嚴(yán)香風(fēng),曾小芬,廖金蓮,馮 燕,韋佩燕

鼻咽癌是一種常見的頭頸部惡性腫瘤,好發(fā)于我國南方及東南亞國家,以放療為主的綜合治療是其首選治療方式[1]。但是張口困難是放射治療常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率為12.0%～58.5%,嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[2]。張口困難多發(fā)生在放療結(jié)束后的3～6個(gè)月內(nèi),在治療結(jié)束后隨著時(shí)間推移2年內(nèi)逐漸加重[3]。有研究證實(shí),早期進(jìn)行張口鍛煉能夠有效預(yù)防張口困難的發(fā)生[4-6]。Chen等[7]也證實(shí),采取有針對性干預(yù)措施對降低鼻咽癌放化療病人張口困難發(fā)生率、鍛煉依從性及生活質(zhì)量具有重要意義。為進(jìn)一步探討鼻咽癌放療后張口困難的有效防治方法,本文就鼻咽癌放化療病人張口困難定義、影響因素、干預(yù)方式及鍛煉依從性展開綜述。

1 張口困難的定義和分級

張口困難是指病人在治療過程因放射線的長期積累導(dǎo)致頭頸部顳頜關(guān)節(jié)及咬肌發(fā)生退行性變和纖維化,最終出現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙[8]。根據(jù)張口受限程度可將張口困難程度分為4級[9]:Ⅰ級為張口受限,門齒距2.0～3.0 cm;Ⅱ級為進(jìn)食困難,門齒距1.1～2.0 cm;Ⅲ級為進(jìn)軟食困難,門齒距0.5～1.0 cm;Ⅳ級無法進(jìn)食,門齒距<0.5 cm。

2 張口困難的影響因素

2.1 病理因素

鼻咽癌病人放療后顳下頜關(guān)節(jié)因放射線的積累導(dǎo)致組織損傷、組織粘連和組織萎縮,使得口腔周圍肌肉組織活動(dòng)受限,導(dǎo)致張口困難的發(fā)生。

2.2 自身因素

張口鍛煉是預(yù)防張口困難最經(jīng)濟(jì)有效的方法之一。但是放化療期間毒副反應(yīng)均引起病人疲勞感、頭暈、惡心、嘔吐、咽喉疼痛、口腔黏膜炎、口腔潰瘍出血等,導(dǎo)致病人出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒,影響病人張口鍛煉遵醫(yī)行為依從性,導(dǎo)致病人張口困難及軟組織纖維化[10-12]。

3 鼻咽癌病人放療張口困難的干預(yù)研究

目前針對鼻咽癌病人放療后張口困難干預(yù)研究內(nèi)容分類較多,差異較大,主要包括張口鍛煉的內(nèi)容、時(shí)間、方式、工具、放射性口腔黏膜炎疼痛干預(yù)、心理干預(yù)、依從性干預(yù)。

3.1 張口功能鍛煉的時(shí)間

早期功能鍛煉是預(yù)防張口困難的重要措施。病人張口鍛煉應(yīng)從放療第1天起至治療結(jié)束后持續(xù)到2～3年[13]。有研究證實(shí),放療前指導(dǎo)病人進(jìn)行有效的張口功能鍛煉,可以保證病人張口幅度不受影響[14]。也有學(xué)者認(rèn)為,病人自放射治療第1天開始,指導(dǎo)病人張口功能鍛煉,每天3次或4次,每次20～30 min,直到放療結(jié)束后2～3年,能夠有效緩解病人張口困難[15]。

