(fā)育不良,控制不良會(huì)進(jìn)一步危害母嬰的遠(yuǎn)期健康[5-6],不僅會(huì)增加個(gè)人經(jīng)濟(jì)支出,也會(huì)對(duì)我國的衛(wèi)生資源及社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)[7]。由此對(duì)孕期糖尿病的控制措施亟待推進(jìn)。健康中國行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)于2019年7月9日發(fā)布了《健康中國行動(dòng)(2019—2030)》,從國家層面提出婦幼健康的重要性,進(jìn)一步推動(dòng)了中國婦幼健康促進(jìn)行動(dòng)[8],而婦女兒童的健康對(duì)健康促進(jìn)至關(guān)重要。相關(guān)研究證明對(duì)于妊娠期血糖異常病人的規(guī)范化管理可以減少與血糖異常相關(guān)的并發(fā)癥,并對(duì)子代產(chǎn)生積極的影響,其中妊娠期運(yùn)動(dòng)對(duì)改善不良結(jié)局具有重要的積極作用,能夠提升GDM病人全生命周期生活質(zhì)量[1,9],成為GDM血糖管理的基石[10]。本文意圖通過對(duì)妊娠期運(yùn)動(dòng)方面文獻(xiàn)進(jìn)行綜述,為改善妊娠期糖尿病病人及其子代的結(jié)局提供借鑒。

1 妊娠期糖尿病病人運(yùn)動(dòng)形式

1.1 有氧運(yùn)動(dòng)

1.1.1 瑜伽鍛煉

瑜伽擁有悠久的發(fā)展歷史,作為一種運(yùn)動(dòng)越來越多的研究者看到他對(duì)健康的促進(jìn)作用,也被當(dāng)作一種潮流的生活方式在世界范圍內(nèi)受到追捧[11]。瑜伽運(yùn)動(dòng)可以降低GDM病人餐后血糖水平,它促進(jìn)血液循環(huán),提高胰島素敏感性,從而增加肌肉細(xì)胞對(duì)葡萄糖的利用,促進(jìn)身心聯(lián)系,使身心放松,減輕身心壓力,瑜伽練習(xí)通過體液和神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)機(jī)制對(duì)健康產(chǎn)生積極影響。相關(guān)研究中對(duì)GDM病人進(jìn)行正念飲食和瑜伽訓(xùn)練干預(yù),有效降低GDM病人的血糖水平,對(duì)干預(yù)組通過在課堂上使用瑜伽視頻學(xué)習(xí),為所有參與者提供了練習(xí)手冊(cè)并鼓勵(lì)GDM病人在家繼續(xù)進(jìn)行正念飲食和瑜伽運(yùn)動(dòng)練習(xí),使用瑜伽呼吸法和體式,每天練習(xí)15～20 min,每周5次,持續(xù)8周,共9種體式,每個(gè)姿勢(shì)應(yīng)該重復(fù)10次,證實(shí)瑜伽運(yùn)動(dòng)對(duì)降低GDM病人血糖的有效性[12]。舒玲等[13]的研究也證實(shí)瑜伽運(yùn)動(dòng)在改善GDM血糖的有效性,其通過采用8周正念瑜伽配合正念飲食對(duì)GDM病人進(jìn)行干預(yù)可以降低GDM病人的體質(zhì)指數(shù),有效控制血糖,降低炎性因子及脂肪因子水平,減少新生兒低血糖的發(fā)生。但是,GDM病人在進(jìn)行瑜伽鍛煉的時(shí)候要結(jié)合自身情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)形式與強(qiáng)度,例如長時(shí)間的站立、擠壓腹部等運(yùn)動(dòng)都是不適宜的[14]。

1.1.2 步行鍛煉

日常散步在懷孕期間很受歡迎,因?yàn)樗膹?qiáng)度較低,可實(shí)踐性較高且不需要特殊設(shè)備在孕婦中很受歡迎。日本的一項(xiàng)關(guān)于步行鍛煉的研究顯示,簡(jiǎn)單的步行鍛煉對(duì)控制GDM病人血糖是有效的,在該研究中將測(cè)量儀器系在裙子或者放置在病人褲子上對(duì)病人的步行數(shù)量進(jìn)行估計(jì),最終共得到24例GDM病人7～12周的步行數(shù)據(jù)。通過對(duì)這些病人的步行數(shù)據(jù)與能量消耗和血糖水平等進(jìn)行分析,每天步行的估計(jì)步數(shù)與體力活動(dòng)相關(guān)的能量消耗呈正相關(guān)。研究后與研究前的隨機(jī)血糖水平比率與每天步行的步數(shù)之間存在負(fù)相關(guān),糖化血紅蛋白的比率與所采取的步數(shù)之間沒有檢測(cè)到顯著的相關(guān)性,其中11例步行≥6 000步/日的參與者的隨機(jī)血糖明顯低于步行小于6 000步/日組的13例參與者。通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)每天簡(jiǎn)單輕體力步行運(yùn)動(dòng)對(duì)病人控制血糖是比較有效的,推薦患有GDM的孕婦每天至少步行6 000步[15]。冉紅菊[16]根據(jù)病人每日步行的數(shù)量劃分為3組,小于5 000步為安靜組,5 000步至10 000步為正常組,大于10 000步為活躍組,通過研究得出每日步行大于5 000步對(duì)產(chǎn)婦 BMI控制有效,同時(shí)也減少巨大兒發(fā)生率,降低剖宮產(chǎn)率。有研究也驗(yàn)證了快步行走對(duì)孕婦血糖的控制效果[17]。

有氧運(yùn)動(dòng)還包括騎自行車運(yùn)動(dòng)、游泳等[18-19],通過有氧運(yùn)動(dòng)GDM病人都會(huì)對(duì)自己的血糖及生活產(chǎn)生積極的影響,孕婦宜結(jié)合個(gè)人情況選擇合適的有氧運(yùn)動(dòng)方式。

1.2 抗阻運(yùn)動(dòng)

抗阻運(yùn)動(dòng)可以不受地域和時(shí)間限制,通過克服對(duì)抗阻力增強(qiáng)骨骼肌強(qiáng)度,并降低脂肪含量,有助于改善血糖控制,有效降低胰島素需求,減輕胰島素抵抗,并對(duì)脂質(zhì)代謝產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用,尤其是在超重女性中,降低空腹血糖濃度,改善餐后血糖控制[10]?？棺柽\(yùn)動(dòng)主要包括兩大類,一類是抵抗自身重力,例如蹲跳、仰臥起坐;另一類是抵抗外界重力作用,例如借助啞鈴、彈力帶等健身器械。在進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)時(shí)一定結(jié)合自身情況注意運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、頻率、時(shí)機(jī)。

2 妊娠期糖尿病病人運(yùn)動(dòng)影響因素

在指南中是鼓勵(lì)沒有禁忌的GDM病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉的,但是由于各種原因GDM病人得到的關(guān)于運(yùn)動(dòng)方面的信息是缺乏的,影響其運(yùn)動(dòng)實(shí)施的因素也是多方面的,通過對(duì)國內(nèi)外的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié),主要有以下幾個(gè)方面。

2.1 個(gè)人因素

個(gè)人意志力薄弱,自我效能感低下,缺乏對(duì)GDM的客觀認(rèn)識(shí)導(dǎo)致其對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的積極性較差[20];且病人表示自身工作的繁忙沒有空閑時(shí)間參與運(yùn)動(dòng),同時(shí)因?yàn)椴∪藗€(gè)人缺乏對(duì)GDM的認(rèn)識(shí),害怕運(yùn)動(dòng)過程中發(fā)生意外,例如流產(chǎn)、早產(chǎn)、跌倒等[21-22]。