3.2 張口功能鍛煉方法

1)張口鍛煉:自病人第1次開始放療起,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人進(jìn)行每日張口至最大幅度,保持5 s,每日練習(xí)100～150次。2)鼓腮:囑病人口唇緊閉,兩側(cè)腮部鼓起,堅(jiān)持時(shí)間以能忍受為度。3)叩齒運(yùn)動(dòng):指導(dǎo)病人張-閉嘴巴,使上下牙齒有規(guī)律地叩擊,發(fā)出“咯咯”的響聲,保證每個(gè)咬合面充分接觸。4)按摩顳頜關(guān)節(jié)[16]:沿著順時(shí)針方向按摩,每天3次,每次5～10 min。5)彈舌:指導(dǎo)病人伸舌在口腔內(nèi)前后、左右伸展發(fā)出“嗒嗒”的響聲,每天3次,每次以不勞累為度。6)轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)[17]:指導(dǎo)病人每日進(jìn)行前、后轉(zhuǎn)動(dòng)頸部,頭部向左右側(cè)彎,旋轉(zhuǎn)、按摩等,動(dòng)作速度緩慢,幅度不宜過大,反復(fù)10次,可有效減輕頸部化。纖維化組織對神經(jīng)叢產(chǎn)生一定程度的肌肉纖維化和僵直。但是,有研究指出部分病人會出現(xiàn)神經(jīng)叢及其周圍組織的放射性纖維束縛和壓迫,導(dǎo)致口腔局部活動(dòng)時(shí)易引起牽拉性疼痛[18]。隨著放射治療量增加,出現(xiàn)放射性皮炎,放射野出現(xiàn)紅斑、瘙癢、干性皮炎、濕性皮炎,轉(zhuǎn)頸幅度過大,放射野皮膚受牽拉出現(xiàn)緊繃、疼痛,皮膚破裂,導(dǎo)致放射性皮炎加重,病人害怕疼痛,擔(dān)憂皮膚破裂,不敢按摩顳頜關(guān)節(jié),達(dá)不到預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)僵直作用,轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)幅度不到位,達(dá)不到預(yù)防頸部肌肉纖維化效果,嚴(yán)重者需要每天清洗創(chuàng)面、換藥,給病人帶來軀體、心理不適,遵醫(yī)行為差。因此,以上方法影響部分病人治療不配合,甚至不愿張口鍛煉。

3.3 張口鍛煉的使用工具及優(yōu)缺點(diǎn)

都孟雅等[19]采用頭頸部功能鍛煉加軟木塞法對鼻咽癌放療病人進(jìn)行張口鍛煉,根據(jù)病人張口幅度,把大小合適的軟木塞放到上、下門齒之間,指導(dǎo)病人咬合,每天5次,每次15 min。但是該方法缺少清潔蓋,容易出現(xiàn)殘缺,容易誘發(fā)細(xì)菌的繁殖,加重口腔黏膜炎,還會由于有異味引起病人惡心嘔吐,尤其是化療病人,容易誘發(fā)胃腸道的反應(yīng),且由于沒有刻度作為參考,在應(yīng)用中不能很好掌握訓(xùn)練目標(biāo),張口鍛煉的依從性差,不能達(dá)到張口訓(xùn)練的目的。李瑋瑋等[20]通過發(fā)明氣動(dòng)張口器應(yīng)用于鼻咽癌放射治療病人中,將牙套置于病人兩側(cè)臼齒中間進(jìn)行充氣直至病人耐受極限程度,以支撐且不斷增加門齒間距離。該方法的缺點(diǎn)在于不好把握擠壓汽球囊力度,容易引起充氣過度,壓迫口腔帶來不適。吳偉英等[21]將張口功能鍛煉器應(yīng)用于鼻咽癌放療病人,并根據(jù)病人張口困難的程度可調(diào)整鍛煉器幅度的大小,有助于實(shí)施個(gè)體化管理、有計(jì)劃的張口功能訓(xùn)練。但是缺少清潔蓋,不能保持清潔,容易加重放射性口腔黏膜炎發(fā)生率。