2.2 醫(yī)護(hù)人員因素

盡管孕期鍛煉的證據(jù)越來越多,但并不是所有的醫(yī)療保健專業(yè)人員都會(huì)定期為懷孕病人提供鍛煉方面的建議[23]。醫(yī)護(hù)人員在對(duì)病人運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方面有時(shí)會(huì)采取比較保守的態(tài)度,甚至有些醫(yī)護(hù)人員缺乏關(guān)于GDM病人運(yùn)動(dòng)方面的知識(shí)培訓(xùn),對(duì)國內(nèi)外關(guān)于GDM運(yùn)動(dòng)指南推薦運(yùn)動(dòng)鍛煉的理念缺乏了解,繁忙的工作也導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在面臨病人高需求方面缺少專業(yè)指導(dǎo)。有調(diào)查顯示病人獲得關(guān)于運(yùn)動(dòng)方面的知識(shí)來自醫(yī)生的占26.3%,醫(yī)院的知識(shí)宣傳為21.2%,護(hù)士僅為6.6%,而來自網(wǎng)絡(luò)途徑的高達(dá)56.9%[24],沒有專門為這類病人設(shè)定?？崎T診也是影響病人運(yùn)動(dòng)的因素。

2.3 家庭社會(huì)支持障礙

在吳映瑛等[20]的研究中提到,家庭成員受傳統(tǒng)保胎影響比較深,在病人運(yùn)動(dòng)鍛煉方面沒有起到積極作用反而會(huì)影響病人的運(yùn)動(dòng)行為開展,社會(huì)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所可能存在潛在的安全隱患,不適合孕婦進(jìn)行鍛煉[25]。

3 保障妊娠期糖尿病病人運(yùn)動(dòng)安全的評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)Borg量表:Borg[26]設(shè)計(jì)的評(píng)分量表可以讓運(yùn)動(dòng)者根據(jù)自身情況來表達(dá)自己對(duì)應(yīng)的體力感知程度,從6級(jí)開始主觀體力感覺為“完全沒感覺”到20級(jí)為“極其吃力”,一般在進(jìn)行自我評(píng)價(jià)為“有點(diǎn)吃力”即12～14級(jí)的時(shí)候表示達(dá)到了鍛煉的中等強(qiáng)度,也符合運(yùn)動(dòng)鍛煉推薦的強(qiáng)度水平,本量表通過病人的主觀情緒表達(dá)更能貼切反映運(yùn)動(dòng)鍛煉者的疲勞感覺,簡(jiǎn)便易于操作。2)談話測(cè)試:在相關(guān)研究中通過“談話測(cè)試”來評(píng)估孕婦運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度,如果孕婦在運(yùn)動(dòng)過程中仍能進(jìn)行對(duì)話,表明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在中等及以下,如果無法進(jìn)行正常對(duì)話,則表明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不適宜,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度偏高[27-28]。

3.2 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)

1)代謝當(dāng)量值(Metabolic Equivalent of Energy,MET)評(píng)估法,MET常用來衡量活動(dòng)強(qiáng)度的水平,它指的是維持靜息代謝所需要的耗氧量,以MET為基礎(chǔ),根據(jù)運(yùn)動(dòng)類型及運(yùn)動(dòng)量換算成消耗的熱量。久坐一般為1.0～1.5 MET,1.6～2.9 MET為輕度活動(dòng),3～5.9 MET為中等強(qiáng)度,≥6 MET為高強(qiáng)度,醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)GDM病人的基礎(chǔ)MET制定符合的中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[29]。2)心率:當(dāng)心率達(dá)到心率儲(chǔ)備的40%～59%時(shí)表明運(yùn)動(dòng)達(dá)到中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度水平,達(dá)到儲(chǔ)備心率的60%～80%時(shí)表明運(yùn)動(dòng)達(dá)到高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)水平,在孕期應(yīng)避免出現(xiàn)心率>90%儲(chǔ)備心率,對(duì)經(jīng)常久坐的孕婦來說妊娠期推薦運(yùn)動(dòng)的最高心率應(yīng)為儲(chǔ)備心率的60%～70%為宜[30]。

無論是主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)還是客觀評(píng)價(jià)指標(biāo),在運(yùn)用的時(shí)候都要根據(jù)GDM孕婦的個(gè)體特征運(yùn)用。在吳紅花[31]的專題筆談中指出,由于孕期的心率與非孕期相比存在較大的變異,以及其他因素的干擾,把判斷運(yùn)動(dòng)能耐受的最大心率來衡量運(yùn)動(dòng)的適宜度的作用是有些模糊的,因此建議評(píng)價(jià)孕婦的最大耐受指征也可以參考孕婦能說話但是不能唱歌為判斷標(biāo)準(zhǔn),每周至少5 d進(jìn)行30 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng),或每周至少150 min;每餐后步行10～15 min,建議女性在運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測(cè)胎兒活動(dòng)和血糖水平[32],同時(shí)注意避免運(yùn)動(dòng)的禁忌證。建議中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng),每周3～5次,每次30 min,但不多于45 min。強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)獲益的同時(shí),必須重視孕期運(yùn)動(dòng)個(gè)體化原則,掌握相對(duì)及絕對(duì)禁忌證。獲益的同時(shí),必須重視孕期運(yùn)動(dòng)個(gè)體化原則,掌握相對(duì)及絕對(duì)禁忌證[31]。避免睡前運(yùn)動(dòng),以免發(fā)生低血糖,建議進(jìn)食后1 h運(yùn)動(dòng)。對(duì)于孕期開始運(yùn)動(dòng)的時(shí)機(jī),目前較一致觀點(diǎn)是孕前即有良好運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,孕早期仍能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的人,GDM 發(fā)生率最低 ;其次是孕早期開始規(guī)律運(yùn)動(dòng)的,可降低 GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) ;孕中晚期才開始運(yùn)動(dòng)的人,研究結(jié)果不一致,有研究認(rèn)為可降低 GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但也有研究認(rèn)為不能降低 GDM 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但利于血糖控制,也利于其他代謝指標(biāo)如血脂譜控制。

4 促進(jìn)妊娠期糖尿病病人運(yùn)動(dòng)措施

4.1 綜合干預(yù)效果更佳

有研究均證實(shí)通過瑜伽運(yùn)動(dòng)及正念飲食進(jìn)行綜合干預(yù)相比較僅僅依靠運(yùn)動(dòng)或飲食可以有效地降低病人的血糖水平[12-13]。在He等[33]的 一項(xiàng)研究中對(duì)病人采取有針對(duì)性的護(hù)理加運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以達(dá)到更好的效果,針對(duì)性護(hù)理根據(jù)病人的實(shí)際情況制定個(gè)性化護(hù)理方案,并將其與運(yùn)動(dòng)治療相結(jié)合,運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)可以快速提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力,增強(qiáng)她們的身體素質(zhì),對(duì)病人的日常生活進(jìn)行精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化管理,從而促進(jìn)治療和護(hù)理的順利實(shí)施,有效地控制血糖,改善了產(chǎn)婦和新生兒的臨床結(jié)局。

運(yùn)動(dòng)日記:在王培紅等[34]的研究中要求病人將每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間長短、運(yùn)動(dòng)所采取的方式以及病人在運(yùn)動(dòng)前后及過程中的體驗(yàn)以運(yùn)動(dòng)日記的方式上傳給責(zé)任護(hù)士,由護(hù)士通過對(duì)病人的運(yùn)動(dòng)日記進(jìn)行閱讀分析,進(jìn)行個(gè)性化反饋,有助于病人提升運(yùn)動(dòng)效率。張燕[35]的研究中也證實(shí)了運(yùn)動(dòng)日記能提高運(yùn)動(dòng)依從性,提高運(yùn)動(dòng)效果。

4.2 居家監(jiān)督作用

在Guelfi等[18]的研究中生理學(xué)家每周3次前往試驗(yàn)組孕婦家中,以監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度通過對(duì)孕12～14周的孕婦采用家庭監(jiān)督進(jìn)行14周的騎自行車運(yùn)動(dòng)鍛煉,促進(jìn)病人的騎自行車運(yùn)動(dòng),改善了產(chǎn)婦的健康狀況,降低了心理壓力,對(duì)其心理健康有重要益處,家庭的監(jiān)督及支持,有助于運(yùn)動(dòng)健康行為的促進(jìn)。