鑒于目前鼻咽癌病人放療后張口鍛煉器多元化,國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),為今后能給病人提高更精準(zhǔn)和有效預(yù)防張口功能鍛煉的方法,本研究將探討本人發(fā)明的國家實(shí)用新型專利[22],一種多功能開口訓(xùn)練裝置應(yīng)用于鼻咽癌放療張口困難、舌肌萎縮、吞咽功能障礙病人。該裝置優(yōu)點(diǎn):1)采用全硅膠材質(zhì),不含BPA;2)耐高溫;3)外圓錐體可以保持張口的幅度,根據(jù)病人忍受程度,可調(diào)至最大張口幅度;4)回彈裝置及刻度窗用于旋轉(zhuǎn)心管內(nèi)錐形,張口困難的病人可根據(jù)張口幅度調(diào)節(jié)大小,制訂鍛煉目標(biāo),逐漸調(diào)高幅度,分別為0.5、1.0 cm,有計(jì)劃地選擇張口鍛煉;5)內(nèi)外圓錐表面凸起顆粒:可以吸乳,預(yù)防舌肌萎縮、按摩牙齦、清潔口腔、舌苔;6)清潔消毒蓋:保持無菌可以方便攜帶,隨時(shí)隨地使用,可降低放射性口腔黏膜炎發(fā)生率。指導(dǎo)使用張口器,每天3次,每次持續(xù)20 min。責(zé)任護(hù)士通過標(biāo)準(zhǔn)直尺測量門齒間距,發(fā)放問卷調(diào)查并記錄各時(shí)段數(shù)據(jù),出院前教會病人及家屬如何正確測量門齒間距,協(xié)助病人和家屬示正確測量方法,并進(jìn)行檢查是否正確,指導(dǎo)病人按時(shí)反院復(fù)查,放療結(jié)束后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診護(hù)士測量門齒間距、發(fā)放問卷調(diào)查、評估張口困難的程度、張口功能鍛煉依從性。

4 張口困難的干預(yù)方式

4.1 心理干預(yù)

鼻咽癌放療病人隨著放療劑量遞增,頭頸部放射野局部出現(xiàn)干性皮炎、濕性皮炎反應(yīng),放射性口腔黏膜炎,化療引起惡心、嘔吐、脫發(fā)等現(xiàn)象,給病人身心帶來不適和困擾。頭頸部作為身體暴露在外最多的部位,疾病及治療不僅導(dǎo)致病人容貌改變,還會影響病人語言、進(jìn)食、表情等功能,從而加重病人身體意象失調(diào)[23]。有研究指出,鼻咽癌住院病人焦慮、抑郁情緒較明顯[24]?？赡芘c病人疾病知識儲備有限,疾病不確定感加重,加上病人對死亡恐懼感較強(qiáng),易產(chǎn)生不良情緒[25]。相關(guān)研究表明,綜合護(hù)理干預(yù)對減輕病人不良情緒、促進(jìn)身心健康方面具有重要意義[26]。

綜上所述,臨床護(hù)理人員應(yīng)做好治療前科普宣教,采用通俗易懂的語言講解疾病相關(guān)知識及副反應(yīng),鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心;加強(qiáng)與病人交流溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系,縮短醫(yī)、護(hù)、患三方距離;還可鼓勵(lì)病人家屬共同參與病人的治療過程,提高病人配合治療程度;此外,及時(shí)了解病人的負(fù)面情緒并給予針對性心理疏導(dǎo),利用同伴教育法提高病人治療信心。

4.2 健康教育

目前針對鼻咽癌病人放療后張口功能鍛煉健康教育方式主要回饋教學(xué)法干預(yù)[27]、集中宣教、電話隨訪以及網(wǎng)絡(luò)平臺宣教等。

4.2.1 回饋教學(xué)法干預(yù)

回饋教學(xué)法干預(yù),由科室成立健康宣教回饋小組,制定?？茝埧阱憻捫虄?nèi)容,每日對分管病人進(jìn)行個(gè)體講解疾病的相關(guān)知識,發(fā)放健康手冊,宣教資料,實(shí)行一對一講授張口鍛煉標(biāo)準(zhǔn)方法,并進(jìn)行動(dòng)作模擬示范,針對宣教內(nèi)容,再讓病人進(jìn)行一對一復(fù)述、演示宣教內(nèi)容,回饋?zhàn)o(hù)士再進(jìn)行全方面評價(jià)總結(jié),針對理解能力差病人,以病人能接受方法再次進(jìn)行解釋及技能示范,此方法宣教加強(qiáng)護(hù)患溝通,增進(jìn)護(hù)患之間關(guān)系,增進(jìn)感情,取得病人對護(hù)理人員的信任,每位病人更好掌握健康教育知識,出院病人需要長期練習(xí)張口鍛煉,提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量,缺少醫(yī)護(hù)人員督促,時(shí)間長也可能遺忘,遵醫(yī)行為欠佳。