家庭支持的作用:研究表明懷孕期間GDM病人的生活和心理方面比較依賴家庭成員的支持,家庭成員對(duì)孕婦運(yùn)動(dòng)參與方面產(chǎn)生了強(qiáng)烈的積極影響[33,36],在張燕[35]的研究中提到孕婦在進(jìn)行孕檢時(shí)一般由家人陪同,家人對(duì)運(yùn)動(dòng)方面的支持以及配偶的身體活動(dòng)狀況都對(duì)孕婦的運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生一定的影響,通過家庭的參與及支持能增加孕婦對(duì)孕期運(yùn)動(dòng)的參與,激發(fā)病人的運(yùn)動(dòng)動(dòng)力,增強(qiáng)自我效能感,提高運(yùn)動(dòng)的依從性,也有助于改善病人的血糖水平。

4.3 GDM病人的專科門診實(shí)踐

設(shè)立專門提供運(yùn)動(dòng)方面咨詢的門診?？谱o(hù)士,全面提供及時(shí)有效的專業(yè)指導(dǎo); 未來的社區(qū)研究將重點(diǎn)放在產(chǎn)前鍛煉專家如何在健身設(shè)施或家庭環(huán)境中參與日常產(chǎn)前鍛煉計(jì)劃上[10]。

4.4 信息技術(shù)的支持

GDM病人的運(yùn)動(dòng)管理往往存在于就診過程中,缺乏有效的監(jiān)督及評(píng)估手段使其運(yùn)動(dòng)管理不能有效實(shí)踐,而信息技術(shù)的應(yīng)運(yùn)而生及其易觸及和使用方便的性能有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)其運(yùn)動(dòng)的監(jiān)督管理及優(yōu)化,改善了居家運(yùn)動(dòng)的不足之處[37]。郭紅梅等[38]通過居家護(hù)理平臺(tái)在GDM病人中的應(yīng)用管理研究,有助于產(chǎn)婦自我行為的管理,也有助于胎兒的健康發(fā)育。在Jeanette[39]通過對(duì)GDM病人應(yīng)用智能手機(jī)應(yīng)用程序控制血糖值方面的研究也得出,信息技術(shù)對(duì)GDM病人具有潛在的支持,尤其在血糖管理方面,且增強(qiáng)其自我管理的信心,通過研究也鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員將信息技術(shù)支持應(yīng)用到與病人的聯(lián)系中。

5 小結(jié)

綜上所述,GDM病人通過運(yùn)動(dòng)能有效地改善生活質(zhì)量及生產(chǎn)結(jié)局,并對(duì)子代健康產(chǎn)生有益的影響,而病人的運(yùn)動(dòng)也是多樣的,根據(jù)不同的病人狀態(tài)對(duì)選擇適宜的運(yùn)動(dòng)也具有不同的要求。通過以上的總結(jié)發(fā)現(xiàn),注重運(yùn)動(dòng)鍛煉的安全很重要,但是也有研究表明,妊娠期的活動(dòng)狀況與GDM的發(fā)生反應(yīng)也存在一定的劑量反應(yīng)關(guān)系,只有當(dāng)活動(dòng)量處在適宜的水平,消耗達(dá)到一定的閾值才對(duì)減少妊娠期糖尿病起到更好的作用[40],因此,在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的時(shí)候不僅要注重運(yùn)動(dòng)的安全性及個(gè)人能承受的運(yùn)動(dòng)級(jí)別,也要注意運(yùn)動(dòng)要達(dá)到一定的效果才會(huì)達(dá)到降低血糖的目的[40]。對(duì)缺乏運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)場(chǎng)所以及運(yùn)動(dòng)條件的GDM病人,要認(rèn)識(shí)到做家務(wù)、步行也可以作為運(yùn)動(dòng)的一種形式,同時(shí)注重借助信息技術(shù)的支持,運(yùn)用智能手環(huán)、智能手機(jī)以及一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用的醫(yī)護(hù)云端與病人加強(qiáng)聯(lián)系,為病人居家提供信息技術(shù)的支持,增強(qiáng)病人自我管理的信心與決心。