4.2.2 集中宣教

集中宣教是臨床使用較多的一種宣教方式,包括有發(fā)放健康手冊,資料、多媒體教育。多媒體教育包括文本、音頻、動(dòng)畫、視頻和圖像等形式。成立病區(qū)健康教育小組,由1名工作經(jīng)驗(yàn)豐富,溝通能力較強(qiáng)的高級職稱護(hù)理人員擔(dān)任組長,每周組織病房所有病人進(jìn)行集中宣教,根據(jù)病人受教育文化程度、接受能力強(qiáng)弱,利用幻燈片,多媒體播放文本、視頻、圖片、動(dòng)畫等更生動(dòng)形象,采取反問式提問,現(xiàn)場互動(dòng),集體跟隨主持人鍛煉,現(xiàn)場指導(dǎo)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作,加深病人及家屬理解印象[28-30]。因此,多媒體集中宣教結(jié)合回授法,也能有效提高住院病人對健康宣教知識的掌握程度,提高病人張口鍛煉知識宣教覆蓋率及依從性,減少病人張口困難發(fā)生。

4.2.3 電話隨訪

電話隨訪也是目前健康宣教常用一種方式,鼻咽癌病人放療結(jié)束3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月進(jìn)行電話隨訪,建立隨訪電子檔案,指定專業(yè)人員進(jìn)行電話隨訪,每次隨訪20～30 min,隨訪并記錄病人張口鍛煉情況、評估病人張口鍛煉遵醫(yī)行為,并及時(shí)掌握病人功能鍛煉時(shí)遇到的問題[31-32]。通過電話隨訪也可讓病人更真實(shí)表達(dá)自身健康情況,對促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系、提高病人遵醫(yī)行為及減少張口困難發(fā)生具有重要意義,但是每個(gè)地方地理位置不同,網(wǎng)絡(luò)信號強(qiáng)弱差異,更換手機(jī)號等因素,部分出院病人電話隨訪缺失。

4.2.4 基于網(wǎng)絡(luò)平臺

互聯(lián)網(wǎng)具有用戶基數(shù)大、移動(dòng)便利等特點(diǎn),可在滿足人們健康需求的同時(shí)降低就醫(yī)成本、緩解醫(yī)療壓力,成本效益高,較傳統(tǒng)干預(yù)模式更具優(yōu)勢[33]。盧佳美等[34]通過網(wǎng)絡(luò)平臺健康管理對鼻咽癌出院病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù),病人放療前,責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人使用智能手機(jī)微信關(guān)注家庭延續(xù)護(hù)理公眾號,添加至微信小程序,通過互聯(lián)網(wǎng)平臺自行瀏覽張口鍛煉相關(guān)知識,包括視頻、語音、圖片、動(dòng)畫、文本等,以及在線咨詢?yōu)椴∪舜鹨山饣?該健康教育模式不限制環(huán)境、地點(diǎn)、時(shí)間局限,方便快捷,也有助于提高病人張口鍛煉依從性、減少張口困難發(fā)生的發(fā)生率具有重要意義,但是對于受教育文化程度低,年齡偏大病人無智能手機(jī),不能展開實(shí)施。

5 小結(jié)與展望

綜上所述,鑒于目前鼻咽癌病人放療后張口鍛煉干預(yù)措施多元化,目前國內(nèi)外沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),國內(nèi)仍處于探索階段。預(yù)防鼻咽癌病人放療張口受限可提高病人生活質(zhì)量,是臨床護(hù)理人員研究重點(diǎn)。目前只可預(yù)防,不可治愈,且尚未具備使病人能更精準(zhǔn)和有效預(yù)防張口功能鍛煉的方法。因此,臨床護(hù)理人員應(yīng)積極探索研究張口鍛煉干預(yù)措施,為病人提供更精準(zhǔn)和有效的預(yù)防張口困難的方法。